24h尿液成分分析在泌尿系結(jié)石診治中的臨床意義

沈毓琪 丁峰 李雪竹

摘 要 近年來(lái)，隨著人們生活方式改變及肥胖等各種慢性代謝性疾病發(fā)病率增高，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年增高。在我國(guó)，大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者首選在外科就診。盡管外科手術(shù)能快速解除患者的急性痛苦，卻無(wú)法消除潛在的結(jié)石形成危險(xiǎn)因素，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而部分結(jié)石實(shí)際上只需內(nèi)科治療即可根治。24 h尿液成分分析是一種評(píng)估人機(jī)體代謝狀況的重要方法，其已被多項(xiàng)研究證實(shí)能用來(lái)有效地預(yù)測(cè)結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)石成分。本文具體敘述24 h尿液成分檢測(cè)在泌尿系結(jié)石診治中的臨床意義。

關(guān)鍵詞 泌尿系結(jié)石 24 h尿液成分分析 診治

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.4； R446.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）17-0011-04

Clinical significance of 24 h urine test in the diagnosis and treatment of urolithiasis*

SHEN Yuqi， DING Feng， LI Xuezhu**

（Department of Nephrology， Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT The incidence of urolithiasis has been increasing year by year in recent years with the lifestyle changes and increasing incidence of various chronic metabolic diseases such as obesity. Most patients with urolithiasis are preferred for surgical treatment in China. Although surgery can rapidly relieve the acute pain of patients， it is unable to remove potential risk factors for stone formation and has a high recurrence rate， and some stones can actually be cured only by medical treatment. Twenty-four hour urine test for urolithiasis is an important method to evaluate the metabolic status of the human body and has been proven by many studies to be able to effectively predict the risk of stone formation and stone composition. This review focus on the clinical significance of 24 h urine test in the diagnosis and treatment of urolithiasis.

KEy WORDS urolithiasis； 24 h urine test； diagnosis and treatment

隨著人們生活方式的改變以及肥胖、高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的增高，泌尿系結(jié)石發(fā)病率近幾十年來(lái)呈逐漸增高趨勢(shì)。一項(xiàng)全國(guó)性的多中心橫斷面研究顯示，我國(guó)目前泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達(dá)6.4%，嚴(yán)重影響人們的健康并給社會(huì)帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

基于傳統(tǒng)觀(guān)念，大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者仍首選在外科就診。盡管近年來(lái)泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療方法不斷得到改進(jìn)，且手術(shù)治療能快速解除患者的急性痛苦如腎絞痛、泌尿道梗阻等，但其無(wú)法消除潛在的結(jié)石形成危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高，5和10年復(fù)發(fā)率分別高達(dá)50%和80% ～ 90%[2]。實(shí)際上，一些泌尿系結(jié)石如尿酸結(jié)石等只需內(nèi)科治療即可根治，盲目進(jìn)行外科手術(shù)治療反可能增加患者的痛苦和加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)論是內(nèi)科還是外科治療，無(wú)創(chuàng)且能有效預(yù)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)及其成分的檢測(cè)方法對(duì)預(yù)防和治療泌尿系結(jié)石均非常重要。

24 h尿液成分檢測(cè)是一種評(píng)估人機(jī)體代謝狀況的重要方法。研究表明，24 h尿液成分分析對(duì)預(yù)測(cè)泌尿系結(jié)石的發(fā)生及其成分有重要價(jià)值[3-4]，且可在結(jié)石治療過(guò)程中用來(lái)幫助評(píng)估療效，為結(jié)石預(yù)防及個(gè)體化治療提供依據(jù)。因此，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American Urological Association， AUA）發(fā)表的泌尿系結(jié)石診治指南[2， 5]均推薦對(duì)高危結(jié)石患者進(jìn)行24 h尿液成分檢測(cè)。本文將具體敘述24 h尿液成分分析在泌尿系結(jié)石診治中的臨床意義。

1 24 h尿液成分檢測(cè)

