腮腺混合瘤、腺淋巴瘤及惡性腫瘤的超聲造影彌散特征

蔣麗萍 周愛云 吳開志

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（南昌330006）；2南昌航空大學(xué)工程信息學(xué)院（南昌330063）

腮腺腫瘤的病理類型復(fù)雜，良性腫瘤約占80%以上，其中混合瘤（pleomorphic adenomoa，PA）最常見，其次是腺淋巴瘤（adenolymphomas，AL），其在60 歲以上患者中最常見［1］，而惡性腫瘤（malignant tumor，MT）的發(fā)病率高達(dá)20%左右，另外，部分PA 具有惡變及復(fù)發(fā)的可能［2］。三者的手術(shù)切除范圍不同，AL 只需采用腫塊剔除術(shù)，PA 需要進(jìn)行腮腺次全切除術(shù)，而MT 必須不保留面神經(jīng)的腮腺全切術(shù)、并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，不同的切除范圍對患者后續(xù)的生存質(zhì)量影響不同，特別是面神經(jīng)的是否損傷和保留直接影響對患者術(shù)后同側(cè)是否出現(xiàn)面癱，因此術(shù)前對這3 種主要的腮腺病變進(jìn)行鑒別診斷非常重要。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)超聲造影（contrast enhanced ultasonography，CEUS）對涎腺PA、AL 及MT 具有鑒別診斷價(jià)值［3］。本研究希望通過對腮腺3 種常見腫瘤及周邊腺體的CEUS動態(tài)圖像進(jìn)行回顧性分析、并作出時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curves，TIC）進(jìn)行定量對比分析，以便發(fā)現(xiàn)PA、AL 及MT 三者達(dá)峰方式、達(dá)峰強(qiáng)度及消退方式，旨在更好地指導(dǎo)臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇在2016年8月至2019年4月期間在我院口腔外科住院腮腺腫瘤73 例患者進(jìn)行研究。男∕女比例為44∕29，年齡19 ～88 歲、平均（54.6 ± 15.3）歲，腫塊最大直徑7 ～52 mm、平均（25.3 ± 9.6）mm。所有患者均心肺功能正常、無干燥綜合征等涎腺彌漫性疾病、無放化療等病史。檢查后1 周內(nèi)的手術(shù)病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法儀器選擇Philips IU22 超聲診斷儀，探頭型號L9-3，頻率范圍3 ～9 MHz。造影劑選擇經(jīng)注射5 mL 生理鹽水后振蕩配置成的Sonovue（Bracco，意大利）懸浮液。所有患者均于簽訂超聲造影知情同意書后采用仰臥位、保持平靜呼吸、禁言、禁動，充分伸展患側(cè)頸部。對腫塊進(jìn)行掃查，選定血流豐富、邊界清晰且能顯示部分正常涎腺組織的切面后進(jìn)行CEUS（MI：0.06）。待準(zhǔn)備就緒，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 mL，存儲90 s 以上動態(tài)圖至超聲診斷儀上。對于多發(fā)腫塊者，取其中單切面可完整顯示腫塊全貌、面積大于感興趣區(qū)、且增強(qiáng)強(qiáng)度最強(qiáng)的腫塊納入研究。

1.3 圖像分析觀察動態(tài)造影圖像然后啟動超聲診斷儀自帶QLAB 分析軟件，于腫塊內(nèi)及周邊腺體內(nèi)各選擇一個感興趣區(qū)（感興趣區(qū)的面積約0.5 cm2，位置選擇增強(qiáng)最明顯處、并避開無增強(qiáng)區(qū)、鈣化及大血管），自動繪制TIC，然后記錄和比較腫塊及周邊腺體的達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、達(dá)峰強(qiáng)度（peak intensity，PI）及峰值半降時間（the time from peak to one half，TFP）。高、等或低增強(qiáng)分別指腫塊PI 大于、等于或小于周邊腺體PI；快、等或慢進(jìn)和快、等或退分別指指腫塊的TTP 和TFP小、等或大于周邊腺體的TTP 和TFP。

