肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年食管癌患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響

岳娟娟

食管癌屬于消化道惡性腫瘤之一，在老年人中較為常見(jiàn)，典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)攝入障礙的發(fā)生。手術(shù)是臨床治療食管癌的常用手段，但術(shù)后易出現(xiàn)的強(qiáng)烈疼痛感，會(huì)影響患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等，誘發(fā)排痰困難、呼吸變淺、肺不張、肺炎、認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)，降低患者生活質(zhì)量[1，2]。選用良好的鎮(zhèn)痛方式能有效減輕患者術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛雖能緩解患者的疼痛程度，但過(guò)高濃度的阿片類藥物所造成的不良反應(yīng)會(huì)引起患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。與其他鎮(zhèn)痛方式相比，肋間神經(jīng)阻滯具有失敗率低、危險(xiǎn)性小、患者的不舒適感輕等優(yōu)點(diǎn)，能使胸腔引流管及切口對(duì)患者造成的疼痛感有效減輕[4]。本研究選擇在我院擇期行開(kāi)胸手術(shù)治療的部分患者為研究對(duì)象，分析肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年食管癌患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月～2017年12月在我院擇期行開(kāi)胸手術(shù)治療的88例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查并臨床表現(xiàn)與病史確診為食管鱗癌；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③均簽署知情同意書(shū)；④無(wú)心腦肺重要臟器疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎菽挲g≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有高血壓、糖尿病等疾病；②合并腦血管病、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者；③認(rèn)知功能障礙；④合并心梗、感染等其他急性并發(fā)疾病者；⑤過(guò)敏體質(zhì)及存在手術(shù)禁忌證者。將88例患者隨機(jī)分為兩組，各44例。觀察組中，男24例，女20例；年齡61～82(72.16±4.96)歲；病程1～12(6.48±0.96)個(gè)月。對(duì)照組中，男26例，女18例；年齡62～80(72.10±4.93)歲；病程1～12(6.52±0.93)個(gè)月。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組僅予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，氣管導(dǎo)管在術(shù)畢拔出后，連接前臂靜脈通路與鎮(zhèn)痛泵，用藥如下：舒芬太尼2 μg/ml、格拉瓊斯6 mg，加入150 ml氯化鈉注射液中稀釋，以2 ml/h的泵速泵入藥物，鎖定15 min。

觀察組麻醉實(shí)施方式：麻醉誘導(dǎo)前予以5 min左右的面罩吸氧，隨后注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。為患者提供呼吸機(jī)控制呼吸，維持10 ml/kg左右的潮氣量、約7 ml/kg的單肺通氣量、10～12次/min呼吸頻率。術(shù)中以丙泊酚7～8 mg/(kg·min)、舒芬太尼9～14 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨1.5 μg/(kg·min)維持，術(shù)前約0.5 h，予以舒芬太尼10 μg。在關(guān)胸前選擇胸腔引流管與手術(shù)切口所在肋間及上下肋間實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯，用藥為亞甲藍(lán)(1%)與羅哌卡因(1%)1～5 ml混合液，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)與靜息時(shí)疼痛程度，以視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，≥7分表示疼痛劇烈難忍，4～6分表示疼痛影響睡眠，1～3分表示輕微疼痛，0分表示無(wú)痛。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知功能，以簡(jiǎn)易智力狀況檢查(MMAE)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分值<27分表示存在認(rèn)知功能障礙，分值為27～30分表示認(rèn)知功能正常。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)與運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度比較，見(jiàn)表1、2。觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)與運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度均低于對(duì)照組。

表1 兩組患者靜息時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較分)

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知程度比較 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知程度MMAE評(píng)分比較，見(jiàn)表3。兩組術(shù)前1 d患者M(jìn)MAE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后3 d和5 d認(rèn)知程度MMAE評(píng)分均高于對(duì)照組。

表3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知程度MMAE評(píng)分比較分)

3 討 論

開(kāi)胸手術(shù)是治療老年食管癌的首選方式，但因老年患者身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，常合并凝血功能障礙等，術(shù)后傷口愈合速度較慢[5]。有研究表明，老年食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙與疼痛等并發(fā)癥及神經(jīng)元胞體功能如多巴胺、乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素等紊亂有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)改變腦部神經(jīng)生物學(xué)，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，影響腦功能的調(diào)節(jié)而引起記憶力障礙、認(rèn)知異常等[6]。對(duì)術(shù)后疼痛的正確有效處理對(duì)患者的神經(jīng)與生理功能的恢復(fù)起到重要的作用。常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛會(huì)受到多方面因素的影響，如藥效吸收力會(huì)因老年患者機(jī)體功能減退的影響而減弱等，難以掌握最佳的鎮(zhèn)痛血藥濃度，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛欠佳的現(xiàn)象，而鎮(zhèn)痛藥物的追加則可能會(huì)對(duì)呼吸功能造成影響。因此，術(shù)后單一靜脈鎮(zhèn)痛效果常不夠理想，且不會(huì)明顯改善術(shù)后患者的認(rèn)知功能[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、5 d認(rèn)知程度MMAE評(píng)分均高于對(duì)照組，提示肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛可有效緩解行開(kāi)胸手術(shù)治療的老年食管癌患者術(shù)后疼痛程度，患者機(jī)體生理功能受肋間神經(jīng)阻滯的干擾較小，各項(xiàng)生命指標(biāo)在手術(shù)過(guò)程中相對(duì)穩(wěn)定，并發(fā)癥較輕。因肋間神經(jīng)臨近血管，需選用副作用較小、低濃度、對(duì)機(jī)體毒性小的局麻藥物為宜，0.375%羅哌卡因具有擴(kuò)散效果好、組織穿透能力強(qiáng)、濃度低等特點(diǎn)，可使神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)揮效果更佳；在關(guān)胸前使用，可促進(jìn)術(shù)后麻醉藥效起到協(xié)同作用，延長(zhǎng)麻醉藥效，利于緩解疼痛[8，9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)與運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯可有效減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。0.375%羅哌卡因能使手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)生物學(xué)改變減輕，減少發(fā)生炎癥反應(yīng)，并能明顯提高患者的持續(xù)操作、詞匯記憶、語(yǔ)言表達(dá)等能力，加強(qiáng)注意力，檢測(cè)水平與智力水平均有所提高，從而減輕對(duì)認(rèn)知功能的損害[10]。

綜上所述，對(duì)行開(kāi)胸手術(shù)治療的老年食管癌患者實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛，可有效緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生幾率。