24 h尿液成分檢測(cè)的目標(biāo)物主要包括尿液的量、pH以及尿液中鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、枸櫞酸、草酸、尿酸、肌酐、尿素氮和硫酸鹽等的水平。AUA發(fā)表的泌尿系結(jié)石診治指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“AUA指南”）中指出，在應(yīng)用24 h尿液成分分析評(píng)估結(jié)石患者的代謝狀況時(shí)，檢測(cè)的目標(biāo)物應(yīng)至少包括尿液的量、pH以及尿液中鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸和肌酐等的水平，而進(jìn)一步檢測(cè)尿液中磷、鎂、鈉、鉀、氯、尿素氮和硫酸鹽等的水平可更好地了解結(jié)石形成相關(guān)因素。

1.1 尿量

尿量是影響泌尿系結(jié)石形成的主要危險(xiǎn)因素。尿量過(guò)低，尿液中各種成分水平升高，則結(jié)石形成的危險(xiǎn)性提高。一項(xiàng)前瞻性研究提示，泌尿系結(jié)石患者的24 h尿量增至2.5 L可顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[6]。因此，AUA指南建議，泌尿系結(jié)石患者的24 h尿量應(yīng)維持在>2.5 L。正常情況下，人的尿量主要取決于飲水量，故為達(dá)到理想尿量，結(jié)石患者的24 h飲水量需至少達(dá)到3 L。

1.2 尿液pH

尿液pH是泌尿系結(jié)石形成的重要影響因素，與含鈣結(jié)石如磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石和鳥(niǎo)糞石等的形成均有關(guān)[7-9]。正常情況下，人的尿液pH為5.7 ～ 6.3。導(dǎo)致尿液pH過(guò)低的原因包括飲食酸負(fù)荷過(guò)多（如高蛋白飲食）、長(zhǎng)期腹瀉所致堿性物質(zhì)丟失和一些代謝綜合征等；導(dǎo)致尿液pH過(guò)高的原因則包括長(zhǎng)期素食、服用堿性補(bǔ)充劑、腎臟尿液酸化功能障礙（如腎小管酸中毒）和泌尿道感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生尿素酶等。尿酸結(jié)石易在尿液pH<5.5時(shí)形成，磷酸鈣結(jié)石易在尿液pH>6.5時(shí)形成。因此，尿液pH維持在5.5 ～ 6.5最為合適[10]。尿液pH也可用隨機(jī)尿液檢測(cè)，但因其在24 h的不同時(shí)點(diǎn)有所變化，故一次隨機(jī)尿液pH不足以反映患者的代謝狀況，需在24 h的不同時(shí)點(diǎn)多次檢測(cè)隨機(jī)尿液pH或檢測(cè)24 h尿液pH。

1.3 尿鈣

研究證實(shí)，高尿鈣是腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素[4]。在含鈣結(jié)石患者中，30% ～ 60%的患者存在高尿鈣，高尿鈣是此類(lèi)患者尿液成分檢測(cè)中最常見(jiàn)的異常[11]。高尿鈣的定義為：對(duì)男、女性個(gè)體，24 h尿鈣水平分別>300、>250 mg/d[或者對(duì)任意性別的個(gè)體，24 h尿鈣水平> 4 mg/（kg·d）][12]。根據(jù)此定義，24 h尿鈣水平有一定的正常范圍，但對(duì)導(dǎo)致結(jié)石形成或復(fù)發(fā)的尿鈣水平范圍，目前仍不確定。實(shí)際上，在24 h尿鈣水平<250 mg/d時(shí)，隨著尿鈣水平升高，結(jié)石形成或復(fù)發(fā)率已開(kāi)始增高[4]。因此，有研究提議，為降低泌尿系結(jié)石的發(fā)生率，應(yīng)將尿鈣水平控制在<125 mg/L[13]。

