• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    CVC置管患者CRBSI細(xì)菌生物學(xué)特性研究

    2019-10-30 00:25豆欣蔓馬佩芬南銳伶周琳琳張亞斌李玉民
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年22期
    關(guān)鍵詞:中心靜脈導(dǎo)管影響因素

    豆欣蔓 馬佩芬 南銳伶 周琳琳 張亞斌 李玉民

    [摘要] 目的 探討中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的細(xì)菌生物學(xué)特性。 方法 對蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2012年1月~2015年12月總計(jì)16 841例CVC置管患者CRBSI的細(xì)菌生物學(xué)特性進(jìn)行回顧性分析,采用醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)與SPSS軟件,分析CRBSI的病原微生物。 結(jié)果 16 507例為單一病原菌感染,331例為雙重感染,3例為三重感染;總計(jì)分離出病原菌16 905株,革蘭陽性菌8709株(51.4%),革蘭陰性菌7875株(46.7%),真菌321株(1.9%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、苯唑西林均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物有很高的耐藥性,肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率最高(82.8%)。銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥率均>50%。大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥性較高(>70%)。結(jié)論 CVC置管患者由于病原菌感染或自身合并多種并發(fā)癥等因素,易并發(fā)CRBSI,可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥或膿毒性休克。導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的病原菌主要為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌。

    [關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;細(xì)菌生物學(xué);影響因素

    [中圖分類號] R378? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210(2019)08(a)-0178-07

    1.Department of Nursing, the Second Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou? ?730000, China; 2.Wards Three of Emergency and Critical Care, the Second Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou? 730000, China; 3.College of Nursing, Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou? 730000, China; 4.Key Laboratory of Digestive System Tumors of Gansu Province, the Second Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou? 730000, China

    [Abstract] Objective To investigate the bacterial biological characteristics of catheter-related bloodstream infection (CRBSI) in patients with central venous catheter (CVC) catheterization. Methods The bacterial biological characteristics of CRBSI in 16 841 patients with CVC catheterization in the Second Hospital of Lanzhou University from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. Hospital information system, laboratory information system and SPSS software were used to analyze the pathogenic microorganisms of CRBSI. Results There were 16 507 cases of single pathogen infection, 331 cases of double infection and 3 cases of triple infection. In total, 16 905 strains of pathogenic bacteria, 8709 strains of Gram-positive bacteria (51.4%), 7875 strains of Gram-negative bacteria (46.7%) and 321 strains of fungi (1.9%) were isolated. MRSA and CNS both showed strong resistance to Penicillin and Oxazacillin. Acinetobacter baumannii had a high resistance to antibiotics, Klebsiella pneumoniae had the highest resistance rate to Cefazolin (82.8%). The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to antibiotics was > 50%. Escherichia coli was highly resistant to Ampicillin and Cefazolin (> 70%). Conclusion Patients with CVC catheterization are prone to complicated CRBSI due to pathogenic bacteria infection or multiple complications, and may further develop sepsis or septic shock. The pathogens causing CRBSI are mainly Gram-positive bacteria, Gram-negative bacteria and fungi.

    [Key words] Central venous catheter; CRBSI; Bacterial biology; Influence factors

    中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是將導(dǎo)管直接通過皮膚穿刺進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈,并將導(dǎo)管沿著穿刺點(diǎn)方向順著血管走向直接插至腔靜脈[1],屬于微創(chuàng)性操作,由以上原因而產(chǎn)生的感染,稱之導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人是一個有機(jī)的整體,發(fā)生感染往往是多因素綜合作用的結(jié)果,需要研究者從整體的角度出發(fā),防患于未然尤為重要[3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者醫(yī)院獲得性感染約20%為血流感染,其中近87%與CVC有關(guān),且ICU的CRBSI的病死率為20%~60%[5]。為了進(jìn)一步了解CRBSI的臨床分布特征及耐藥性,指導(dǎo)CRBSI的預(yù)防和治療,本研究分析了CVC患者CRBSI發(fā)生的細(xì)菌生物學(xué)特性及相關(guān)影響因素。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    CVC置管患者CRBSI細(xì)菌生物學(xué)特性菌株來源為蘭州大學(xué)第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2012年1月~2015年12月CVC置管患者送檢的外周靜脈血或?qū)Ч芗舛耍?6 841例,同時送檢血培養(yǎng)分離菌。其中男8856例,女7985例;年齡35~75歲,平均(55.4±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡35~75歲;CVC留置時間>48 h;CVC留置期間由醫(yī)護(hù)人員維護(hù)并拔除;多次重復(fù)入院的患者,只收集首次入院的CVC置管情況。排除標(biāo)準(zhǔn):外院置管轉(zhuǎn)入我院者;伴有嚴(yán)重免疫或感染性疾病;留置導(dǎo)管期間非CVC導(dǎo)管感染死亡者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,入組患者或家屬知情同意。

