腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中單向倒刺線與傳統(tǒng)縫線比較的系統(tǒng)評價

王程，黃強，楊驥

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院普外科 肝膽胰外科安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230001)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)減少手術(shù)創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復(fù)，因此在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。腹腔鏡膽總管一期縫合避免了傳統(tǒng)T管引流的諸多弊端，逐漸在臨床應(yīng)用[4-5]。LCBDE術(shù)中困難和關(guān)鍵的步驟為膽管縫合打結(jié)，縫合成功及術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵取決于打結(jié)的質(zhì)量；打結(jié)質(zhì)量不佳或打結(jié)不確切容易導(dǎo)致術(shù)后膽瘺、腹腔感染等一系列并發(fā)癥[6]。

單向倒刺線(unidirectional barbed suture，UBS)是一種一端帶手術(shù)針，另一端帶微環(huán)的可吸收縫合線，微環(huán)固定第一針縫線，線身連續(xù)倒刺使組織靠攏，不需要打結(jié)。UBS的效果已在不同的手術(shù)領(lǐng)域得到驗證[7-11]。但有關(guān)倒刺線與普通可吸收縫線(traditional suture，TS)在膽總管一期縫合的對比報道不多，其手術(shù)效果和安全性尚不十分明確。因此，本研究擬用薈萃分析方法比較UBS和TS在腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中的手術(shù)效果，為臨床上合理選擇膽總管一期縫合時縫線的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取

1.文獻(xiàn)檢索 在 PubMed、Cochrane library、Web of Science、EMbase、Ovid、CENTRAL以及中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中檢索2019年1月1日之前有關(guān)比較UBS與TS在膽總管一期縫合中應(yīng)用的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為回顧性/前瞻性病例對照研究或隊列研究。檢索關(guān)鍵詞包括：腹腔鏡、膽道探查、膽總管一(Ⅰ)期縫合、一(Ⅰ)期縫合、單向倒刺線、倒刺線、免打結(jié)線、傳統(tǒng)縫線、縫線、laparoscopic、 biliary、unidirectional barbed suture、barbed suture、barbed、non-knotting suture、suture。所納入的文獻(xiàn)分別由兩位研究者仔細(xì)閱讀并決定是否納入，如有異議，由上級醫(yī)師第三者決定是否納入Meta分析。

2.數(shù)據(jù)提取 由兩位研究者分別采取雙盲方式對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：①研究組：使用UBS縫合膽管；對照組：使用TS縫合膽管；②術(shù)中數(shù)據(jù)：作者，發(fā)表時間，手術(shù)方式，縫線類別，縫合方式，病例數(shù)。分析指標(biāo)包括膽管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、膽瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評估

采用以下納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究選擇：①腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中比較UBS和TS的相關(guān)研究；②所有手術(shù)方式相同(僅縫合方式不同)；③數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，符合薈萃分析統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①沒有比較UBS和TS的腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的相關(guān)研究；②采用不同的手術(shù)方式；③沒有任何數(shù)據(jù)提取的研究或指標(biāo)模糊不符合薈萃分析標(biāo)準(zhǔn)。對于病例對照試驗采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對于隨機對照試驗采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評分。

三、統(tǒng)計分析

為檢測不同研究設(shè)計結(jié)果的一致性與潛在的偏倚，根據(jù)研究設(shè)計類型分組[隨機對照研究(RCT)和觀察性研究]使用Review Manager 5.1和STATA 12.0軟件進(jìn)行總體分析和兩個亞組分析(RCT Meta分析和觀察性研究Meta分析)。統(tǒng)計分析包括各研究的效應(yīng)指標(biāo)相對危險度(RR)、加權(quán)均數(shù)差(WMD)值和95%置信區(qū)間(CI)、各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗等。根據(jù)異質(zhì)性檢驗選用相應(yīng)的合并方法，如各研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；如各研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.05)，則采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)的篩選及基本數(shù)據(jù)分析

3個RCT[13-15](247例病人)和7個觀察性研究[10,16-21](601例病人)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入848例病人。納入研究的主要特點見表1。膽管縫合時間從8個研究中獲得[10,14-19,21]，手術(shù)時間從6個研究中獲得[13,17-21]，除1個RCT研究[13]外，住院時間可以從其他所有研究獲得。術(shù)中出血量從4個研究中獲得[10,14,17,20]。住院費用從4個研究中獲得[14,16,18-19]。除2個觀察性研究外[17,19]，其余所有研究都可獲得膽瘺術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)(表2)。

