微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛200例臨床分析

劉國(guó)炳，歐陽(yáng)齊，馬英豪，段尚春，張華香

盤(pán)源性腰痛是指因椎間盤(pán)的損傷、破裂、突出或退行性變，導(dǎo)致腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)及周?chē)Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列病理變化，髓核及炎性組織刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)腰骶部疼痛的一組臨床癥候群[1、2]。臨床表現(xiàn)可有棘突及棘突旁壓痛﹑叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰椎CT平掃可見(jiàn)椎間盤(pán)膨出或輕度突出，腰椎MRI平掃除顯示椎間盤(pán)突出或膨出外，還可見(jiàn)椎間盤(pán)變性或T2W1相上椎間盤(pán)纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)(HIZ)。微創(chuàng)多靶點(diǎn)疊加技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外椎間盤(pán)突出新興的治療方法，該方法使用國(guó)際最先進(jìn)的激光靶點(diǎn)減壓、射頻靶點(diǎn)熱凝、臭氧靶點(diǎn)消融等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療。本文選取經(jīng)保守治療無(wú)效且無(wú)神經(jīng)根性癥狀的盤(pán)源性腰痛患者為研究對(duì)象，觀察微創(chuàng)疊加技術(shù)優(yōu)選聯(lián)合治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2015年3月在我院實(shí)施了微創(chuàng)疊加技術(shù)治療的盤(pán)源性腰痛患者200例為研究對(duì)象。200例患者中，男122例，女78例；年齡20～62歲；單節(jié)段治療84例，其中腰5/骶1單節(jié)段治療28例，腰4/5單節(jié)段34例，腰3/4單節(jié)段16例，腰2/3單節(jié)段6例；雙節(jié)段治療116例(腰椎MRI檢查顯示有三節(jié)段以上的病變椎間盤(pán)，只選取二節(jié)較重的椎間盤(pán)治療)，其中腰5/骶1、腰4/5雙節(jié)段治療51例，腰4/5、腰3/4雙節(jié)段治療48例，腰3/4、腰2/3雙節(jié)段17例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：為同時(shí)具備以下3個(gè)條件者。①單純性腰痛，或腰臀部痛，或腰骶部痛，病程3個(gè)月以上，經(jīng)口服藥物、按摩、針灸、理療等保守治療最少1個(gè)療程(15 d)無(wú)效或暫時(shí)緩解又反復(fù)發(fā)作者；②腰骶部或腰臀部有壓痛，腰椎棘突及棘突旁有壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性；③腰椎正側(cè)位X片檢查未見(jiàn)腰椎骨折征象及腰椎退行性變，腰椎CT平掃提示椎間盤(pán)膨出或輕度突出，或腰椎MRI檢查提示椎間盤(pán)變性，或膨出，或輕度突出，或T2W1相上椎間盤(pán)纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)(HIZ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：為具備以下3個(gè)條件之一者。①腰痛或腰臀部痛或腰骶部痛伴有下肢麻木或下肢疼痛者；②直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；③常規(guī)腰椎正側(cè)位X片檢查提示腰椎椎弓根骨折，或峽部裂，或腰椎椎體滑脫者；腰椎椎間盤(pán)CT平掃正常，或腰椎間盤(pán)突出較大或伴鈣化、腰椎椎管狹窄、黃韌帶鈣化；腰椎MRI平掃正常，或腰椎間盤(pán)突出、脫出、椎管狹窄、椎間盤(pán)感染、椎體腫瘤。

1.3治療方法 所有患者均采用微創(chuàng)疊加技術(shù)治療，住院3～5 d。入院第1天行血液生化、心電圖、腰椎正側(cè)位X片、腰椎間盤(pán)CT平掃及腰椎MRI等檢查；第2天簽署患者及家屬知情同意書(shū)，完成術(shù)前準(zhǔn)備，并在局麻下行責(zé)任腰椎間盤(pán)微創(chuàng)疊加技術(shù)治療；術(shù)后平臥休息2～6 h可下床活動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌康復(fù)訓(xùn)練。如若為腰5/骶1后正中入路者則術(shù)后需平臥休息48～72 h。出院后加強(qiáng)腰背肌鍛煉至少6個(gè)月，每次鍛煉至少3～5 min，每日鍛煉4次，盡量避免彎腰搬重物，禁久坐不動(dòng)。

