兒童狼瘡性腎炎130例臨床和病理分析

黃志敏 龐國珍 吳小宇

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，廣東湛江 524001；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院VIP 病區(qū)，廣東湛江 524001

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）屬于自身免疫性疾病，以多種自身抗體引發(fā)不同靶器官損害為主要臨床特點(diǎn)，因本病異質(zhì)性較強(qiáng)，故患者臨床表現(xiàn)多樣化[1]。SLE 好發(fā)于青春期及育齡女性，且亞洲地區(qū)女童的發(fā)病率較高。腎臟為SLE 最常累及的靶器官之一，兒童SLE 在早期有70%左右發(fā)生腎臟受累[3]。狼瘡性腎炎（LN）是目前我國臨床上最為常見的一種繼發(fā)性腎小球腎炎，亦為SLE 最重要的并發(fā)癥之一，是決定兒童SLE 遠(yuǎn)期預(yù)后及死亡的最主要原因[3]。為進(jìn)一步探討兒童LN 的臨床和腎臟病理特點(diǎn)，本研究現(xiàn)對我院收治的130 例LN 患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009 年1 月～2017 年6 月入住我院并確診為LN 的130 例患兒的臨床資料，所有患兒年齡均＜18 歲，均符合SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及《兒童狼瘡性腎炎診斷治療指南（試行）》[5]中的診斷標(biāo)LN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診者，排除臨床資料不完整者。所有患兒家屬均對本研究知情同意，于醫(yī)院倫理委員會審批通過后開展。

所納入的130 例患兒中男25 例，女105 例，男女比例為1 ∶4.2；年齡5 ～17 歲，平均（13.4±2.6） 歲；其中67 例行腎活檢明確病理分型，男14 例，女53 例，男女比例為1 ∶3.79。從發(fā)病到行腎活檢時間為6d ～50 個月，中位時間為2 個月。隨訪3 個月～2 年。

1.2 研究方法

臨床觀察項(xiàng)目：（1）發(fā)熱、皮疹（面部及肢端）、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、水腫；（2）血壓、尿量；（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白定量；（4）血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐；（5）補(bǔ)體C3、C4；（6）自身抗體：抗核抗體（ANA），抗ds-DNA 抗體，抗Sm 抗體，抗SnRNP 抗體；（7）狼瘡活動評分（SLEDAI 評分）；（8）腎組織病理分型；（9）治療情況及治療效果。

1.3 臨床分型

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組制定的LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對患兒LN 進(jìn)行臨床分型，包括：孤立性血尿和（或）蛋白尿型（IH/P）、急性腎炎型（AGN）、腎病綜合征型（NS）、急進(jìn)性腎炎型（RPGN）。

1.4 病例分型

腎病理結(jié)果依據(jù)2003 年國際腎臟學(xué)協(xié)會（ISN）和腎臟病理學(xué)協(xié)會（RPS）關(guān)于狼瘡性腎小球腎炎的病理分類（2003 年ISN/RPS 版）進(jìn)行病理分型[6]。

1.5 LN臨床緩解評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕協(xié)會和歐洲腎臟病協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)[7]將LN 臨床緩解定義為：（1）完全緩解，血壓、尿液分析和腎功能完全正常；（2）部分緩解，尿蛋白定量＜1g/24h，尿紅細(xì)胞＜10/HP，腎功能正常。

2 結(jié)果

2.1 130例兒童LN臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分型

130 例兒童LN 中有70 例（53.8%）出現(xiàn)皮疹，64 例（49.2%）出現(xiàn)發(fā)熱、60 例（46.2%）出現(xiàn)水腫、57 例（43.8%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。

統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血尿素氮升高 53 例（40.8%），血肌酐升高25 例（19.2%），補(bǔ)體C3降低126 例（96.9%），補(bǔ)體C4 降低121 例（93.1%），ANA 陽性112 例（86.2%），抗ds-DNA 陽性110 例（84.6%），抗Sm 抗體陽性65 例（50.0%），抗SnRNP抗體陽性49 例（37.7% ）。

臨床分型最常見為NS 型[57 例（43.9%）]，其 次 為IH/P 型[33 例（25.4%）]、AGN 型[28 例（21.5%）]、RPGN 型[12 例（9.2%）]。