導(dǎo)致高尿鈣的原因包括腸道鈣吸收增多、腎臟鈣重吸收減少和骨鈣重吸收增多，其中以腸道鈣吸收增多為最常見(jiàn)原因[14]。明確高尿鈣的病因后，在制定治療方案時(shí)還需綜合考慮24 h尿液成分檢測(cè)的其他結(jié)果及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)情況。例如，若患者同時(shí)合并尿鈉和尿素氮水平升高，則提示患者鈉和蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，需控制飲食中鹽和蛋白質(zhì)的攝入量。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，低鹽、低動(dòng)物蛋白飲食可顯著減少24 h尿鈣排泄[15]，這與尿鈉排泄及酸負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致的腎小管鈣重吸收減少有關(guān)。此外，酸性條件下也有更多的鈣由骨轉(zhuǎn)移至血液。需予指出的是，盡管該研究顯示低鈣飲食亦能顯著降低24 h尿鈣水平，但由于腸道中與草酸結(jié)合的鈣的水平降低，故會(huì)導(dǎo)致尿草酸水平升高，最終使得結(jié)石復(fù)發(fā)率增高。還有，高尿鈣患者多合并骨質(zhì)疏松癥。因此，臨床上并不推薦高尿鈣患者改用低鈣飲食。再如，噻嗪類(lèi)利尿藥可減少尿鈣排泄，降低尿鈣水平。但若高尿鈣患者同時(shí)合并高尿磷以及存在血清磷水平偏低和活性維生素D水平升高，則會(huì)由于病理性的腎臟磷排泄增多，反饋性地刺激活性維生素D生成，從而使腸道磷吸收增多，并同時(shí)使腸道鈣吸收增多，最終導(dǎo)致高尿鈣。此類(lèi)高尿鈣由維生素D依賴(lài)性腸道鈣吸收增多引起，使用噻嗪類(lèi)利尿藥治療無(wú)效，補(bǔ)磷才是正確的治療方法。

總之，低鹽、低動(dòng)物蛋白飲食是最便捷、經(jīng)濟(jì)的降低尿鈣水平方法。若以此無(wú)法完全糾正高尿鈣，則可考慮使用噻嗪類(lèi)利尿藥進(jìn)行治療。不過(guò)，仍需考慮24 h尿液成分檢測(cè)的其他結(jié)果及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)情況，明確患者病因，進(jìn)行個(gè)體化治療。

1.4 尿草酸

草酸鈣是泌尿系結(jié)石的最常見(jiàn)成分，約70%結(jié)石的主要成分為草酸鈣，而高尿草酸是草酸鈣結(jié)石形成的主要危險(xiǎn)因素之一[13]。由于尿液中鈣與草酸水平之比較高，故尿草酸水平輕度升高即會(huì)顯著提高草酸鈣結(jié)石的發(fā)生率。高尿草酸是指24 h尿草酸水平>40 mg/d。但研究表明，當(dāng)24 h尿草酸水平還低于此數(shù)值時(shí)，結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)已隨尿草酸水平升高而顯著提高，故為降低草酸鈣結(jié)石發(fā)生率，建議將24 h尿草酸水平控制在<25 mg/d[4， 16]。