檢查及圖像分析均由1 名具有從事CEUS 工作5年以上的主治醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x ± s）表示，腫塊及周邊腺體組織間TTP、PI 及TFP 的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，3 組間年齡、最大直徑及周邊腺體的各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用LSD 法進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料83 例病例包括31 個PA、27 個AL及17 個MT，10 例為囊實(shí)混合回聲，余65 例均為低回聲團(tuán)。PA 組、AL 組及MT 組的年齡及腫塊最大直徑分別為（45.6 ± 16.1）歲、（22.6 ± 8.5）mm，（64.4±7.6）歲、（29.1±9.9）mm 和（56.1±12.9）歲、（23.5 ± 9.7）mm，3 組間的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 13.82、3.45，P＜0.05），進(jìn)行兩兩組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn)，AL 組的年齡及腫塊最大直徑均較PA 組大（P＜0.05），余各組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 TIC 曲線結(jié)果3 組腫塊及周邊正常涎腺組織TTP、PI、TFP 值見表1，其中PA 組、AL 組及MT組的PI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.46、6.90、3.11，P= 0.00、0.00、0.01），AL 組TFP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.50，P＜0.05），MT 組TTP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.60，P＜0.05）。3 組間周邊腺體的TTP、PI及TFP的差異均無明顯統(tǒng)計(jì)意義（F=1.59、1.61、0.63，P= 0.21、0.21、0.54）。與周邊腺體相比，3 組腫塊均呈高增強(qiáng)，但在AL 組的PI 最高，且TFP 最長。注射造影劑后，MT 呈“快進(jìn)、等退”高增強(qiáng)（圖1）；PA 呈“等進(jìn)、等退”高增強(qiáng)（圖2）；AL呈“等進(jìn)、慢退”明顯高增強(qiáng)（圖3）。

以“慢退”鑒別診斷AL 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分為85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）和70.67%（53∕75）；以“快進(jìn)”鑒別診斷MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為64.7%（11∕17）、50%（29∕58）和53.33%（40∕75）；聯(lián)合應(yīng)用“快進(jìn)”或非“慢退”診斷MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）和80.00%（60∕75）。

3 討論

超聲作為腮腺疾病的首選檢查方法，彩色多普勒超聲及彈性超聲也被用來對腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷［4-6］。CEUS 的應(yīng)用在超聲診斷歷史上具有里程碑意義，選用的造影劑為血池造影劑，可以顯示腫塊內(nèi)部的微血管，明顯提高了超聲的診斷率。

以往有關(guān)PA、AL 和MT 三者在CESU 中的增強(qiáng)強(qiáng)度的研究較多、但結(jié)果不一［3］。與以往研究不同的是，本研究是將腫瘤與周邊腺體的PI 進(jìn)行對比之后得到的增強(qiáng)強(qiáng)度，這樣避免了檢查者的經(jīng)驗(yàn)依賴性，使結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究中PA、AL 和MT 均為高增強(qiáng)。PA 表現(xiàn)為高增強(qiáng)，這與PA 表現(xiàn)為等或低增強(qiáng)［3，7］的結(jié)果不同，造成不同的結(jié)果的原因可能為：（1）本研究對象僅包括經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腫塊；（2）本組PA 僅來源于腮腺，不包括其他涎腺PA。在3 組中，AL 的PI 值最高，且明顯高于PA，因?yàn)锳L 在CEUS 上常表現(xiàn)為富血供［3］、明顯高增強(qiáng)［7］。MT 在CEUS 上表現(xiàn)為高增強(qiáng)［8］，但在3 組中PI 最低，這與茍加梅等［9］的研究結(jié)果中認(rèn)為腺泡細(xì)胞癌的PI 較PA 高的結(jié)果不一致，造成以上不同結(jié)果的原因可能為：（1）腮腺PA 的病理類型多為間質(zhì)豐富型，在CEUS 中常表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，ROI 面積及位置的不同可以造成不同的結(jié)果；（2）MT 病理類型構(gòu)成比例及數(shù)量的不同也會造成MT 的PI 的不同，本組MT 病例數(shù)相對較少、病理類型較復(fù)雜，不僅僅包括腺泡細(xì)胞癌一種病理類型；（3）本研究部位僅限于腮腺，而后者還包括腮腺之外的其他涎腺。

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標(biāo)Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