    1.2 試劑和儀器

    1.2.1 試劑? 血培養(yǎng)瓶為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)(Bact/Alert3D120)。分離菌落,采用法國生物梅里埃公司的VITEK2 Compact微生物鑒定系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)所用試劑采用配套法國生物梅里埃公司生產(chǎn)E-Test藥敏試條,具體型號見表1。

    1.2.2 實(shí)驗(yàn)儀器? 法國生物梅里埃公司Bact/Alert3D12全自動血培養(yǎng)儀;安徽恒星H X-21半自動細(xì)菌鑒定儀;英國OXOID公司干粉自制真菌顯色平板。美國Becton Dickinson公司Bactec 9120血培養(yǎng)儀;德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway 96SI全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)。

    1.3 實(shí)驗(yàn)方法

    1.3.1 CRBSI細(xì)菌的培養(yǎng)及鑒定? ①根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的麥?zhǔn)细牧挤╗6]進(jìn)行CVC導(dǎo)管微生物進(jìn)行半定量培養(yǎng),培養(yǎng)完成后瓊脂平板上細(xì)菌生長≥15細(xì)菌菌落數(shù)(CFU)則認(rèn)為有生物學(xué)意義。培養(yǎng)儀器及鑒定儀器分別來自美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的Bactec 9120血培養(yǎng)儀和德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway 96SI全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)。根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)規(guī)定,對分離的菌株采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法測定臨床上常用抗菌藥物的耐藥性;用大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)進(jìn)行藥敏質(zhì)控;結(jié)果判定采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會2008年版指南標(biāo)準(zhǔn)。②將血培養(yǎng)放于全自動血培養(yǎng)儀,陽性結(jié)果出現(xiàn)后轉(zhuǎn)血平板和巧克力平板。③將培養(yǎng)出的病原微生物進(jìn)一步鑒別細(xì)菌類型。④藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法,藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)判斷標(biāo)準(zhǔn)。以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報(bào)告結(jié)果。細(xì)菌耐藥率的計(jì)算:耐藥率=組內(nèi)耐藥菌株數(shù)/組內(nèi)檢測總株數(shù)×100%。對耐甲氧西林(MRCNS)株的監(jiān)測根據(jù)NCCLS的規(guī)定,采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法檢測,按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第3版進(jìn)行操作判讀。

    1.3.2 CRBSI感染診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①如果對血培養(yǎng)進(jìn)行定量分析,需要將CVC導(dǎo)管接口部位留取的檢測對象的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),菌落數(shù)達(dá)到外周靜脈血培養(yǎng)的3倍以上。②至少一次導(dǎo)管培養(yǎng)半定量或?qū)Ч荜栃远?,分別每導(dǎo)管≥15 CFU和≥1000 CFU,另外將外周靜脈血和導(dǎo)管節(jié)段微生物也培養(yǎng)至陽性。③在48 h內(nèi),將帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或取出血管內(nèi)導(dǎo)管后沒有明顯的血源性感染癥狀和明顯的感染源。

    1.3.3 數(shù)據(jù)信息的提取? 數(shù)據(jù)信息從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)中提取,由我院信息中心網(wǎng)絡(luò)工程師,依據(jù)本研究的具體要求,以“中心靜脈置管”“中心靜脈導(dǎo)管”“CVC”“導(dǎo)管置入”“導(dǎo)管放入”“導(dǎo)管放置”“導(dǎo)管留置”“留置導(dǎo)管”“血管導(dǎo)管”等為關(guān)鍵詞從HIS及LIS系統(tǒng)中完成數(shù)據(jù)的查詢及調(diào)取。

    1.3.4 數(shù)據(jù)的處理? 將CVC導(dǎo)管細(xì)菌鑒定所得的研究數(shù)據(jù)和從HIS和LIS系統(tǒng)提取所得到的信息數(shù)據(jù)建立SPSS 19.0數(shù)據(jù)庫;將CRBSI研究中所得到的數(shù)據(jù)建立SPSS 22.0數(shù)據(jù)庫,按要求進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理及結(jié)果分析。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示。

    2 結(jié)果

    2.1 CVC置管患者CRBSI病原菌特點(diǎn)分析

    納入研究的16 841例患者中,16 507例為單一病原菌感染,331例為雙重感染,3例為三重感染??傆?jì)分離病原菌16 905株,檢出時間為2~60 d,平均15 d。病原菌中革蘭陽性菌者8709株(51.4%),革蘭陰性菌者7875株(46.7%),真菌321株(1.9%)。見圖1、表2。