人體中的草酸主要來(lái)源于飲食以及體內(nèi)乙醛酸鹽、維生素C等的代謝產(chǎn)物[17]。草酸含量高的食物和飲料攝入過(guò)多、腸道草酸吸收增多、體內(nèi)草酸代謝異常均可導(dǎo)致高尿草酸。草酸含量高的食物和飲料包括菠菜、堅(jiān)果、茶和咖啡等，高尿草酸患者應(yīng)限制攝入此類(lèi)食物和飲料。此外，維生素C在體內(nèi)會(huì)分解為草酸，過(guò)多攝入或使用維生素C含量高的食物或補(bǔ)充劑也可導(dǎo)致高尿草酸，從而提高泌尿系結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。因此，高尿草酸患者應(yīng)同時(shí)限制攝入或使用維生素C含量高的食物或補(bǔ)充劑。研究顯示，胃腸道吸收障礙如炎癥性腸病和胃旁路減肥術(shù)后患者發(fā)生泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)較健康者高[13， 20]。此類(lèi)患者的腸道由于不能正常吸收脂肪酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)鈣與脂肪酸的結(jié)合增多而與草酸結(jié)合的鈣量減少，進(jìn)而使得尿液中的游離草酸排泄量增多。所以，應(yīng)建議此類(lèi)患者堅(jiān)持低脂肪、低草酸、正常鈣（1 000 ～ 1 200 mg/d）飲食，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。使用考來(lái)烯胺、益生菌及一些自草酸桿菌屬提取的酶也可能改善此類(lèi)患者腸道中草酸的代謝，減少機(jī)體對(duì)草酸的吸收[13]。此外，一些遺傳性疾病會(huì)引起肝臟草酸相關(guān)代謝途徑異常，亦可導(dǎo)致高尿草酸。對(duì)這些患者，補(bǔ)充維生素B6能改善他們的肝臟草酸代謝，從而改善高尿草酸程度[17]。

1.5 尿枸櫞酸

枸櫞酸鹽是人尿液中自然存在的一種抗酸成分，其不僅可與尿液中的鈣結(jié)合而減少草酸鈣和磷酸鈣的生成，還可通過(guò)直接阻止結(jié)晶成核而減少泌尿系結(jié)石的形成[10， 21]。關(guān)于24 h尿枸櫞酸的正常水平，國(guó)外研究報(bào)告在320 mg/d左右[13]，但國(guó)內(nèi)健康人群的此指標(biāo)值卻偏低，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)[22]。引起尿枸櫞酸水平下降的原因包括代謝性酸中毒和飲食中酸負(fù)荷過(guò)大，這些均會(huì)導(dǎo)致腎小管對(duì)枸櫞酸鹽的重吸收增多。此外，一些疾病如腎小管酸中毒、慢性腹瀉以及長(zhǎng)期使用碳酸酐酶抑制劑治療的患者也可出現(xiàn)低尿枸櫞酸。

若飲食評(píng)估提示患者低尿枸櫞酸是由其飲食中酸負(fù)荷過(guò)多所致，建議患者首先進(jìn)行飲食調(diào)整，即多食蔬菜、水果，減少非乳制品動(dòng)物蛋白的攝入。對(duì)飲食調(diào)整后仍無(wú)法糾正的低尿枸櫞酸，可適當(dāng)使用枸櫞酸鹽治療。在枸櫞酸鹽中，相比枸櫞酸鈉，推薦選用枸櫞酸鉀，因?yàn)殁c負(fù)荷過(guò)多會(huì)導(dǎo)致尿鈣排泄增多，這也會(huì)提高結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)[5]。通常，應(yīng)將含鈣結(jié)石患者的尿枸櫞酸水平控制在300 mg/L左右，即約為600 mg/d；對(duì)尿酸結(jié)石患者，在飲食調(diào)整或再加用枸櫞酸鹽治療后，其24 h尿pH需控制在6.5 ～ 7[13]。

1.6 尿尿酸

尿酸是人體中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，健康男、女性的24 h尿尿酸水平約分別為800和750 mg/d[23]。引起尿尿酸排泄增多的原因包括豬肉、牛肉、海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物攝入過(guò)多以及腫瘤細(xì)胞壞死釋放大量嘌呤、使用羥苯磺胺等藥物治療導(dǎo)致尿尿酸排泄過(guò)多等。盡管某些研究認(rèn)為高尿尿酸與結(jié)石形成無(wú)關(guān)[4]，但更多的研究證實(shí)，高尿尿酸也是草酸鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。尿酸微結(jié)晶可充當(dāng)核心，誘導(dǎo)草酸鈣結(jié)晶并聚集成結(jié)石[24]。對(duì)存在高尿尿酸的草酸鈣結(jié)石患者，建議其堅(jiān)持低嘌呤飲食；若此仍無(wú)法糾正高尿尿酸，可再使用別嘌醇治療以減少尿尿酸排泄，研究證實(shí)對(duì)減少結(jié)石復(fù)發(fā)有效[5， 25]。需指出的是，尿酸結(jié)石的形成主要受尿液pH影響。因此，如前所述，治療尿酸結(jié)石時(shí)最重要的是控制尿液pH，而非減少尿尿酸排泄。

