不同SSRI類藥物對氯吡格雷治療腦卒中后抑郁患者的血小板及相關(guān)指標(biāo)的影響

胡佳佳 周伯榮 李仕成

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科（廣州510150）；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣州510095）

艾斯西酞普蘭（escitalopram）是治療腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的首選抗抑郁藥物之一。艾斯西酞普蘭主要通過CYP2C19 代謝失活，因此CYP2C19 慢代謝者必須減量，防止血藥濃度過高。目前臨床治療PSD 的方案中，艾斯西酞普蘭聯(lián)合氯吡格雷的比例較高，艾斯西酞普蘭競爭CYP2C19 酶代謝，存在誘導(dǎo)氯吡格雷血小板高反應(yīng)性（high platelet reactivity，HPR）發(fā)生，降低卒中二級預(yù)防療效的風(fēng)險，同時存在艾斯西酞普蘭藥物濃度過高，增加艾斯西酞普蘭誘導(dǎo)心律失常的危險［1-2］。國內(nèi)外的研究［3-4］提示CYP2C19 慢代謝基因型是導(dǎo)致氯吡格雷治療心血管疾病時發(fā)生HPR 的原因，其進(jìn)一步增加了出現(xiàn)心腦血管缺血性事件的風(fēng)險。本研究旨在觀察競爭CYP2C19代謝的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類藥物對氯吡格雷治療PSD 患者的血小板及相關(guān)指標(biāo)的影響，以期指導(dǎo)該類患者的藥物治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年12月入院治療的PSD 患者90 例，本研究經(jīng)過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審批（醫(yī)倫專審［2017］第005 號），患者及家屬簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有PSD 患者均符合2016年卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識中推薦PSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡35 ～85 歲；（3）血小板計數(shù)＞150×109∕L，且＜500×109∕L；（4）HAMD-17評分＞18分；（5）首次服用氯吡格雷，且已停服其他藥物至少2 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究的藥物過敏者；（2）嚴(yán)重軀體疾病、酒精、藥物濫用者；（3）心房纖顫、室間隔缺損患者；（4）嚴(yán)重心、肝、腎及癲癇病史；（5）近期服用過質(zhì)子泵抑制劑的患者；（6）依從性差的患者。按隨機(jī)抽樣的原則，分為艾斯西酞普蘭+氯吡格雷組（A 組）和氟西汀+氯吡格雷組（B組）各45 例，2 組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行足量氯吡格雷［賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20171237，國藥準(zhǔn)字J20180029］治療，75 mg∕d，治療3 周后，A 組加入艾斯西酞普蘭（H.Lundbeck A∕S丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20150163）10 mg，B 組加入氟西?。↙ILLY，SA.Avda.de Ia Industria 生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20050463）20 mg，治療3 個月。觀察2 組患者的臨床療效、HPR 及其他相關(guān)的指標(biāo)。

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 General data of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 General data of the two groups of patients ±s

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45年齡（歲）55.5±10.5 56.2±11.0-1.900 0.064男［例（%）］27（60.0）29（64.4）女［例（%）］18（40.0）16（35.6）0.189 0.664病程（年）5.71±3.24 5.82±3.37-0.335 0.740 HAMD 評分（分）25.8±4.7 25.3±4.8 1.331 0.190

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 HPR 的評價指標(biāo)采用LC-MS∕MS 測定［6］氯吡格雷代謝活性物質(zhì)H4、流式細(xì)胞儀［7］測定血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（vasodilator-stimulated phosphoprotein，VASP）。

1.3.2 血小板聚集率測定采集2 組患者靜脈血3 mL，采用光學(xué)比濁［8］法檢測血小板聚集率。使用血小板聚集儀（上海博士儀器有限公司提供）檢測，以乏血小板血漿為空白參照，將二磷酸腺苷誘導(dǎo)劑加入富含血小板血漿中得到最大血小板聚集率。

1.3.3 CYP2C19 基因分型采用實時熒光PCR法［9］，48 h內(nèi)檢測，2 ～8 ℃保存，長期保存于-80 ℃。采集2 組患者空腹靜脈血5 mL，嚴(yán)格按照全血基因組DNA 提取試劑盒（北京甘棠飛華生物科技有限公司提供）說明書進(jìn)行操作，提取DNA。并將DNA 樣本放置于-40 ℃保存，并及時進(jìn)行檢測，單凍融不超過3 次。PCR 產(chǎn)物使用限制性內(nèi)切酶在37 ℃條件下水浴16 h 消化，消化后采用酶切產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠進(jìn)行電泳檢測，即得到CYP2C19基因的基因分型。主要對快代謝型、中間代謝型、慢代謝型的比例進(jìn)行分析。

1.3.4 艾斯西酞普蘭血濃度測定參考文獻(xiàn)［10］，采用HPLC-MS∕MS 測定艾斯西酞普蘭血濃度。

1.3.5 HAMD 評分治療后1、3、5 周和3 個月對2 組患者的HAMD 評分進(jìn)行評價，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）進(jìn)行評估，主要從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力17 個方面進(jìn)行評估，總分超過24 分為嚴(yán)重抑郁，＞17 分為輕或中度抑郁，＜7 分無抑郁癥狀。

