初識(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”

季超超

閆興軍

主任醫(yī)師，副教授，浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)外科快速康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)微創(chuàng)診治委員會(huì)委員，浙江省衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審委員會(huì)專家?guī)斐蓡T，浙江省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家組成員?，F(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科副主任。

擅長普通外科常見病、多發(fā)病的診治。

門診時(shí)間：周一上午

何為甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺是人體的一個(gè)內(nèi)分泌腺，位于頸部甲狀軟骨（俗稱“喉結(jié)”）的下方，半圓形包繞氣管，形似蝴蝶。其主要功能是為人體合成、貯存和分泌甲狀腺素，用來維持人體正常的生長、發(fā)育與代謝功能，因此甲狀腺被稱為“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”。而甲狀腺內(nèi)的細(xì)胞局部異常生長形成與周圍實(shí)質(zhì)有明顯界限的孤立性病變稱為“甲狀腺結(jié)節(jié)”，在臨床上很常見，尤其在女性和老年人群中較為多見，4%～7%的成年人在體檢時(shí)就存在甲狀腺結(jié)節(jié)，而通過甲狀腺彩超檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)可高達(dá)30%～50%。

甲狀腺結(jié)節(jié)的成因及分類

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種病癥，它的形成常與環(huán)境污染、放射性損害、內(nèi)分泌紊亂、勞累負(fù)荷過重等因素相關(guān)。多種疾病均可表現(xiàn)為 “甲狀腺結(jié)節(jié)”，如甲狀腺退行性變、囊性變、炎癥、自身免疫性疾病及腫瘤等。通常甲狀腺結(jié)節(jié)可分為非腫瘤性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)。非腫瘤性結(jié)節(jié)包括增生性、亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等。腫瘤性結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、實(shí)性或囊實(shí)性腺瘤等，惡性結(jié)節(jié)有腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤、非甲狀腺原發(fā)性轉(zhuǎn)移癌等。

甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)人體有什么影響及如何辨別結(jié)節(jié)的良惡性

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是無癥狀的，不會(huì)影響生活。但有些合并甲狀腺功能異常的結(jié)節(jié)就會(huì)影響到體力和精神狀態(tài)，或隨著結(jié)節(jié)增大壓迫氣管、食管或周圍血管、神經(jīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞等癥狀，應(yīng)盡早診治。另外，結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)治療方式起決定性作用，若結(jié)節(jié)為非腫瘤性又無上述癥狀影響的，可暫時(shí)觀察，若結(jié)節(jié)為惡性，雖無上述表現(xiàn)，應(yīng)及早治療。

甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為5%～10%，在甲狀腺外科手術(shù)中約占甲狀腺腫瘤的14%。因此，確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)就成為首要任務(wù)，這一直也是大家最關(guān)注的問題。為此，可通過實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查來診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)：

1.血清促甲狀腺激素（TSH）、血清抗甲狀腺球蛋白抗體（antiTgAb）和抗過氧化物酶抗體（anti-TPOAb）

如結(jié)節(jié)合并TSH減低，提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺素，進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描，確定結(jié)節(jié)是否具有功能。一般來說，有功能的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎都是良性的，惡性可能非常小，因此不需要進(jìn)行額外的細(xì)胞學(xué)評(píng)估，除非是多發(fā)結(jié)節(jié)。血清anti-TgAb和anti-TPOAb是重要的甲狀腺自身免疫性抗體，其異常增高常見于橋本氏甲狀腺炎，也可見于甲狀腺癌、甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病。有研究發(fā)現(xiàn)血清anti-TgAb 中度以上增高除橋本氏甲狀腺炎外，也常見于分化型甲狀腺癌，故anti-TgAb 可為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.甲狀腺核素掃描

甲狀腺核素掃描檢查主要是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、數(shù)量、大小及是否具有功能，并根據(jù)顯影劑濃度的高低分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)?！盁峤Y(jié)節(jié)”多是有功能的腺瘤，而甲狀腺癌多表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。但因檢查有放射性損害，故妊娠、哺乳期患者不宜。