1.7 其他

尿鈉通過(guò)影響尿鈣排泄而影響結(jié)石形成；尿硫酸鹽及尿素氮水平反映患者的蛋白攝入量；尿磷在堿性尿液時(shí)參與磷酸鈣結(jié)石的形成；尿鉀可作為枸櫞酸鉀治療依從性的可靠指標(biāo)；低尿鎂是結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素[4]。因此，為更充分地評(píng)估患者的代謝狀況及結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)，24 h尿液成分檢測(cè)應(yīng)同時(shí)包括上述目標(biāo)物水平檢測(cè)。

需指出的是，應(yīng)用24 h尿液成分檢測(cè)來(lái)評(píng)估患者的代謝狀況有賴(lài)于患者在正常飲食及活動(dòng)狀態(tài)下準(zhǔn)確地留存24 h尿液，而大多數(shù)患者留存24 h尿液均在院外完成，這就要求患者依從性良好。因此，找到一項(xiàng)能可靠評(píng)估尿液留存準(zhǔn)確性的指標(biāo)十分重要。肌酐是人體肌肉的代謝產(chǎn)物之一，只要肌肉質(zhì)量不變，肌酐的日生成量便會(huì)保持穩(wěn)定，故尿肌酐排泄量可用作為評(píng)估24 h尿液留存充分性的可靠評(píng)估指標(biāo)。男、女性的日尿肌酐排泄量約分別為18 ～ 24和15 ～ 20 mg/kg[10]。若24 h尿肌酐水平在此范圍內(nèi)，說(shuō)明尿液留存充分，可用于評(píng)估患者代謝狀況，進(jìn)而評(píng)估其結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。此外，由于24 h尿液留存對(duì)患者的依從性要求較高，所以曾有研究者提出用隨機(jī)尿液成分分析來(lái)替代24 h尿液成分分析，但相關(guān)研究表明，隨機(jī)尿液成分檢測(cè)與24 h尿液成分檢測(cè)結(jié)果間的相關(guān)性并不好[26]。在用于結(jié)石患者代謝狀況評(píng)估方面，隨機(jī)尿液成分分析不能替代24 h尿液成分分析。

2 尿液主要成分的過(guò)飽和度

如上所述，多種尿液成分均會(huì)影響泌尿系結(jié)石的形成，但以單一的尿液成分檢測(cè)結(jié)果卻很難預(yù)測(cè)結(jié)石形成及其成分。因此，需有并用一種可靠的方法來(lái)綜合分析24 h尿液成分，幫助預(yù)測(cè)結(jié)石形成及其成分，從而指導(dǎo)結(jié)石的預(yù)防和治療。

過(guò)飽和度是指某種物質(zhì)在溶液中的質(zhì)量濃度超過(guò)其溶解度，是結(jié)石形成的促進(jìn)因素。過(guò)飽和度不僅與質(zhì)量濃度有關(guān)，還需考慮溶液中各成分間的相關(guān)理化作用。目前已有用于尿液成分過(guò)飽和度計(jì)算的軟件，如EQUIL、JESS等[27-29]。先進(jìn)行24 h尿液成分檢測(cè)，包括尿液的量、pH以及尿液中鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、枸櫞酸、草酸、尿酸、肌酐、尿素氮和硫酸鹽的水平，隨后輸入檢測(cè)結(jié)果，軟件就會(huì)計(jì)算尿液中幾乎所有結(jié)石相關(guān)主要成分的過(guò)飽和度，并對(duì)特定成分結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)。研究證實(shí)，應(yīng)用24 h尿液成分檢測(cè)和EQUIL、JESS等軟件能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)結(jié)石形成或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及結(jié)石的成分[3， 30-31]。

