超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合納布啡在日間婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

易艷萍 王瓊 程秋菊

[摘要]目的 研究超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合納布啡在日間婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年8月～2018年1月經(jīng)我院婦科門(mén)診與麻醉疼痛門(mén)診篩選進(jìn)行日間婦科腹腔鏡手術(shù)的113例患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（T組，n=45）與對(duì)照組（N組，n=68）。T組患者術(shù)前進(jìn)行TAP神經(jīng)阻滯，N組患者未進(jìn)行。兩組患者均采用相同的全麻誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持與機(jī)械通氣模式，在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，在復(fù)蘇室如患者視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分>3分時(shí)再次靜脈注射納布啡0.15 mg/kg。記錄兩組患者術(shù)前、切皮與拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR），并觀察兩組患者的術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)畢拔管時(shí)間、復(fù)蘇室再次注射納布啡比例、在復(fù)蘇室與術(shù)后8 h VAS評(píng)分、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 N組患者切皮、拔管時(shí)的MAP、HR均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T組患者切皮、拔管時(shí)的MAP、HR均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組患者的術(shù)中使用瑞芬術(shù)尼量少于N組，術(shù)畢拔管時(shí)間短于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組患者的復(fù)蘇室再次注射納布啡占比為8.89%，明顯低于N組的35.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組患者復(fù)蘇室、術(shù)后8 h的VAS評(píng)分均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T組患者的進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均早于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)均未應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后均無(wú)呼吸抑制情況發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前TAP阻滯能減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的使用，納布啡對(duì)患者的內(nèi)臟疼痛效果佳，兩者合用可提高患者的鎮(zhèn)痛效果和舒適度，促進(jìn)日間婦科腹腔鏡手術(shù)患者的早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腹橫肌平面阻滯;納布啡;鎮(zhèn)痛;日間婦科腹腔鏡手術(shù);視覺(jué)模擬量表

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0111-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of ultrasound-guided transverses abdominis plane （TAP） block combined with Nalbuphine in daytime gynecological laparoscopic surgery. Methods From August 2017 to January 2018， 113 patients who underwent daytime gynecological laparoscopic surgery after screening in gynecological clinics and anesthesia pain clinics of our hospital were selected as the study subjects and they were randomly divided into the experimental group （group T， n=45） and the control group （group N， n=68）. Patients in group T underwent TAP nerve block before surgery， and patients in group N did not. The same general anesthesia induction， intraoperative anesthesia maintenance and mechanical ventilation mode were used in both groups. The 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected into the vein 10 minutes before the end of surgery in both groups. In the resuscitation room， if the patients′ visual analogue scale （VAS） score >3 points， the Nalbuphine was again intravenously administered at 0.15 mg/kg. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded before surgery， at incision and extubation in both groups. The intraoperative dose of Remifentanil， the time of extubation， the proportion of re-injection of Nalbuphine in the resuscitation room， the VAS scores in the resuscitation room and 8 h after surgery， the postoperative eating time， the time of postoperative outpatient activity， the incidence rate of nausea and vomiting and the incidence of anesthesia-related complications after surgery were observed in the two groups. Results The MAP and HR of the group N at incision and extubation were higher than those before the surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The MAP and HR of the patients in the group T at incision and extubation were lower than those in the group N， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative dose of Remifentanil in the group T was less than that in the group N， the time of extubation was shorter than that in the group N， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The proportion of re-injection of Nalbuphine in the resuscitation room of patients in group T was 8.89%， which was significantly lower than that in group N （35.29%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of postoperative nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the resuscitation room and 8 hours after surgery in the group T were lower than those in the group N， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The eating time and the time of postoperative outpatient activity in the group T were earlier than those in the group N， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Opioid analgesia was not used in the two groups within 12 hours after surgery， and no respiratory depression occurred after surgery. Conclusion Preoperative TAP block can reduce the use of intraoperative opioids， and Nalbuphine has a good effect on the visceral pain of patients. The combination can improve the analgesic effect and comfort of patients， and promote the early rehabilitation of patients undergoing daytime gynecological laparoscopic surgery.