    2.2 CVC置管患者CRBSI病原菌分型及耐藥性鑒定

    2.2.1 CVC置管患者CRBSI相關(guān)革蘭陽性球菌分型及耐藥性鑒定? MRSA共包含13個基因型,以t311為主,占45.8%。其他型分別為t6418(14.6%)、t002(9.3%)、t030(8.1%)、t037(5.8%)、t2592(4.7%)、t127(2.3%)、t421(2.3%)、t601(2.3%)、t062(1.2%)、t3388(1.2%)、t164(1.2%)、t12007(1.2%)。金黃色葡萄球菌呈葡萄狀排列無芽胞、莢膜,直徑0.5~1.0 μm。見圖2。MRSA對夫西地酸、替考拉寧、萬古霉素、喹奴普汀均表現(xiàn)出敏感性,對青霉素、苯唑西林均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性。見表3。CNS毒力基因檢測中檢測率最高的為fnbp,CNS中有32.5%菌株含有1種毒力基因,有20.7%的菌株含有2種及以上的毒力基因。見表4。CNS對青霉素和氨芐西林的耐藥性高達(dá)90%,對環(huán)丙沙星、阿莫西林、克林霉素的耐藥性達(dá)到70%以上,對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、利福平耐藥性較低,對利奈唑胺、萬古霉素幾乎沒有耐藥性。見表5。

    2.2.2 CVC置管患者CRBSI相關(guān)革蘭陽性球菌分型及耐藥性鑒定? 2598個鮑曼不動桿菌中,Ⅰ型2015株,Ⅱ型346株,Ⅲ型142株,Ⅳ型95株;鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮表現(xiàn)出相對高的敏感性,而對其他幾種抗菌藥物都有很高的耐藥性。見表6。鮑曼不動桿菌的菌落特征為無芽孢無鞭毛,菌體大小為(1.0~1.5)μm×(1.5~2.0)μm,孵育可形成圓形、灰白色、光滑的菌落。見圖3。1881個肺炎克雷伯菌株中,Ⅰ型1021株,Ⅱ型452株,Ⅲ型408株;肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮、哌拉西林、左氧氟沙星的敏感率均較高;對頭孢唑林、頭孢呋辛、氨芐西林的耐藥率較高。見表7。肺炎克雷伯菌在血瓊脂平板上形成隆起、大而黏液樣菌落,相鄰菌落易融合成鼻涕樣菌苔,接種針挑取時呈絲狀粘連。見圖4。銅綠假單胞菌分型結(jié)果顯示,黏稠假單胞菌1024株,非黏稠性假單胞菌752株;耐藥性鑒定結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌對亞胺培南、美諾培南、頭孢哌酮保持較好的敏感性,耐藥率<20%,對其他抗生素的耐藥率均>50%。見表8。銅綠假單胞菌的菌體大?。?.5~5.0)μm×寬(0.5~1.0)μm,細(xì)長且長短不一,有時呈球桿狀或線狀,成對或短鏈狀排列;菌體的一端有單鞭毛,無芽胞,無莢膜。見圖5。大腸埃希菌分型結(jié)果見表9,共有12個血清分型,其中41個菌株沒有分型結(jié)果;耐藥性鑒定結(jié)果顯示,大腸埃希菌對亞胺培南和哌拉西林耐性最低,對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥性較高。見表10。大腸埃希菌的菌落形態(tài)為圓形邊緣整齊,表面光滑,半透明,小凸起伊紅美藍(lán)瓊脂平板上的特征為深紫黑色、光滑、濕潤、帶有金屬光澤的圓形菌落。見圖6。

    3 討論

    CVC置管患者CRBSI病原菌中,鮑曼不動桿菌的比例較高,CNS的檢出率呈逐年遞增的趨勢[7-8]。本研究顯示,影響CRBSI發(fā)生的因素很多,其中CNS中的表皮葡萄球菌所占比例較大,鮑曼不動桿菌次之;分離病原菌16 905株中,革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌分別占51.4%、46.7%、1.9%。

    耐藥性檢測結(jié)果證實(shí),CNS對多種抗菌藥物的耐藥率呈高水平,對青霉素和氨芐西林的耐藥率達(dá)90%以上??梢姡珻NS類病原菌的耐藥性較強(qiáng),應(yīng)該將侵入性操作的次數(shù)降到最低,在臨床中,如果沒有發(fā)生感染,盡量減少或不使用預(yù)防抗生素,這樣可以降低抗生素對病原菌抗性的選擇壓,避免了耐藥菌株的出現(xiàn)[9-10]。