結(jié)石的成分多種多樣，其中常見(jiàn)的有草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結(jié)石等。近年來(lái)，研究者提出了一些新的尿液成分分析公式，這些公式相較傳統(tǒng)的過(guò)飽和度計(jì)算方法，可減少檢測(cè)的尿液成分?jǐn)?shù)量，降低檢測(cè)成本，但仍能預(yù)測(cè)常見(jiàn)成分結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。例如，Robertson[32]提出的公式僅需24 h尿液的量、pH以及尿液中鈣、鎂、草酸、枸櫞酸、尿酸的水平，即可預(yù)測(cè)尿酸、草酸鈣、磷酸鈣、草酸鈣-尿酸和磷酸鈣-尿酸這些常見(jiàn)成分結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，精確度高達(dá)90%。此外，也有研究者提出了基于隨機(jī)尿成分檢測(cè)結(jié)果的結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式，但可靠性還待證實(shí)[33]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，24 h尿液成分反映了泌尿系結(jié)石患者的代謝狀況，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)及分析，可預(yù)測(cè)結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)石成分，從而指導(dǎo)結(jié)石治療并可用于評(píng)估療效。因此，盡管24 h尿液的留存及其成分檢測(cè)過(guò)程稍顯繁瑣，但在泌尿系結(jié)石診治方面具有重要價(jià)值，需在結(jié)石的初次確診及治療過(guò)程中反復(fù)多次進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] Zeng G， Mai Z， Xia S， et al. Prevalence of kidney stones in China： an ultrasonography based cross-sectional study [J]. BJU Int， 2017， 120（1）： 109-116.

[2] Skolarikos A， Straub M， Knoll T， et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients： EAU guidelines [J]. Eur Urol， 2015， 67（4）： 750-763.

[3] Parks JH， Coward M， Coe FL. Correspondence between stone composition and urine supersaturation in nephrolithiasis [J]. Kidney Int， 1997， 51（3）： 894-900.

[4] Curhan GC， Taylor EN. 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones [J]. Kidney Int， 2008， 73（4）： 489-496.

[5] Pearle MS， Goldfarb DS， Assimos DG， et al. Medical management of kidney stones： AUA guideline [J]. J Urol， 2014， 192（2）： 316-324.

[6] Borghi L， Meschi T， Amato F， et al. Urinary volume， water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis： a 5-year randomized prospective study [J]. J Urol， 1996， 155（3）： 839-843.

[7] Krieger NS， Asplin JR， Frick KK， et al. Effect of potassium citrate on calcium phosphate stones in a model of hypercalciuria [J]. J Am Soc Nephrol， 2015， 26（12）： 3001-3008.

[8] Maalouf NM， Cameron MA， Moe OW， et al. Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis [J]. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2004， 13（2）： 181-189.

[9] Das P， Gupta G， Velu V， et al. Formation of struvite urinary stones and approaches towards the inhibition — a review [J]. Biomed Pharmacother， 2017， 96： 361-370.

[10] Ennis JL， Asplin JR. The role of the 24-h urine collection in the management of nephrolithiasis [J]. Int J Surg， 2016， 36（Pt D）： 633-637.

[11] Sakhaee K， Maalouf NM， Sinnott B. Clinical review. Kidney stones 2012： pathogenesis， diagnosis， and management [J]. J Clin Endocrinol Metab， 2012， 97（6）： 1847-1860.

[12] Song L， Maalouf NM. 24-hour urine calcium in the evaluation and management of nephrolithiasis [J]. JAMA， 2017， 318（5）： 474-475.

[13] Leslie SW， Bashir K. 24-hour urine testing for nephrolithiasis interpretation [EB/OL]. [2019-04-23]. https：//www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK482448/.