以腰4/5椎間盤(pán)右側(cè)突出為例，具體操作如下：①定位與監(jiān)護(hù)：患者取俯臥位，依據(jù)術(shù)前腰椎CT或MRI片顯示的責(zé)任椎間盤(pán)，在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下用定位柵定準(zhǔn)責(zé)任椎間盤(pán)間隙并劃線(xiàn)標(biāo)記；依據(jù)突出點(diǎn)位置及患者胖瘦程度，確定穿刺點(diǎn)角度及離脊柱中線(xiàn)距離；常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點(diǎn)行局部麻醉。②纖維環(huán)側(cè)方竇椎神經(jīng)射頻毀損術(shù)：采用型號(hào)為22G 10.05 mm或20G 15.05 mm的穿刺針于腰4/5右后外安全三角入路穿刺達(dá)椎間盤(pán)突出點(diǎn)臨近的纖維環(huán)受損處，穿刺角度必須根據(jù)患者體型及椎間盤(pán)突出點(diǎn)來(lái)選擇。在C形臂正側(cè)位X線(xiàn)機(jī)透視下證實(shí)穿刺針在腰4/5椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)鄰近的纖維環(huán)上(椎間盤(pán)突出部位常在纖維環(huán)破裂處，也是竇椎神經(jīng)受損或受炎癥刺激的部位)。接射頻電極，測(cè)得該位置阻抗，一般為200 Ω左右，分別用2 Hz低頻和50 Hz高頻電流刺激檢測(cè)，確保穿刺針在離神經(jīng)根5 mm左右的安全位置，依次給予竇椎神經(jīng)施加毀損溫度50℃、60℃、70℃，持續(xù)時(shí)間均為60 s，以達(dá)到毀損竇椎神經(jīng)的目的，此過(guò)程患者常有明顯腰痛感覺(jué)。③纖維環(huán)形成術(shù)：繼續(xù)升溫，如果患者不能耐受，調(diào)整穿刺針，稍進(jìn)針1～2 mm，分別用80℃、90℃、95℃，持續(xù)時(shí)間均為60 s，通過(guò)射頻熱凝使纖維環(huán)裂縫處形成疤痕粘連，從而封閉修復(fù)破損的纖維環(huán)。④椎間盤(pán)突出物靶點(diǎn)射頻消融術(shù)：再進(jìn)針2 mm左右，使穿刺針達(dá)到椎間盤(pán)突出點(diǎn)，用95℃治療180 s，通過(guò)熱凝使突出的椎間盤(pán)凝固、萎縮，以減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫(若是椎間盤(pán)變性或膨出患者，省略第③、④步驟)。⑤盤(pán)中央射頻輕度減壓術(shù)：繼續(xù)進(jìn)針，每進(jìn)針0.5 mm就用95℃溫度治療60～120 s，直至達(dá)盤(pán)中央，使盤(pán)中央髓核凝固縮小。⑥化學(xué)融盤(pán)術(shù)及臭氧消炎鎮(zhèn)痛治療[3]：于盤(pán)中央注入45 mg/L臭氧20 ml，臭氧在盤(pán)內(nèi)氧化髓核蛋白多糖，使髓核細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)破壞，椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低。在盤(pán)內(nèi)注射時(shí)，椎間盤(pán)突出患者纖維環(huán)一般都已破裂，相當(dāng)一部分臭氧會(huì)通過(guò)纖維環(huán)破裂口進(jìn)到硬膜外，可消除硬膜外組織因椎間盤(pán)膨出而引起的炎癥反應(yīng)。注射壓力不宜過(guò)大，防止受損的纖維環(huán)因壓力過(guò)大而破裂，宜邊注入邊退針，直至退到椎間孔處，將余下的臭氧注射完，使臭氧彌散到椎間孔及硬膜外，發(fā)揮其強(qiáng)氧化及消炎鎮(zhèn)痛作用，以消除神經(jīng)根及周?chē)M織炎癥，臭氧能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收。注射臭氧后，腰部出現(xiàn)明顯酸脹痛，一般持續(xù)5～10 min。治療完畢，即可拔出穿刺針。

1.4觀察指標(biāo) 患者于治療前、出院當(dāng)天及出院6個(gè)月后，分別進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)，標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，評(píng)分為0～10分，如無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～7分，重度疼痛為7分以上。治愈為患者無(wú)疼痛，VAS評(píng)分為0分；好轉(zhuǎn)為疼痛減輕，VAS評(píng)分降低3分以上；無(wú)效為疼痛程度無(wú)明顯變化，VAS評(píng)分降低3分以下。

2 結(jié) 果

2.1微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的臨床效果 見(jiàn)表1。從患者VAS評(píng)分結(jié)果可以看出，出院當(dāng)天微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的總有效率(治愈及好轉(zhuǎn)者為有效)為100.0%；術(shù)后隨訪6個(gè)月的結(jié)果，總有效率為98.0%。出院6個(gè)月和出院時(shí)總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.27，P>0.05)。說(shuō)明治療效果比較穩(wěn)定。

表1 微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的臨床效果 [例(%)]

2.2治療前后患者VAS評(píng)分比較 術(shù)前患者VAS評(píng)分為(6.195±1.176)分，出院當(dāng)天患者VAS評(píng)分為(0.055±0.269)分，術(shù)后6個(gè)月患者VAS評(píng)分為(0.245±1.039)分。出院當(dāng)天患者VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(t=71.96，P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月患者VAS評(píng)分亦明顯低于術(shù)前(t=53.60，P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月患者VAS評(píng)分略高于出院當(dāng)天(t=2.50，P<0.05)。