    據(jù)統(tǒng)計(jì),在CRBSI的所有發(fā)生率中,由革蘭陰性菌如大腸埃希菌屬、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的比例占15%~20%[4,11];本研究中鮑曼不動桿菌所占比例最高,其次是為肺炎克雷伯菌,另外,銅綠假單胞菌和大腸埃希茵在致病菌群中也占有一定的比例。在前人的研究中發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌的耐藥性越來越強(qiáng),呈現(xiàn)一種耐藥程度高、耐藥性復(fù)雜的發(fā)展趨勢,通過耐藥實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素表現(xiàn)出較大的敏感性,而對美羅培南的敏感性只有50%,并且對其他抗生素都表現(xiàn)出很強(qiáng)的耐藥性,而且這類細(xì)菌對生長的營養(yǎng)條件要求并不高,還表現(xiàn)出對消毒劑的高耐抗性,所以它們能夠在醫(yī)院中長期存活,如果單純靠增加抗菌藥物濃度,反而會加速其變異,使其進(jìn)化出更強(qiáng)的抗藥性,這也是臨床醫(yī)學(xué)中比較棘手的問題[12-17]。

    肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素最為敏感,表現(xiàn)出耐藥率為零的現(xiàn)象,并且對其他抗生物如阿米卡星、替卡西林、頭孢哌酮、舒巴坦、克拉維酸、哌拉西林、他唑巴坦的耐藥率在20%~44%,對頭孢唑啉、頭孢吡肟、氨芐西林、頭孢西丁的耐藥率幾乎為100%,而對其他抗生素的抗藥性在50%左右,基于每種菌對抗菌藥物敏感程度不同,需要對不同的菌施以不同的抗菌藥物處理,只有這樣才能真正達(dá)到滅菌的效果[4,18]。假單胞菌屬的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜,應(yīng)選用合適的抗菌劑。

    另外,有研究組通過銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥性研究發(fā)現(xiàn),耐藥率約為43%,在抗生素的選用時要更加慎重,特別是對第三代頭孢菌素的使用,在針對產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的菌株時要慎用青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類抗菌藥物而改選用亞胺培南等碳青酶烯類抗菌劑[19-22]。革蘭陽性細(xì)菌應(yīng)作為預(yù)防和控制的主要目標(biāo),但多重耐藥革蘭陰性菌引起的感染也應(yīng)予以高度關(guān)注。

    通過CVC置管患者細(xì)菌特征的調(diào)查研究,明確了CVC置管患者CRBSI發(fā)生的相關(guān)細(xì)菌生物學(xué)特征,結(jié)合已有的大量研究報(bào)道,說明CRBSI的發(fā)生并非單一因素所致,其發(fā)生是基于患者因素、置管者因素以及導(dǎo)管因素等多種復(fù)雜因素綜合作用產(chǎn)生的結(jié)果。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1]? Bleichmder F. Inra-arterielle therapie [J]. Klin Wochcrischr,1912,1:1503-1505.

    [2]? Shanmuganathan M,Goh BL,Lim CTS. Urgent start intermittent peritoneal dialysis leads to reduction of catheter-related infection and increased peritoneal dialysis penetration [J]. Am J Med Sci,2018,356(5):476-480.

    [3]? Taylor JE,McDonald SJ,Tan K. Prevention of central venous catheter-related infection in the neonatal unit:a literature review [J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(10):1224-1230.

    [4]? Hallam C,Jackson T,Rajgopal A,et al. Establishing catheter-related bloodstream infection surveillance to drive improvement [J]. J Infect Prev,2018,19(4):160-166.

    [5]? Wang H,Tong H,Liu H,et al. Effectiveness of antimicrobial-coated central venous catheters for preventing catheter-related blood-stream infections with the implementation of bundles:a systematic review and network meta-analysis [J]. Ann Intensive Care,2018,8(1):71.

    [6]? 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:56-59.

    [7]? Yu W,Kim HK,Rauch S,et al. Pathogenic conversion of coagulase-negative staphylococci [J]. Microbes Infect,2017,19(2):101-109.

    [8]? Bond A,Teubner A,Taylor M,et al. Assessing the impact of quality improvement measures on catheter related blood stream infections and catheter salvage:experience from a national intestinal failure unit [J]. Clin Nutr,2018,37(6 Pt A):2097-2101.

    [9]? Talebi M,Shafiee M,Sadeghi J,et al. Genotypic diversity of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci isolated from inpatients and outpatients [J]. Microb Drug Resist,2016,22(2):147-154.

    [10]? Gaerste-Díaz YC,Lozano-Zarain P,Torres C,et al. Genotyping of antimicrobial resistance and virulence in staphylococcus isolated from food of animal origin in mexico [J]. Indian J Microbiol,2018,58(4):525-528.