[14] Pak CY， Oata M， Lawrence EC， et al. The hypercalciurias. Causes， parathyroid functions， and diagnostic criteria [J]. J Clin Invest， 1974， 54（2）： 387-400.

[15] Borghi L， Schianchi T， Meschi T， et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria [J]. N Engl J Med， 2002， 346（2）： 77-84.

[16] Mitchell T， Kumar P， Reddy T， et al. Dietary oxalate and kidney stone formation [J]. Am J Physiol Renal Physiol， 2019，316（3）： F409-F413.

[17] Hulton SA. The primary hyperoxalurias： a practical approach to diagnosis and treatment [J]. Int J Surg， 2016， 36（Pt D）： 649-654.

[18] Thomas LD， Elinder CG， Tiselius HG， et al. Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men： a prospective study [J]. JAMA Intern Med， 2013， 173（5）： 386-388.

[19] Taylor EN， Stampfer MJ， Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men： new insights after 14 years of follow-up [J]. J Am Soc Nephrol， 2004， 15（12）： 3225-3232.

[20] Canales BK， Hatch M. Kidney stone incidence and metabolic urinary changes after modern bariatric surgery： review of clinical studies， experimental models， and prevention strategies [J]. Surg Obes Relat Dis， 2014， 10（4）： 734-742.

[21] Ruiz-Agudo E， Burgos-Cara A， Ruiz-Agudo C， et al. A nonclassical view on calcium oxalate precipitation and the role of citrate [J/OL]. Nat Commun， 2017， 8（1）： 768 [2019-04-23]. doi： 10.1038/s41467-017-00756-5.

[22] 高其若， 鄭軍華， 丁強(qiáng)， 等. 112例輸尿管結(jié)石患者尿枸櫞酸和尿鈣含量的測(cè)定[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 28（10）： 1136-1137.

[23] Favus M. Nephrolithiasis [EB/OL]. [2019-04-23]. https：// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279069/.

[24] Gao J， Xue JF， Xu M， et al. Nanouric acid or nanocalcium phosphate as central nidus to induce calcium oxalate stone formation： a high-resolution transmission electron microscopy study on urinary nanocrystallites [J/OL]. Int J Nanomedicine， 2014， 9： 4399-4409 [2019-04-23]. doi： 10.2147/IJN.S66000.

[25] Ettinger B， Tang A， Citron JT， et al. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi [J]. N Engl J Med， 1986， 315（22）： 1386-1389.

[26] Hong YH， Dublin N， Razack AH， et al. Twenty-four hour and spot urine metabolic evaluations： correlations versus agreements [J]. Urology， 2010， 75（6）： 1294-1298.

[27] Werness PG， Brown CM， Smith LH， et al. EQUIL2： a BASIC computer program for the calculation of urinary saturation [J]. J Urol， 1985， 134（6）： 1242-1244.

[28] May PM， Murray K. JESS， a joint expert speciation system-I. Raison dêtre [J]. Talanta， 1991， 38（12）： 1409-1417.

[29] Brown CM， Ackermann DK， Purich DL. EQUIL93： a tool for experimental and clinical urolithiasis [J]. Urol Res， 1994， 22（2）： 119-126.

[30] Ferraro PM， Ticinesi A， Meschi T， et al. Short-term changes in urinary relative supersaturation predict recurrence of kidney stones： a tool to guide preventive measures in urolithiasis [J]. J Urol， 2018， 200（5）： 1082-1087.

[31] Prochaska M， Taylor E， Ferraro PM， et al. Relative supersaturation of 24-hour urine and likelihood of kidney stones [J]. J Urol， 2018， 199（5）： 1262-1266.

[32] Robertson WG. A risk factor model of stone-formation [J]. Front Biosci， 2003， 8： s1330- s1338.

[33] Tiselius HG. A proposed method for approximate estimates of the ion-activity products of calcium oxalate and calcium phosphate in spot-urine samples or in urine samples collected during less well defined periods of time [J]. Urolithiasis， 2013， 41（2）： 105-109.