1.3.6 常規(guī)指標(biāo)在治療前和治療后1、3、5 周及3 個月對2 組患者的血常規(guī)（檢測出血情況如牙齦出血、大便潛血、消化道出血、顱內(nèi)出血）、肝腎功能指標(biāo)（檢測肝腎功能衰竭情況）、心電圖（檢測不良心血管事件如心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、死亡）等進(jìn)行常規(guī)測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計量結(jié)果采用x ± s進(jìn)行表示，并進(jìn)行t檢驗，計數(shù)結(jié)果采用例（%）表示，并進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果由表2可知治療前2 組患者CYP2C19 的3 個代謝型和氯吡格雷代謝活性物質(zhì)H4、血小板聚集率、VASP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 治療前2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.2 Results of related indicators in the two groups before treatment ±s

表2 治療前2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.2 Results of related indicators in the two groups before treatment ±s

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45快代謝型［例（%）］12（26.7）14（31.1）中間代謝型［例（%）］18（40.0）16（35.6）慢代謝型［例（%）］15（33.3）15（33.3）0.271 0.873 H4（ng∕mL）10.2±4.4 10.4±4.3 0.493 0.624 VASP（ng∕L）215.2±64.7 215.3±63.4 0.019 0.985血小板聚集率（%）76.0±19.0 75.8±20.9 0.328 0.744

2.2 治療后1 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果治療1 周2 組患者無嚴(yán)重的不良心血管事件、出血及肝腎功能衰竭發(fā)生，而且A 組的H4、VASP 明顯高于B 組（P＜0.05），而HAMD 評分無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 治療后1 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.3 Results of related indicators in two groups one week after treatment ±s

表3 治療后1 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.3 Results of related indicators in two groups one week after treatment ±s

注：與A 組比較，*P＜0.01

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45不良心血管率［例（%）］0（0.0）0（0.0）0.000 1.000出血率［例（%）］0（0.0）0（0.0）0.000 1.000肝腎功能衰竭率［例（%）］0（0.0）0（0.0）0.000 1.000 H4（ng∕mL）17.7±3.8 10.6±3.3 7.910＜0.001*VASP（ng∕L）218.8±41.7 205.2±13.8 2.103 0.041 HAMD 評分（分）25.8±4.7 25.3±4.8 1.331 0.190

2.3 治療后3 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果治療3 周2 組患者無嚴(yán)重的不良心血管事件、出血及肝腎功能衰竭發(fā)生，而且A 組的H4、VASP 明顯高于B 組，而HAMD 評分明顯低于B 組（P＜0.05），A 組出現(xiàn)少量的艾斯西酞普蘭濃度。見表4。

表4 治療后3 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.4 Results of related indicators in two groups 3 weeks after treatment ±s

表4 治療后3 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.4 Results of related indicators in two groups 3 weeks after treatment ±s

注：與A 組比較，*P＜0.01

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45不良心血管率［例（%）］1（2.2）0（0.0）1.011 0.315出血率［例（%）］1（2.2）0（0.0）1.011 0.315肝腎功能衰竭率［例（%）］0（0.0）0（0.0）0.000 1.000 H4（ng∕mL）18.9±3.2 13.9±3.6 6.587＜0.001*VASP（ng∕L）223.0±41.9 210.0±17.8 2.033 0.048 HAMD 評分（分）12.2±1.9 18.5±4.5 10.557＜0.001*艾斯西酞普蘭濃度（μg∕L）0.21±0.01---

2.4 治療后5 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果治療5 周A 組患者不良心血管事件、出血及肝腎功能衰竭發(fā)生多于B 組，而且A 組的H4、VASP 明顯高于B 組，而HAMD 評分明顯低于B 組（P＜0.05），A 組出現(xiàn)少量的艾斯西酞普蘭濃度。見表5。

表5 治療后5 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.5 Results of related indicators in two groups 5 weeks after treatment ±s

表5 治療后5 周2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.5 Results of related indicators in two groups 5 weeks after treatment ±s

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45不良心血管率［例（%）］5（11.1）1（2.2）2.857 0.091出血率［例（%）］3（6.7）1（2.2）1.047 0.306肝腎功能衰竭率［例（%）］1（2.2）1（2.2）＜0.001 1.000 H4（ng∕mL）26.4±5.5 19.4±3.1 7.184＜0.001*VASP（ng∕L）263.4±78.1 229.0±29.2 2.653 0.011 HAMD 評分（分）10.6±1.7 15.3±2.8 10.435＜0.001*艾斯西酞普蘭濃度（μg∕L）0.23±0.11---