    [11]? Dharmayanti A,Astrawinata D. Catheter-related blood stream infection in a patient with hemodialysis [J]. Acta Med Indones,2018,50(3):244-252.

    [12]? Ohtake S,Takahashi H,Nakagawa M,et al. One percent chlorhexidine-alcohol for preventing central venous catheter-related infection during intensive chemotherapy for patients with haematologic malignancies [J]. J Infect Chemother,2018,24(7):544-548.

    [13]? 張巖巖,朱婉,張靜萍,等.多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染危險因素分析[J].中國感染與化療雜志,2017,17(2):134-139.

    [14]? 周婷,梁秀婷,吳潔.多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染患者臨床特點(diǎn)和預(yù)后回顧性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017, 14(31):60-63.

    [15]? 張洋洋,陳良安,張慶,等.鮑曼不動桿菌毒力機(jī)制研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué),2017,23(2):340-343.

    [16]? 陳浩浩,蔡曉銳,湯丹靈,等.多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥率演變及臨床特征[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2018,15(20):163-167.

    [17]? 張銀維,周華,蔡洪流,等.鮑曼不動桿菌血流感染臨床特征和死亡危險因素分析[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(2):121-126.

    [18]? 馬永馳,潘亞萍,佘婷婷,等.產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌檢測方法構(gòu)建與耐藥機(jī)制[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017, 52(8):1173-1178.

    [19]? Zalas-Wi?誰cek P,Bogiel T,Wi■niewski K,et al. Diversity of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli rods [J]. Postepy Hig Med Dosw(Online),2017,71(0):214-219.

    [20]? 侯盼飛,祝麗晶.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶在多重耐藥鮑曼不動桿菌中的作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(17):2484-2486.

    [21]? 史瑀,穆金智,殷翠香,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌致社區(qū)感染與醫(yī)院感染耐藥性調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2018,56(23):149-152.

    [22]? 盧滔,全晶晶,王燕飛,等.浙江省縣市級醫(yī)院社區(qū)發(fā)作大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶情況分析[J].中華傳染病雜志,2017,35(4):198-202.

    (收稿日期:2018-12-11? 本文編輯:李亞聰)