3 討 論

盤(pán)源性腰痛的主要原因有椎間盤(pán)纖維環(huán)松弛或斷裂，髓核水分和蛋白多糖的減少，髓核及炎性介質(zhì)滲出到硬膜外腔，刺激硬膜囊及鄰近神經(jīng)根；肉芽組織沿破裂纖維環(huán)裂隙長(zhǎng)入椎間盤(pán)[4]，椎間盤(pán)纖維成分增加和彈性減少，盤(pán)內(nèi)壓力增大，最終導(dǎo)致腰痛。常常與久坐及彎腰干重體力勞動(dòng)有關(guān)，但要與腰椎不穩(wěn)、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等引起的腰痛相鑒別。盤(pán)源性腰痛的治療方法很多，主要有保守治療、開(kāi)放手術(shù)治療和微創(chuàng)治療三種[5-7]。①保守治療主要有藥物治療、艾灸、針刀、火療、蠟療、蜂療、理療、按摩及腰背肌功能鍛煉等傳統(tǒng)療法，其優(yōu)點(diǎn)是安全、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低、易實(shí)施，但其不足是起效慢、易復(fù)發(fā)、治療周期較長(zhǎng)等。②開(kāi)放手術(shù)治療主要有開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、人工髓核置換術(shù)、人工全椎間盤(pán)置換術(shù)、髓核摘除加Cege椎體融合加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等，其優(yōu)點(diǎn)是療效確切，減壓徹底，重癥患者也能得到很好的解決。但缺點(diǎn)是費(fèi)用高，出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，仍有復(fù)發(fā)、加重、斷釘、斷棒可能，有些即使盤(pán)內(nèi)減了，術(shù)后盤(pán)外疤痕卡壓神經(jīng)，致腰部疼痛。③微創(chuàng)治療主要方法有椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)、椎間盤(pán)減壓術(shù)、椎間盤(pán)內(nèi)臭氧髓核消融、膠原酶髓核化學(xué)消融及鎮(zhèn)痛治療等方法。

本研究采用微創(chuàng)射頻疊加臭氧治療盤(pán)源性腰痛，可有效解除神經(jīng)根刺激性疼痛，防止病情發(fā)展加重，降低開(kāi)放性手術(shù)的幾率，提高患者生活質(zhì)量，是一種介于保守與開(kāi)放手術(shù)之間的治療手段。其優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，只需一根射頻套管穿刺針、一個(gè)直徑為0.71 mm或0.51 mm的穿刺通道。②安全性高，術(shù)中采用C形臂X線(xiàn)機(jī)準(zhǔn)確定位；射頻電極檢測(cè)可實(shí)時(shí)數(shù)字顯示阻抗變化，通過(guò)阻抗變化可準(zhǔn)確分辨髓核、纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)、體液及神經(jīng)組織；利用設(shè)定射頻神經(jīng)電生理刺激參數(shù)能夠分辨運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)；治療區(qū)不麻醉，射頻治療溫度設(shè)置由低到高，術(shù)中隨時(shí)觀察患者對(duì)疼痛的耐受程度，防止神經(jīng)燒傷；術(shù)中操作謹(jǐn)慎輕柔，密切關(guān)注患者反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整穿刺針位置，注意避免傷及與神經(jīng)根伴隨的動(dòng)脈，本組患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。③組織破壞少，不影響脊柱的整體穩(wěn)定性；射頻熱凝是治療腰椎間盤(pán)突出的有效技術(shù)，不破壞中央髓核[8]；針對(duì)竇椎神經(jīng)鎮(zhèn)痛和(或)椎間盤(pán)突出物的精準(zhǔn)射頻消融，僅對(duì)椎間盤(pán)盤(pán)中央進(jìn)行輕微減壓，能最大限度保留椎間盤(pán)的功能，從而減輕對(duì)纖維環(huán)和后縱韌帶的損傷。④療效可靠，特別適合于早中期患者，費(fèi)用低廉，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，多無(wú)需特殊用藥，必要時(shí)可口服或輸注活血化淤藥。研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天和術(shù)后6個(gè)月患者VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且出院當(dāng)日及術(shù)后6個(gè)月的有效率均大于98.0%，提示微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的近、遠(yuǎn)期臨床效果較好。但目前微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛尚存在技術(shù)條件要求高，特別是對(duì)某些病情復(fù)雜的患者，因責(zé)任病灶點(diǎn)多，其療效有很多不確定因素，也尚存有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，有14例患者仍有輕度癥狀，有4例患者癥狀明顯加重(2例再次行微創(chuàng)疊加技術(shù)治療，另2例行椎間盤(pán)鏡治療)。其復(fù)發(fā)原因與康復(fù)訓(xùn)練隨意而不規(guī)范，久坐或是彎腰搬重物有關(guān)。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的措施主要是加強(qiáng)脊柱拉伸和腰背肌肉康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，多臥少坐，盡量避免彎腰搬挪重物。

綜上所述，微創(chuàng)疊加技術(shù)治療盤(pán)源性腰痛具有創(chuàng)傷小、安全性高、組織破壞少、療效可靠的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。