表1 PA、AL 及MT 在CUES 中的彌散指標(biāo)Tab.1 Quantitative perfusion characteristics of PA，AL and MT on contrast Enhanced Ultrasonography ±s

注：PA 為混合瘤；AL 為腺淋巴瘤；MT 為惡性腫瘤；TTP 為達(dá)峰時間；PI 為達(dá)峰強(qiáng)度；TFP 為峰值半降時間

腫塊周邊腺體t 值P 值相似特征不同特征PA TTP（s）15.21±6.97 14.85±5.70 0.39 0.70高增強(qiáng)同進(jìn)、等退PI（dB）7.15±2.70 5.71±2.17 3.46 0.00 TFP（s）35.65±13.13 40.43±16.05-1.33 0.19 AL TTP（s）17.36±6.25 17.73±6.58-0.49 0.63明顯高增強(qiáng)同進(jìn)、慢退PI（dB）9.25±1.94 6.20±2.40 6.90 0.00 TFP（s）48.85±12.53 38.03±10.65 5.50 0.00 MT TTP（s）13.33±4.85 16.11±6.54-2.60 0.02高增強(qiáng)快進(jìn)、等退PI（dB）7.77±3.31 5.92±1.99 3.11 0.01 TFP（s）33.64±12.79 40.15±13.04-1.72 0.11

圖1 肌上皮癌的TIC 曲線圖 Fig.1 TIC of Myoepithelial Carcinoma

圖2 PA 的TIC 曲線圖 Fig.2 TIC of PA

圖3 AL 的TIC 曲線圖Fig.3 TIC of AL

PA 組的TTP 及TFP 與周邊腺體的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)“同進(jìn)同退”，而有研究［8］結(jié)果認(rèn)為PA 為“慢進(jìn)”、“快退”，這是因?yàn)橄蛐男栽鰪?qiáng)為PA 特征性的增強(qiáng)模式，ROI 的不同會出現(xiàn)不同的TTP；另外，本研究的達(dá)峰方式及消退方式是根據(jù)腫塊及周邊腺體的TIC 曲線定量比較得出的、避免了主觀差異性。雖然MANSOUR 等［10］認(rèn)為延遲增強(qiáng)為MT 的特征，但本研究中MT 腫塊與周邊腺體TTP 和TFP 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MT 腫塊的TTP 及TFP 均偏向于短于周邊腺體，有表現(xiàn)為稍“快進(jìn)快退”的傾向，主要是MT 受各種血管新生因子的誘導(dǎo)，內(nèi)部血流豐富［4］、管腔擴(kuò)張、紊亂、部分動-靜脈瘺形成，在周等半定量研究中也認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌為“快退”［3］。本AL 組表現(xiàn)為“慢退”，分析原因有：（1）AL 起源于淋巴結(jié)內(nèi)異位的腺上皮細(xì)胞，在其被膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)有豐富的血管及毛細(xì)血管分布；（2）AL 組的患者年齡較大，血流循環(huán)緩慢；（3）AL 腫塊最大直徑較MT 組及PA 組大（P＜0.05），腫塊越大，內(nèi)部微循環(huán)越慢。以“慢退”和“快進(jìn)”或非“慢退”鑒別診斷AL和MT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為85.19%（23∕27）、62.5%（30∕48）、70.67%（53∕75）和88.23%（15∕17）、77.59%（45∕58）、80.00%（60∕75），敏感度均較高。

綜上所述，在CEUS 中，PA，AL 和MT 有各自的表現(xiàn)特點(diǎn)，PA 主要表現(xiàn)為“同進(jìn)、同退”高增強(qiáng)，AL 表現(xiàn)“同進(jìn)、慢退”明顯高增強(qiáng)，MT 表現(xiàn)為“快進(jìn)、等退”高增強(qiáng)，這些特征均有助于術(shù)前鑒別診斷。但本研究存在一定的局限性。首選，MT 組樣本量相比PA 組及AL 組較少，在以后的研究中需增加MT 組的樣本數(shù)量；其次，每個腫塊內(nèi)部只取了一個ROI，在下一步的研究當(dāng)中需在腫塊的中心及周邊均放置數(shù)個ROI，以進(jìn)一步獲得微泡的彌散特征，為靶向微泡治療提供基礎(chǔ)。