    猜你喜歡
    中心靜脈導(dǎo)管影響因素
    突發(fā)事件下應(yīng)急物資保障能力影響因素研究
    環(huán)衛(wèi)工人生存狀況的調(diào)查分析
    農(nóng)業(yè)生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)需求影響因素分析
    村級發(fā)展互助資金組織的運(yùn)行效率研究
    基于系統(tǒng)論的煤層瓦斯壓力測定影響因素分析
    臨床護(hù)理路徑在肺癌患者PICC置管中的應(yīng)用
    中心靜脈導(dǎo)管與靜脈留置針引流胸腔積液的效果比較
    ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素分析與干預(yù)研究
    国产综合懂色| 女人被狂操c到高潮| 最近视频中文字幕2019在线8| 午夜免费成人在线视频| 韩国av一区二区三区四区| 国产单亲对白刺激| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲片人在线观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 婷婷丁香在线五月| 老鸭窝网址在线观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 久久久久亚洲av毛片大全| 一个人看视频在线观看www免费 | 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲最大成人中文| 久9热在线精品视频| 久久天堂一区二区三区四区| 亚洲成人免费电影在线观看| 波多野结衣巨乳人妻| 老司机午夜福利在线观看视频| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 香蕉国产在线看| 露出奶头的视频| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 99久久精品国产亚洲精品| 日韩高清综合在线| 亚洲性夜色夜夜综合| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 午夜成年电影在线免费观看| 观看美女的网站| 丰满的人妻完整版| 国产高潮美女av| 岛国在线观看网站| 精品久久久久久久久久免费视频| 久久这里只有精品19| 男女那种视频在线观看| 好男人电影高清在线观看| 中文资源天堂在线| 欧美大码av| 国产v大片淫在线免费观看| 男人的好看免费观看在线视频| 免费看美女性在线毛片视频| 哪里可以看免费的av片| 国产欧美日韩一区二区三| 无遮挡黄片免费观看| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 在线观看免费视频日本深夜| 亚洲午夜理论影院| 久久人妻av系列| 国产单亲对白刺激| 三级毛片av免费| 久久久久九九精品影院| 午夜免费激情av| 嫩草影院入口| 51午夜福利影视在线观看| 色综合站精品国产| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 男女午夜视频在线观看| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品国产高清国产av| 亚洲av片天天在线观看| 99国产精品99久久久久| 高清在线国产一区| 亚洲,欧美精品.| 色老头精品视频在线观看| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美另类亚洲清纯唯美| 成熟少妇高潮喷水视频| svipshipincom国产片| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国内精品久久久久精免费| 狂野欧美激情性xxxx| 青草久久国产| 欧美黑人巨大hd| 日本a在线网址| 国产精品一区二区三区四区久久| 在线视频色国产色| 国产乱人视频| 亚洲精品在线观看二区| 午夜免费成人在线视频| 国产三级中文精品| 成人av一区二区三区在线看| 精品国产亚洲在线| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 又黄又爽又免费观看的视频| 激情在线观看视频在线高清| 免费看光身美女| 国产伦一二天堂av在线观看| 9191精品国产免费久久| 中文字幕高清在线视频| 人人妻人人看人人澡| 国产午夜精品论理片| 搡老熟女国产l中国老女人| 99久久99久久久精品蜜桃| 搡老熟女国产l中国老女人| 又黄又粗又硬又大视频| 99国产精品一区二区三区| 白带黄色成豆腐渣| 黄色日韩在线| 女同久久另类99精品国产91| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲专区国产一区二区| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 日本熟妇午夜| 国产免费男女视频| 免费看光身美女| 在线观看66精品国产| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 女同久久另类99精品国产91| 精品国产亚洲在线| 999精品在线视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 一进一出好大好爽视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 午夜免费观看网址| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 欧美日本视频| 国产熟女xx| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 黄片大片在线免费观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久久久久人人人人人| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲avbb在线观看| 小说图片视频综合网站| 久久久国产精品麻豆| 狂野欧美激情性xxxx| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 九九热线精品视视频播放| 久久久国产成人精品二区| 精品福利观看| 国产精品九九99| 性欧美人与动物交配| 白带黄色成豆腐渣| 久久精品综合一区二区三区| 国产久久久一区二区三区| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 十八禁网站免费在线| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 亚洲无线观看免费| 国产精品一及| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲一区二区三区色噜噜| 午夜福利免费观看在线| 亚洲国产中文字幕在线视频| 18禁观看日本| a级毛片在线看网站| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| www.www免费av| 99久久精品一区二区三区| 亚洲成人精品中文字幕电影| 男人和女人高潮做爰伦理| 91在线观看av| 国产精品,欧美在线| 久9热在线精品视频| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 久久亚洲精品不卡| 亚洲成av人片免费观看| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产免费av片在线观看野外av| 香蕉国产在线看| 国产亚洲精品av在线| 亚洲美女视频黄频| 三级毛片av免费| 激情在线观看视频在线高清| 一二三四社区在线视频社区8| 色视频www国产| 国产黄片美女视频| 午夜福利免费观看在线| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲五月婷婷丁香| 欧美乱码精品一区二区三区| 99热只有精品国产| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产黄片美女视频| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲avbb在线观看| 午夜福利在线在线| 男人的好看免费观看在线视频| 