[Key words] Transversus abdominis plane block; Nalbuphine; Analgesia; Daytime gynecolcogical laparoscopic surgery; Visual analogue scale

日間婦科腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、疼痛程度較輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，但日間手術(shù)成功實(shí)施的必要條件是充分的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛。疼痛主要來(lái)源于軀體和內(nèi)臟疼痛兩部分，傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)已不再適用于日間疼痛管理。為了患者更充分的鎮(zhèn)痛，并減少阿片類(lèi)藥物用量及副作用，更高質(zhì)量的盡早出院，本研究采用術(shù)前腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯聯(lián)合術(shù)后靜注納布啡的鎮(zhèn)痛技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2018年1月經(jīng)我院婦科門(mén)診與麻醉疼痛門(mén)診篩選進(jìn)行日間婦科腹腔鏡手術(shù)的113例患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（T組，n=45）與對(duì)照組（N組，n=68）。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡20～60歲;術(shù)前患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病、肝、腎功能異常、凝血功能異常、羅哌卡因過(guò)敏史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等;神經(jīng)肌肉功能障礙或術(shù)前使用對(duì)神經(jīng)肌肉功能有影響的藥物。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1? ?兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2麻醉方法

入室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（如手術(shù)時(shí)間>1 h或出血多等原因行有創(chuàng)測(cè)壓）、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/（kg·h），術(shù)前靜脈注射帕絡(luò)諾司瓊（上海華源藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080748）0.25 mg;麻醉誘導(dǎo)：面罩去氮給氧，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020606）0.3 mg、丙泊酚（Frdsenius Kabi Deutschland GmbH D-61345 Bad Homburg V.d.H.，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20160360）2～3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H200554171）0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869）0.3 mg/kg后，行氣管插管;機(jī)械通氣設(shè)置通氣參數(shù)為潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率為12 次/min，吸呼比為1：2，吸入濃度（FiO2）50%氧流量為2 L/min。T組患者在全麻后術(shù)前行超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，每側(cè)阻滯藥物為0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140763）20 ml，N組患者不行TAP阻滯。麻醉維持以6%地氟烷（Baxter Healthcare Puerto Rico，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140187）吸入，靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）。全麻過(guò)程中采用北京華翔多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS，維持BIS值在45～55，術(shù)中根據(jù)平均動(dòng)脈壓（MBP）和HR波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%及BIS值變化進(jìn)行調(diào)整地氟醚的吸入濃度和瑞芬太尼的輸注量。術(shù)中維持尿量>1 ml/（kg·h），機(jī)械通氣將PETCO2維持在35～45 mmHg。在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射納布啡（宜昌人福藥業(yè)，81J09021）0.2 mg/kg，在復(fù)蘇室當(dāng)患者視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分>3分時(shí)，靜脈注射納布啡0.15 mg/kg。術(shù)畢停用地氟烷。待自主呼吸潮氣量達(dá)6 ml/kg后拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)送回麻醉恢復(fù)室觀察30 min，清醒后送回日間病房。達(dá)至離院標(biāo)準(zhǔn)后，患者必須在一位有責(zé)任能力的成人陪同下出院，并告知患者出院后的有關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者術(shù)前、切皮與拔管時(shí)的MAP與HR，并觀察術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)畢拔管時(shí)間、復(fù)蘇室再次注射納布啡的比例、在復(fù)蘇室與術(shù)后8 h VAS評(píng)分、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評(píng)分：0分表示無(wú)痛;>0～3分表示有輕微的疼痛，能忍受;>3～6分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受;>6～10分表示有強(qiáng)烈的疼痛，不能忍受，影響食欲與睡眠。麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況包括阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛使用、術(shù)后呼吸抑制。日間手術(shù)離院標(biāo)準(zhǔn)[1]（postanesthesia discharge score，PADS），根據(jù)生命體征、活動(dòng)狀態(tài)、疼痛、惡心嘔吐和手術(shù)出血情況，每項(xiàng)2分，滿(mǎn)分為10分，PADS評(píng)分≥9分則達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;N組患者切皮、拔管時(shí)的MAP、HR均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T組患者切皮、拔管時(shí)的MAP、HR與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T組患者切皮、拔管時(shí)的MAP、HR均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)中使用瑞芬太尼量、術(shù)畢拔管時(shí)間的比較

2.3兩組患者復(fù)蘇室注射納布啡占比、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較

2.4兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、飲水時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間的比較

2.5兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)均未應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后均無(wú)呼吸抑制情況發(fā)生。兩組患者均在入院24 h內(nèi)達(dá)到日間手術(shù)離院標(biāo)準(zhǔn)并離院。出院后5～7 d能恢復(fù)日常的生活與工作，未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

疼痛作為應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的始發(fā)因素，延緩多器官的功能恢復(fù)，而良好的鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中占重要地位，有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，盡早回歸日常生活。