2.2 67例兒童LN病理類型與臨床分型的關(guān)系

67 例LN 患兒中，臨床表現(xiàn)為NS 型者病理多為Ⅳ型（24/67，占35.8%），其次為Ⅴ+Ⅳ型（9/67，占13.4%）。67 例兒童LN 病理類型與臨床分型結(jié)果具體見表1。

2.3 LN患兒預(yù)后

130 例LN 初期治療緩解率（包括完全緩解及部分緩解）為95.4%（124/130），其中22 例在隨訪2 年內(nèi)反復(fù)，重新加大激素用量及調(diào)整治療方案后緩解。死亡4 例。NS 型及RPGN 型患兒預(yù)后較差。

3 討論

SLE 是一種多系統(tǒng)損傷的自身免疫性疾病，其中腎臟是最常見受累器官之一，女性發(fā)病率顯著高于男性，且呈日益增多趨勢。兒童 SLE 雖然女性發(fā)病率仍占絕對優(yōu)勢，但男性患兒比例明顯高于成年人。本病病因目前尚不是很明確，初步認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌紊亂、感染及免疫功能異常等因素相關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)出乏力、高燒及體重下降等表現(xiàn)，骨骼肌酸痛、骨質(zhì)疏松、心力衰竭及其他肝腎受損等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。為了進(jìn)一步明確該病的發(fā)病及病情進(jìn)展因素，找到控制疾病進(jìn)展的有效辦法，緩解患者痛苦，本研究對該病的臨床特征及病理分型情況進(jìn)行了分析。本研究所納入的患兒男：女為1 ∶4.2，與文獻(xiàn)報道相似[8]。

表1 67例狼瘡性腎炎病理類型與臨床分型的關(guān)系（n）

SLE 發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣，除乏力、消瘦等常見癥狀之外，嚴(yán)重者會累積心、肝、腎等重要器官，造成多種并發(fā)癥[9-10]，本研究顯示，130 例兒童SLE 起病時以皮疹最常見，其次為發(fā)熱、水腫及關(guān)節(jié)痛。臨床分型最常見為NS 型，與其它文獻(xiàn)報道相近[8]，其次為IH/P 型、AGN 型及RPGN 型。67 例兒童LN 腎臟病理分型最常見為Ⅳ型，占比59.7%，與其它文獻(xiàn)報道相近[11]，其次為Ⅳ型+Ⅴ型。

兒童SLE 均有免疫性檢查異常[12-14]，本研究130 例患兒中抗核抗體系列檢測陽性率最高為ANA 陽性，與文獻(xiàn)報道一致[15]，其次為抗ds-DNA陽性，抗Sm 抗體陽性，抗SnRNP 抗體陽性例。SLE的病情活動與補(bǔ)體C3、C4 呈負(fù)相關(guān)，隨著疾病活動性的增加，SLE 患者補(bǔ)體C3、C4 水平逐漸降低[16-17]，本研究130 例兒童LN 中補(bǔ)體126 例C3 降低，121例補(bǔ)體C4 降低。

隨著醫(yī)療水平的提高，診斷技術(shù)和治療手段逐步改進(jìn)，兒童狼瘡性腎炎的診斷及治愈率也在不斷提高，兒童LN 的預(yù)后已有了很大的提高，本研究中有22 例在隨訪中病情反復(fù)，改變治療策略均可獲得緩解，因此堅(jiān)持規(guī)范治療，長期隨訪很重要。而表現(xiàn)為NS 型及RPGN 型患兒預(yù)后較差，如初始治療效果欠佳，可考慮改變治療策略，甚至給予多靶點(diǎn)治療，多可獲得滿意療效。

綜上所述，除其他器官之外，LN 是兒童SLE 最常見的受累器官之一，腎臟恢復(fù)的好壞決定了SLE的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，腎病綜合癥是最常見的臨床分型，Ⅳ型是最常見的腎臟病理。臨床分型與腎臟病理分型之間有一定關(guān)聯(lián)性，但并不是完全對應(yīng)，腎活檢仍然是目前判定LN 嚴(yán)重程度最可靠的手段，兒童SLE 合并LN 者應(yīng)盡早完善腎活檢以明確腎臟病理，指導(dǎo)臨床治療。堅(jiān)持長期規(guī)范化治療有助于改善預(yù)后。