2.5 治療后3 個月2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果治療3 個月A 組患者的不良心血管事件、出血及肝腎功能衰竭發(fā)生多于B 組，而且A 組的H4、VASP明顯高于B 組，而HAMD 評分明顯低于B 組（P＜0.05），A 組出現(xiàn)少量的艾斯西酞普蘭濃度。2 組患者的CYP2C19 的3 個代謝型無變化。見表6。

表6 治療后3 個月2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.6 Results of related indicators in two groups 3 months after treatment ±s

表6 治療后3 個月2 組患者的相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果Tab.6 Results of related indicators in two groups 3 months after treatment ±s

注：與A 組比較，*P＜0.01

組別A 組B 組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45不良心血管率［例（%）］10（22.2）5（11.1）2.000 0.157出血率［例（%）］5（11.1）3（6.7）0.549 0.459肝腎功能衰竭率［例（%）］3（6.7）1（2.2）1.047 0.306 H4（ng∕mL）32.4±7.6 25.7±5.3 4.398＜0.001*VASP（ng∕L）305.4±89.8 249.4±50.4 4.143＜0.001*HAMD 評分（分）6.5±2.4 10.6±1.6 9.225＜0.001*艾斯西酞普蘭濃度（μg∕L）0.24±0.12——

3 討論

氯吡格雷是目前動脈粥樣硬化血栓性疾病的二級預(yù)防的首選抗栓藥物，氯吡格雷需要在體內(nèi)經(jīng)過肝臟CYP450 同工酶系統(tǒng)CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 等二級酶聯(lián)代謝，方能發(fā)揮具有生理活性的抗血小板聚集作用［11-13］。CYP2C19 為氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶，CYP2C19 慢代謝基因型是導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板聚集失效，即HPR 的最主要原因［14-15］。本研究組首次揭示腦梗死患者進(jìn)行氯吡格雷治療后出現(xiàn)HPR 的動態(tài)發(fā)生特征，同時支持氯吡格雷治療后發(fā)生HPR 存在多因素影響。隨著近年的進(jìn)一步研究，提示CYP2C19 基因位點突變是氯吡格雷治療后發(fā)生HPR 恒定的因素和主要風(fēng)險因子。

目前測試血小板功能的方法都存在諸多缺陷，并顯示很大的變異性，較多因素都有可能會影響其結(jié)果，所以如何能夠保證血小板聚集試驗的穩(wěn)定性及可靠性，已經(jīng)成為本研究的關(guān)鍵。為此，筆者在2008-2012年期間的研究發(fā)現(xiàn)，有效控制實驗的標(biāo)本采集時間、操作時程、空腹與否、誘導(dǎo)劑的濃度、溫度等因素，可以保證傳統(tǒng)的LTA（透光率集合度測定，簡稱比濁法）方法在血小板聚集試驗的穩(wěn)定性及可靠性［16-17］。同時，結(jié)合本研究組近年已經(jīng)應(yīng)用的流式細(xì)胞儀測定VASP 方法，從而兩種方法相互彌補(bǔ)，便于較準(zhǔn)確監(jiān)測血小板激活狀態(tài)。對于近年出現(xiàn)的VerifyNow 測定方法，盡管簡便易行，但是成本較高，同時多數(shù)報道其敏感性過高，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果［18-19］。

根據(jù)國內(nèi)外研究［20］顯示氯吡格雷HPR 發(fā)生率為10% ～40%，中位數(shù)為25%，本研究組既往研究HPR 發(fā)生率平均為25%。如何更好地觀察艾斯西酞普蘭與氯吡格雷的相互作用，因兩者代謝均通過關(guān)鍵酶CYP2C19，不僅可通過HPR 的發(fā)生來間接反映二者的相互作用，實驗中通過直接測氯吡格雷代謝產(chǎn)物H4 及艾斯西酞普蘭（或氟西?。┑难帩舛戎苯佑^察兩種藥物競爭關(guān)鍵酶CYP2C19 的情況。如何減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，該實驗密切監(jiān)測患者血小板反應(yīng)性，若HPR 發(fā)生明顯，有卒中高風(fēng)險，但是相對于氟西汀，艾斯西酞普蘭更明顯。艾斯西酞普蘭與氯吡格雷聯(lián)合更容易導(dǎo)致HPR 發(fā)生，而且長期使用容易導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生，但是患者的HAMD 評分降低明顯，對PSD 患者的治療效果明顯。

綜上所述，相對于氟西汀聯(lián)合氯吡格雷治療，艾斯西酞普蘭與氯吡格雷聯(lián)用時相互競爭CYP2C19 酶，致CYP2C19 各基因型HPR 發(fā)生率均增高，而且慢代謝型顯著，長期使用艾斯西酞普蘭治療PSD 療效顯著，但容易導(dǎo)致心律失常及心腦血管事件的發(fā)生，由于氯吡格雷以及艾斯西酞普蘭均是需要長期使用藥物，如能發(fā)現(xiàn)其代謝的相互影響，可有效指導(dǎo)患者使用藥物，避免藥物浪費(fèi)，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益。