二、質(zhì)量評估和偏倚風(fēng)險

納入研究的質(zhì)量評價如表1，3個RCTs采用Jadad量表進(jìn)行評價，6項觀察性研究通過NOS進(jìn)行評估。所有RCTs提到了病人的隨機化，但沒有提到研究致盲。1個RCTs得分5分(使用了適當(dāng)?shù)碾S機方法)，而另外2個RCTs得分3分(沒有詳細(xì)說明隨機化方法)。RCTs的偏倚風(fēng)險分析反應(yīng)了這些研究的偏倚(圖1)。觀察性研究的質(zhì)量評價表明，所有研究都被列為高質(zhì)量的研究，偏倚風(fēng)險低。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料與質(zhì)量評分

注：1～3為隨機對照研究(RCT)，4～10為觀察性研究；a.采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評分，b.采用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評分

表2 納入文獻(xiàn)中病人相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)資料

圖1 RCTs偏倚風(fēng)險分析圖(以百分比表示作者對每個研究偏倚風(fēng)險項的判斷)

三、隨機對照試驗的Meta分析

分析共納入3個RCT研究247例病人(表1)。與對照組(TS)相比，UBS在膽管縫合時間上明顯縮短[WMD=-7.13，95%CI：(-10.74，-3.51)，P<0.001，I2=98%，圖2A]；術(shù)后膽瘺并發(fā)癥率明顯降低(UBS與TS膽瘺并發(fā)癥率分別為0.83%，TS為8.7%)[RR=0.16，95%CI：(0.04，0.76)，P< 0.05，I2=0,圖2B]。而在住院時間比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.06，95%CI：(-0.61，0.49)，P>0.05，I2=0]。

四、觀察性研究的Meta分析

7個觀察性研究共601例病人納入研究(表1)。分析表明，UBS組與對照組(TS組)相比，UBS在腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中縮短膽管縫合時間[WMD=-12.07，95%CI：(-14.77，-9.38)，P<0.001，I2=98%,圖2A]；縮短手術(shù)時間[WMD=-19.69，95%CI：(-32.74，-6.64)，P<0.001，I2=93%，圖2B]；縮短住院時間[RE:WMD=-1.04，95%CI：(-2.05，-0.03)，P<0.05，I2=93%,圖2C]；術(shù)后膽瘺發(fā)生率明顯降低(分別為0.8%，5.2%)[OR=0.23，95%CI：(0.08,0.69)，P<0.05，I2=0,圖2D]。而在術(shù)中出血量[WMD=1.56，95%CI：(-0.82,3.93)，P>0.05，I2=84%]和住院費用[RF:WMD=-0.05，95%CI：(-0.15，0.04)，P>0.05]方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

五、總體Meta分析

通過對RCTs和觀察性研究進(jìn)行綜合Meta分析，獲得UBS在腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中總體的有效性和安全性。9個研究報道了膽管縫合時間，分析顯示UBS組膽管縫合時間明顯短于TS組[WMD=-10.03，95%CI：(-11.84，-8.22)，P<0.001，I2=98%,圖2A]。4個研究報道了手術(shù)時間，分析顯示：UBS組較TS組手術(shù)時間明顯縮短[WMD=-19.69，95%CI：(-32.74，-6.64)，P<0.001，I2=93%，圖2B]。9個研究報道了住院時間，分析顯示UBS組較TS組住院時間縮短[WMD=-0.84，95%CI：(-1.63,-0.05)，P<0.05，I2=91%，圖2C]。8項研究報道了膽瘺并發(fā)癥數(shù)據(jù)，分析顯示：UBS組膽瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TS組(分別為0.83%,6.4%)[OR=0.20，95%CI：

(0.08，0.49)，P<0.001，I2=0，圖2B]。而總體Meta分析顯示兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.97，95%CI：(-3.71，7.66)，P>0.05，I2=85%]，住院費用亦如此[WMD=-0.04，95%CI：(-0.12,0.04)，P>0.05，I2=65%]。

六、發(fā)表偏倚和敏感性分析

關(guān)于術(shù)后膽瘺并發(fā)癥，通過Begg檢驗和Egger檢驗評價發(fā)表偏倚，結(jié)果表明該分析無明顯發(fā)表偏倚(Begg′stest:P=0.805;Egger′stest:P=0.086,圖3)?；诳傮w分析，通過序列去除法進(jìn)行敏感性分析，來評價總體結(jié)果的穩(wěn)定性，結(jié)果表明該方法不會改變最初總體分析的結(jié)果(圖4)。