午夜日韩欧美国产| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国模一区二区三区四区视频 | av视频在线观看入口| 淫妇啪啪啪对白视频| 此物有八面人人有两片| 免费观看的影片在线观看| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 国模一区二区三区四区视频 | 亚洲国产精品成人综合色| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲自拍偷在线| 男人的好看免费观看在线视频| 欧美日本视频| АⅤ资源中文在线天堂| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产高潮美女av| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 可以在线观看毛片的网站| 一级a爱片免费观看的视频| 黄片大片在线免费观看| 国内精品一区二区在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 国产在线精品亚洲第一网站| 美女午夜性视频免费| av女优亚洲男人天堂 | 男人和女人高潮做爰伦理| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 国产欧美日韩精品亚洲av| 欧美成人免费av一区二区三区| 我的老师免费观看完整版| 90打野战视频偷拍视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品久久久av美女十八| 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲一区二区三区色噜噜| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲av成人精品一区久久| 亚洲国产精品999在线| 免费观看的影片在线观看| 特级一级黄色大片| 哪里可以看免费的av片| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 婷婷精品国产亚洲av在线| 中国美女看黄片| 欧美日本视频| 亚洲精品美女久久av网站| 特大巨黑吊av在线直播| 神马国产精品三级电影在线观看| 欧美色视频一区免费| 亚洲国产精品合色在线| 国产精品爽爽va在线观看网站| 高清在线国产一区| 亚洲国产看品久久| 久久久国产成人精品二区| 我的老师免费观看完整版| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产1区2区3区精品| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产高潮美女av| 中亚洲国语对白在线视频| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产成年人精品一区二区| 狂野欧美激情性xxxx| 国产高潮美女av| 国产精品久久视频播放| 韩国av一区二区三区四区| 波多野结衣高清作品| 麻豆国产av国片精品| 亚洲国产精品合色在线| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产探花在线观看一区二区| 国产精品久久久人人做人人爽| 久久久久性生活片| 动漫黄色视频在线观看| 母亲3免费完整高清在线观看| 久久久久久久久中文| 丰满的人妻完整版| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 久久午夜亚洲精品久久| 国产精品一区二区精品视频观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 精品久久久久久久久久免费视频| 91麻豆精品激情在线观看国产| 99久久综合精品五月天人人| 日韩欧美精品v在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 精品国产亚洲在线| 日本 欧美在线| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产一区二区激情短视频| 日本三级黄在线观看| 波多野结衣高清无吗| 国产成人影院久久av| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 日本a在线网址| 欧美高清成人免费视频www| 久久久久久久久久黄片| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 亚洲国产精品999在线| 三级毛片av免费| 不卡一级毛片| 久久久久九九精品影院| 岛国在线观看网站| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 成人性生交大片免费视频hd| 麻豆久久精品国产亚洲av| 欧美黑人巨大hd| 老司机深夜福利视频在线观看| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 深夜精品福利| 久久久久精品国产欧美久久久| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 三级毛片av免费| 悠悠久久av| 这个男人来自地球电影免费观看| 久久国产精品影院| 中国美女看黄片| 日韩精品中文字幕看吧| 性色av乱码一区二区三区2| 看片在线看免费视频| 99热只有精品国产| 精品久久久久久久久久免费视频| 88av欧美| 91老司机精品| 亚洲av成人av| 国内精品久久久久精免费| 宅男免费午夜| 国产精品一区二区免费欧美| 深夜精品福利| 国产高清三级在线| 国产精品免费一区二区三区在线| 久久午夜综合久久蜜桃| 欧美午夜高清在线| 精品久久久久久久久久久久久| 亚洲精品在线美女| 成人无遮挡网站| 亚洲国产精品合色在线| 日韩av在线大香蕉| 一个人看的www免费观看视频| 日本a在线网址| 成人永久免费在线观看视频| 偷拍熟女少妇极品色| 美女被艹到高潮喷水动态| 国产精品一区二区三区四区久久| 怎么达到女性高潮| 国产一区二区在线av高清观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产人伦9x9x在线观看| 在线免费观看的www视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 男人舔女人下体高潮全视频| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美黄色淫秽网站| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 欧美一级毛片孕妇| 午夜a级毛片| 校园春色视频在线观看| 午夜a级毛片| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 美女午夜性视频免费| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 国产一区二区在线观看日韩 | 国产精品一区二区免费欧美| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 亚洲在线自拍视频| 日韩三级视频一区二区三区| 精品国内亚洲2022精品成人| 日韩三级视频一区二区三区| 国产成人精品久久二区二区免费| 久久中文字幕人妻熟女| 无限看片的www在线观看| 91av网站免费观看| 色老头精品视频在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 欧美精品啪啪一区二区三区| 69av精品久久久久久| 白带黄色成豆腐渣| 久久久久国内视频| 在线观看免费视频日本深夜| 亚洲五月婷婷丁香| 一区二区三区高清视频在线| 成人av在线播放网站| 国产爱豆传媒在线观看| 免费在线观看成人毛片| 日本与韩国留学比较| 国产97色在线日韩免费| 99re在线观看精品视频| 国产精品永久免费网站| 亚洲av免费在线观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产精品一区二区三区四区久久| 99热精品在线国产| 精品久久久久久久毛片微露脸| 99久久99久久久精品蜜桃| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产午夜精品论理片| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲专区字幕在线| 色播亚洲综合网| 国产精品1区2区在线观看.