本研究結(jié)果顯示，T組患者使用瑞芬太尼的總劑量少于N組，切皮時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定（P<0.05），提示手術(shù)開(kāi)始前實(shí)施TAP阻滯，能有效阻斷交感神經(jīng)興奮的傳入，起到超前鎮(zhèn)痛的效果，降低痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)切皮時(shí)不需增加阿片類(lèi)藥物的用量。兩組患者在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，T組患者比N組更早停用全麻用藥，比N組更早拔除氣管導(dǎo)管，T組患者拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機(jī)體之前給予的鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻斷外周的不良刺激傳人中樞，同時(shí)可抑制術(shù)后劇烈疼痛。TAP阻滯是在腋中線處的腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，阻斷胸7～腰1脊神經(jīng)發(fā)出外側(cè)皮支中的前皮支，對(duì)前腹皮膚、肌肉及壁層腹膜的鎮(zhèn)痛效果較好[2]，阻斷了手術(shù)時(shí)傷害刺激的傳導(dǎo)，避免了中樞神經(jīng)敏化的形成，有助于預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏及感覺(jué)異常的發(fā)生[3-4]?，F(xiàn)已在下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[5]。周春蓮等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯比術(shù)后進(jìn)行TAP阻滯能為婦科腹腔鏡手術(shù)患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而Ali等[7]證實(shí)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果可作為腹壁手術(shù)硬膜外麻醉的一個(gè)有效替代。Ma等[8]研究發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯能緩解24 h內(nèi)術(shù)后疼痛，至第1次止痛要求時(shí)間延遲，減少消耗和延緩阿片類(lèi)藥物的需求，優(yōu)于傷口局麻醉藥浸潤(rùn)和硬膜外阻滯，與國(guó)內(nèi)牟俊英等[9]研究結(jié)果相似。

日間病房的醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食與下床活動(dòng)，本研究結(jié)果顯示，T組患者有更早的進(jìn)食、下床活動(dòng)的意愿及行動(dòng)（P<0.05），兩組患者均在入院24 h內(nèi)離院，提示TAP阻滯可減弱術(shù)后應(yīng)激和免疫抑制，促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有助于早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。多項(xiàng)研究[10-13]已證實(shí)，TAP阻滯能減輕婦科腹腔鏡手術(shù)患者的疼痛，減少并延遲對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求，降低惡心嘔吐發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度。

T組患者的術(shù)后VAS評(píng)分低于N組，N組中更多的患者使用了納布啡（P<0.05），提示T組的鎮(zhèn)痛效果比N組好。腹腔鏡下婦科手術(shù)對(duì)腹膜牽掛、盆腔臟器的刺激均會(huì)使患者術(shù)后疼痛或不適，采用超聲引導(dǎo)下TAP神經(jīng)阻滯不能阻滯臟層腹膜及內(nèi)臟神經(jīng)交感與副交感神經(jīng)，所以對(duì)內(nèi)臟疼痛無(wú)作用。而納布啡是阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，主要對(duì)μ受體呈拮抗作用，對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用，κ受體激動(dòng)劑在多種內(nèi)臟痛模型中全身性注射后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，可用于治療多種內(nèi)臟痛，包括腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛、痛經(jīng)、產(chǎn)痛以及應(yīng)激性結(jié)腸綜合征或消化不良等胃腸功能紊亂，尤其適用于婦產(chǎn)科患者的鎮(zhèn)痛[14-15]。納布啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，可用于治療和預(yù)防中度至重度疼痛，且成癮性小，較嗎啡有更高的安全性;同時(shí)心血管系統(tǒng)副作用少，呼吸抑制輕微，且有封頂效應(yīng);還可拮抗μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、瘙癢等[16]。畢小寶等[17]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡比舒芬太尼更少發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥。Chen等[18]在門(mén)診無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉中使用納布啡，與舒芬太尼比較，頭暈發(fā)生率更低，覺(jué)醒時(shí)間與離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間更短，進(jìn)一步提示納布啡比常用的舒芬太尼更適合日間手術(shù)。

綜上所述，術(shù)前TAP阻滯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，聯(lián)合納布啡更能完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，能讓患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥量，提前復(fù)蘇、進(jìn)食等，有利于日間婦科腹腔鏡手術(shù)的快速康復(fù)。

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（收稿日期：2019-03-11? 本文編輯：任秀蘭）