尿激酶聯(lián)合微創(chuàng)穿刺外引流治療慢性硬膜下血腫的臨床效果

董虹廷，于 東，王華民，齊平建

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病之一，自從Virchow于1857年詳細(xì)描述該病之后，其病理機(jī)制、診斷和治療方法一直為人們所關(guān)注。CSDH的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。由于自然吸收的CSDH極為少見，手術(shù)治療成為多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的最為有效的治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因其相對安全、創(chuàng)傷小、有效等優(yōu)點(diǎn)被多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所推薦[1]。但其復(fù)發(fā)率、術(shù)后治愈率與傳統(tǒng)手術(shù)比較，并無改善。有研究認(rèn)為，CSDH的復(fù)發(fā)與血腫大小密切相關(guān)[2]。尿激酶是可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的酶蛋白，已廣泛應(yīng)用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。本研究旨在探究尿激酶聯(lián)合微創(chuàng)穿刺外引流治療CSDH與單純行微創(chuàng)穿刺外引流治療CSDH的優(yōu)劣差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月～2018年10月我院收治的CSDH患者62例，隨機(jī)分為對照組(30例)和觀察組(32例)。對照組中，男16例，女14例，年齡(57.32±10.61)歲，血腫量(60.48±11.33)ml。觀察組中，男15例，女17例，年齡(58.21±10.02)歲，血腫量(60.33±11.21)ml。兩組患者一般資料具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSDH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且經(jīng)磁共振成像(MRI)或計算機(jī)斷層掃描(CT)確診；②患者意識清晰，能配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差患者；②對本研究所用藥物過敏患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全、肺功能不全、惡性腫瘤等患者。

1.3治療方法 兩組患者均采用微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)治療，根據(jù)頭顱MRI或CT檢查結(jié)果選擇血腫寬度最大處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)局部麻醉后，電鉆上連接YL-1穿刺針，并墊1～2個墊片(根據(jù)頭顱厚度)，迅速穿刺至硬膜下血腫腔后更換為噴灑狀針芯，接2根引流管，37℃、0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫腔直至液體變淡，拔出針芯，更換為塑料鎖帽，引流袋接側(cè)方引流管。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者手術(shù)結(jié)束后立即予以尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H 44020646，規(guī)格：10 000 U/瓶)30 000 U注入血腫腔，夾管1.5 h，術(shù)后第1天、第2天相同劑量尿激酶注入，夾管1.5 h后開放引流管；對照組引流管放置3～5 d后，引流液變成清亮或淡紅色后拔出引流管。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后1個月日常生活能力量表(ADL)評分、神經(jīng)功能缺損(CSS)評分、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。①相關(guān)手術(shù)指標(biāo)包括住院時間、拔管時間及術(shù)后引流量。②ADL評分評價患者生活自理能力，分值越高，自理能力越強(qiáng)；CSS評分評價患者神經(jīng)功能缺損情況，分值越高，缺損情況越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥包括再次手術(shù)、再出血、氣顱、感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 見表1。觀察組住院時間及拔管時間均短于對照組，微創(chuàng)穿刺外引流量大于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.01)。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者ADL及CSS評分比較 見表2。兩組術(shù)前ADL及CSS評分比較，均無顯著差異(P>0.05)，兩組術(shù)后ADL評分均較治療前升高，CSS評分均較治療前降低，且觀察組升高及降低幅度均大于對照組，均有顯著差異(P<0.01)。

表2 兩組患者ADL及CSS評分比較分)

注：與本組手術(shù)前比較，*P<0.01

2.3兩組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況比較 觀察組患者中2例(6.25%)復(fù)發(fā)，對照組患者中8例(26.67%)復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，低于對照組的43.33%，有顯著差異(χ2=4.40，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

隨著社會老齡化的日益加劇，CSDH的發(fā)病率逐年上升。多年來，經(jīng)過臨床學(xué)者對該病發(fā)病機(jī)制、診斷、治療的不斷探索和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)由于其手術(shù)效果好、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢成為CSDH手術(shù)治療的首選方式。但也有研究指出，部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不甚理想[4]。因此，進(jìn)一步探索可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后的治療方式，成為神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。CSDH患者術(shù)后的血腫量是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，尿激酶由于良好的溶栓效果而廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中，觀察組住院時間、拔管時間均明顯短于對照組，微創(chuàng)穿刺外引流量明顯大于對照組?？赡茉?yàn)槟蚣っ缚扇芙釩SDH血腫腔中局部血凝塊，纖維蛋白溶解導(dǎo)致凝塊進(jìn)一步液化，使引流通暢；其次尿激酶本質(zhì)為酶蛋白，注入血腫腔后可增加血腫腔內(nèi)膠體滲透壓，使血腫引流量進(jìn)一步升高；同時隨著引流量的增多，血腫腔內(nèi)炎性介質(zhì)及血管內(nèi)細(xì)胞生長因子(VEGF)迅速減少甚至消失，抑制VEGF誘導(dǎo)的血管形成和由炎性介質(zhì)引起的毛細(xì)血管滲血，使拔管時間和住院時間進(jìn)一步縮短。景慎東等[5]在探討尿激酶用于微創(chuàng)手術(shù)治療CSDH時發(fā)現(xiàn)，尿激酶組拔管時間和住院時間明顯短于對照組，與本研究結(jié)果一致。

另有研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有CSDH患者術(shù)后影像學(xué)檢查都存在術(shù)后血腫殘腔，殘腔中可能過多存留促纖維激活物是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一[6]。多數(shù)CSDH患者年齡偏大，組織彈性差，大腦實(shí)質(zhì)復(fù)位困難，腦部神經(jīng)功能易受損。本研究中，觀察組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，同時觀察組ADL評分明顯高于對照組、CSS評分明顯低于對照組，表明尿激酶聯(lián)合微創(chuàng)穿刺外引流治療CSDH能更有效地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。尿激酶為高效血栓溶解劑，可通過激活內(nèi)源性纖維蛋白溶酶原迅速溶解血栓的纖維蛋白，有效清除血腫腔內(nèi)纖維蛋白，消除復(fù)發(fā)因素，有利于腦復(fù)位，改善患者的神經(jīng)功能；同時通過微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)將血腫液引流至體外，可有效緩解血腫液的高纖溶狀態(tài)，避免因纖溶亢進(jìn)和引流不暢而引起術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，并阻斷因纖溶亢進(jìn)引起的再出血，降低因血腫增大而再次手術(shù)率[6]。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合微創(chuàng)穿刺外引流治療CSDH，可明顯減少患者術(shù)后血腫量，縮短住院時間，提高患者日常生活能力，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率。