| 国模一区二区三区四区视频 | 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲自拍偷在线| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产成人系列免费观看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 可以在线观看毛片的网站| 国产一区二区激情短视频| 久久久久久久久中文| av在线天堂中文字幕| 亚洲一区二区三区不卡视频| 成人午夜高清在线视频| 婷婷精品国产亚洲av| 丝袜人妻中文字幕| 一区二区三区高清视频在线| 欧美色欧美亚洲另类二区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 香蕉av资源在线| 久久国产精品人妻蜜桃| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产伦在线观看视频一区| 亚洲七黄色美女视频| 欧美激情久久久久久爽电影| 性色avwww在线观看| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲人成电影免费在线| 久久人人精品亚洲av| 老司机福利观看| 黄色女人牲交| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 欧美一级毛片孕妇| 久久天堂一区二区三区四区| 日日夜夜操网爽| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲五月婷婷丁香| 嫩草影视91久久| 欧美3d第一页| 国产免费av片在线观看野外av| 久久人妻av系列| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 91在线观看av| 91久久精品国产一区二区成人 | 男人舔奶头视频| 又爽又黄无遮挡网站| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产av一区在线观看免费| 亚洲精品色激情综合| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 国产成人精品久久二区二区91| 麻豆成人av在线观看| 色播亚洲综合网| 无限看片的www在线观看| av视频在线观看入口| 精品不卡国产一区二区三区| 熟女人妻精品中文字幕| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 日本三级黄在线观看| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲国产欧美网| 欧美成人性av电影在线观看| 午夜两性在线视频| 熟女人妻精品中文字幕| 精华霜和精华液先用哪个| 午夜成年电影在线免费观看| 天堂√8在线中文| 午夜日韩欧美国产| 啪啪无遮挡十八禁网站| 我的老师免费观看完整版| 欧美色欧美亚洲另类二区| 色噜噜av男人的天堂激情| 精品久久久久久久久久久久久| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 啪啪无遮挡十八禁网站| 欧美日韩黄片免| 久久久久性生活片| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 我的老师免费观看完整版| 桃色一区二区三区在线观看| 日本 av在线| 男女那种视频在线观看| 舔av片在线| 成年版毛片免费区| 一级作爱视频免费观看| 午夜福利18| 亚洲第一电影网av| 国产精品日韩av在线免费观看| 不卡av一区二区三区| 久久久久九九精品影院| 99国产极品粉嫩在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 变态另类丝袜制服| 欧美精品啪啪一区二区三区| 久久久色成人| 国产三级在线视频| 日韩欧美国产在线观看| 综合色av麻豆| 国产精品一区二区精品视频观看| 久99久视频精品免费| 五月伊人婷婷丁香| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品女同一区二区软件 | 国产真实乱freesex| 欧美日本亚洲视频在线播放| 日本在线视频免费播放| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 国产精品国产高清国产av| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲美女黄片视频| 精品久久久久久久久久久久久| 欧美一区二区国产精品久久精品| 白带黄色成豆腐渣| 在线观看免费午夜福利视频| 在线观看一区二区三区| 99热精品在线国产| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国内精品美女久久久久久| 欧美黄色淫秽网站| 岛国视频午夜一区免费看| 亚洲午夜理论影院| 日韩高清综合在线| 男女午夜视频在线观看| 久久热在线av| 久久中文字幕人妻熟女| 日韩中文字幕欧美一区二区| 夜夜夜夜夜久久久久| 香蕉av资源在线| 亚洲成av人片在线播放无| 免费看十八禁软件| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 精品久久久久久久久久久久久| a级毛片a级免费在线| 黄色成人免费大全| 免费在线观看成人毛片| 18禁国产床啪视频网站| 成人永久免费在线观看视频| 成年人黄色毛片网站| 91av网一区二区| 国内精品久久久久精免费| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲成人久久性| 老司机福利观看| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 手机成人av网站| 午夜精品久久久久久毛片777| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产激情欧美一区二区| 母亲3免费完整高清在线观看| 91字幕亚洲| 亚洲男人的天堂狠狠| 久久久久久久午夜电影| 一级黄色大片毛片| 久久久久性生活片| 亚洲,欧美精品.| 又黄又粗又硬又大视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 嫩草影院入口| 午夜免费成人在线视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 91在线精品国自产拍蜜月 | 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 免费观看的影片在线观看| 国产高清视频在线播放一区| 国产单亲对白刺激| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 婷婷精品国产亚洲av| 在线看三级毛片| 88av欧美| 欧美激情久久久久久爽电影| 国产麻豆成人av免费视频| 精品国产美女av久久久久小说| 香蕉久久夜色| 最近在线观看免费完整版| av欧美777| 欧美高清成人免费视频www| 男人的好看免费观看在线视频| 91av网一区二区| 一级毛片精品| 嫩草影院入口| 男女午夜视频在线观看| 怎么达到女性高潮| 嫩草影院入口| 色在线成人网| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 免费人成视频x8x8入口观看| 亚洲精品在线观看二区| 亚洲在线自拍视频| 99久久无色码亚洲精品果冻| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产在线精品亚洲第一网站| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲人成网站高清观看| 日韩av在线大香蕉| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 怎么达到女性高潮| 色精品久久人妻99蜜桃| 久久国产乱子伦精品免费另类| 高潮久久久久久久久久久不卡| 91av网站免费观看| 日本免费一区二区三区高清不卡| 天堂影院成人在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲五月天丁香| 免费看a级黄色片| 啦啦啦韩国在线观看视频| 免费看十八禁软件| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美乱妇无乱码| 草草在线视频免费看|