3.甲狀腺超聲檢查

B超是最簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)的檢查手段，可以顯示囊性、混合性、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。一般來說通過超聲檢查，大致就能夠判斷結(jié)節(jié)是良性還是惡性。超聲報(bào)告中的甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADs）分6級(jí)，根據(jù)甲狀腺的結(jié)構(gòu)（如囊實(shí)性、縱橫比等）、邊緣、包膜、血流、有無鈣化、超聲造影等情況來給出一個(gè)相對(duì)傾向性的結(jié)果。其中超聲報(bào)告提示為TI-RADs 3級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，表示為良性結(jié)節(jié)可能，其惡性率<5%，可定期超聲檢查進(jìn)行臨床隨訪。若檢查報(bào)告提示TI-RADs 4級(jí)，表示可疑惡性結(jié)節(jié)，TI-RADs 4級(jí)又可分為4A、4B級(jí)，惡性率分別為5%～10%、10%～80%；若提示TI-RADs 5級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，可能惡性率>80%；均建議行進(jìn)一步細(xì)針穿刺檢查等評(píng)估病情。而TI-RADs 6級(jí)是指甲狀腺結(jié)節(jié)行活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)。

4.CT和MRI（核磁共振）檢查

CT和MRI檢查與超聲比較，在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面沒有明顯優(yōu)勢(shì)，而且檢查費(fèi)用高，CT兼有放射性損害等。但是頸部CT和MRI可以顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提示可疑淋巴結(jié)及胸骨后病變，在甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大或頸部存在其他可疑病灶的情況下，CT和MRI對(duì)于協(xié)助制定手術(shù)方案有重要意義。

5.PET-CT檢查

能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。但是并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在PETCT中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取，故該方法并不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，且檢查費(fèi)昂貴、有放射性損害等。

6.細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）

超聲引導(dǎo)下FNAB 是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法，術(shù)前的穿刺病理結(jié)果與術(shù)后的常規(guī)病理結(jié)果符合率約達(dá)90%，假陰性率和假陽性率平均約為5%，因其能以較小的創(chuàng)傷而提供較高的診斷價(jià)值，往往對(duì)于直徑> 1 cm的結(jié)節(jié)是FNAB的適應(yīng)證，對(duì)于直徑< 1 cm 的結(jié)節(jié)，如果臨床表現(xiàn)或超聲提示惡性風(fēng)險(xiǎn)，也可行FNAB；而對(duì)于體積較大的結(jié)節(jié)可考慮行粗針活檢以提高穿刺的準(zhǔn)確性，或考慮診斷性手術(shù)。

患甲狀腺結(jié)節(jié)該怎么治療

1.甲狀腺良性結(jié)節(jié)一般無特效藥，但合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退時(shí)，需藥物治療。

2.對(duì)于良性無功能結(jié)節(jié)，無需特殊治療，以定期隨訪為主。但如果良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)下列情況，就是作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科藥物治療無效；（3）腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；（5）因外觀或心理壓力過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)，也可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥。此外，對(duì)于良性結(jié)節(jié)還可以選擇其他的治療方式，主要為甲狀腺結(jié)節(jié)的原位破壞治療，包括經(jīng)皮無水乙醇注射（PEI）、間質(zhì)激光光凝（ILP）、射頻消融及微波消融等，上述方式也是大多數(shù)良性結(jié)節(jié)、暫不愿手術(shù)的患者或?yàn)榻獬龎浩劝Y狀甚至是為求美觀所選擇的治療方式。

3.對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)治療，應(yīng)選擇以手術(shù)為中心的綜合治療，可采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)或腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)切除方式包括甲狀腺全切/次全切/甲狀腺腺葉+峽部切除等，此外根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

隨訪和預(yù)防

雖然甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性的，但少數(shù)會(huì)癌變，也有部分會(huì)出現(xiàn)功能上的變化，故平時(shí)的觀察和臨床定期隨訪是非常必要的，主要是要留意甲狀腺結(jié)節(jié)的變化。而這些工作要依賴專科醫(yī)師的體檢和上述醫(yī)技檢查設(shè)備，因此需要到醫(yī)院就診。如果檢查出有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)又不確定是良性還是惡性，建議3～6個(gè)月復(fù)查一次。如果動(dòng)態(tài)隨診證實(shí)是穩(wěn)定的良性結(jié)節(jié)，基本半年至一年做一次檢查即可。

碘雖為合成甲狀腺素的原料，但甲狀腺結(jié)節(jié)與食用碘鹽基本是沒有關(guān)系的，因?yàn)榧谞钕賹?duì)體內(nèi)碘缺乏或碘過剩會(huì)做出適應(yīng)性的調(diào)節(jié)。平時(shí)飲食上也不需要特別注意，保持心態(tài)平和，正常規(guī)律作息等即可。