討 論

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量好等優(yōu)點，目前已在臨床上逐漸為肝膽外科醫(yī)生所認(rèn)同并逐漸普遍開展[22]。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)術(shù)中最復(fù)雜、最關(guān)鍵步驟之一即是膽總管的處理，其中腹腔鏡下膽總管的縫合尤為重要。目前主流的腹腔鏡下膽總管探查術(shù)中膽總管處理有兩種方式，其一是膽總管切開取石+T管引流術(shù)，但術(shù)后容易導(dǎo)致長期帶T管的相關(guān)并發(fā)癥(T管折斷、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等)；其二是膽總管一期縫合術(shù)。近年來膽總管一期縫術(shù)逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受，但有的學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式術(shù)后膽漏發(fā)生率高、容易引起膽管狹窄等并發(fā)癥[23]。這些并發(fā)癥的發(fā)生主要與縫合質(zhì)量及打結(jié)確切程度直接相關(guān)。近年來倒刺線的出現(xiàn)有效解決了這些問題，倒刺線具有簡化膽管縫合、簡化打結(jié)等操作，以及縮短手術(shù)時間、降低膽瘺等優(yōu)勢。但目前臨床中關(guān)于倒刺線與傳統(tǒng)縫線的對比研究不多，且多為回顧性研究，缺乏相關(guān)高質(zhì)量臨床研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實該方法的確實優(yōu)勢。因此，本系統(tǒng)評價共納入10篇相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，其中國內(nèi)文獻(xiàn)9篇(核心期刊5篇、統(tǒng)計源期刊4篇)，國外文獻(xiàn)1篇(SCI收錄)，進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期得出較有說服力的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖2 隨機對照試驗、觀察性研究的Meta分析 A.膽管縫合時間(min)；B.膽漏并發(fā)癥；C.手術(shù)時間(min)；D.住院時間(d)

圖3 基于并發(fā)癥納入研究的漏斗圖 OR.比值比；SE.標(biāo)準(zhǔn)誤 圖4 敏感性分析 A.膽管縫合時間；B.手術(shù)時間；C.住院時間；D.膽瘺并發(fā)癥；CI.置信區(qū)間

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中應(yīng)用UBS縫合膽管較TS可以明顯縮短縫合時間、手術(shù)時間、住院時間，降低術(shù)后膽瘺并發(fā)癥發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但在術(shù)中出血量及住院總費用上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UBS有以下優(yōu)點：①線尾帶一圓環(huán)，縫合第一針后將縫針穿過圓環(huán)收緊即可，無需打結(jié)，簡化手術(shù)步驟，降低膽瘺發(fā)生率；②從縫合第二針開始，收緊縫線后不易滑脫，縫合過程中無需打結(jié)，縮短了縫合膽管時間；③縫合結(jié)束時，最后一針無需打結(jié)，減少了打結(jié)等操作，同時也減少了打結(jié)過程中可能對周圍組織(結(jié)腸、十二指腸、胃竇、肝臟等)帶來的副損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥。

對于腹腔鏡下膽管一期縫合適應(yīng)證的把握，筆者的經(jīng)驗是：膽管壁薄、膽管無炎癥水腫、膽管內(nèi)無結(jié)石殘留、術(shù)中探查膽管無狹窄、無膽道感染、無胰腺炎肝功能損害等可行膽管一期縫合。合并膽管炎癥、膽管壁厚水腫、膽道感染、膽管直徑小等病人術(shù)后膽漏的發(fā)生率高。另外，術(shù)后有效的胃腸減壓可防治十二指腸高壓，從而明顯降低膽漏發(fā)生率。

Meta分析作為一種觀察性研究分析，存在不足與研究偏倚。本文不僅對總體結(jié)果進(jìn)行了分析，而且根據(jù)隨機對照研究及觀察性研究的設(shè)計類型進(jìn)行了亞組分析，由此提高了單一隨機對照研究分析結(jié)果的可靠性[24]。整體分析包括RCT和觀察性研究，雖然這可能削弱總體分析結(jié)果的可靠性，但是該研究分析中RCT分析和觀察研究分析均獲得與整體分析相同的結(jié)果，因而增強了分析結(jié)果的可靠性。本研究有以下偏倚：①地域選擇偏倚；②手術(shù)者操作經(jīng)驗不同，可能導(dǎo)致手術(shù)時間的差異，這樣也會產(chǎn)生偏倚；③不同區(qū)域縫線差異。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)評價的方法得出如下結(jié)論：UBS擁有更好的手術(shù)效果、符合加速康復(fù)外科理念，有利于外科醫(yī)師手術(shù)操作及病人術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣使用。但由于納入樣本量有限，文獻(xiàn)質(zhì)量整體不高，未來更需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究進(jìn)一步驗證評估。