基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建肩手綜合征患者護(hù)理評(píng)估的應(yīng)用研究

宋 娜，陳曉歡，王攀君，付小青，陳翠蘭

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001；福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，90 d內(nèi)發(fā)生率達(dá) 12.5%～70%［1］，臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、疼痛、關(guān)節(jié)脫位及活動(dòng)受限等［2］，若未及時(shí)治療，將導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)攣縮，甚至永久畸形而喪失運(yùn)動(dòng)功能。因此，及時(shí)全面評(píng)估患者、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、滿足患者各項(xiàng)需求尤為重要。目前，國內(nèi)外有大量關(guān)于腦卒中后肩手綜合征的文獻(xiàn)，但極少涉及腦卒中后肩手綜合征的護(hù)理評(píng)估，臨床評(píng)估中缺乏全面系統(tǒng)、科學(xué)可靠的評(píng)估工具。奧馬哈系統(tǒng)是由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)于1972年研發(fā)的一種多方位全面性護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，目前已成功應(yīng)用于慢病患者社區(qū)護(hù)理、護(hù)理研究等［3］。奧馬哈問題分類系統(tǒng)（Omaha classification system，OCS）是奧馬哈系統(tǒng)的第一部分，由環(huán)境、社會(huì)心理、生理及健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的42個(gè)健康問題組成［4］。近年來，國內(nèi)外研究人員將其應(yīng)用于臨床護(hù)理評(píng)估，證實(shí)其適用性［5］。本研究運(yùn)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)全面評(píng)估患者，探討腦卒中后肩手綜合征患者存在的護(hù)理問題，為奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式在腦卒中后肩手綜合征患者中的構(gòu)建提供參考，對(duì)指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)滿足患者護(hù)理需求，對(duì)提高其生存質(zhì)量有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中國康復(fù)研究中心制定的《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［6］中腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 意識(shí)清醒，無語言溝通障礙；③ 病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不再進(jìn)展；④ 自愿參與研究；⑤ 住院＞3天；⑥ 年齡＞18周歲，＜70周歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 肩周炎、頸椎病、肩部有創(chuàng)傷、感染、周圍血管病；② 骨骼病所致的上肢運(yùn)動(dòng)障礙以及疼痛；③ 風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；④ 拒絕或無法配合調(diào)查者；⑤ 合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者。

1.4 調(diào)查方法 本研究采用2016年祁俊菊等［7］的數(shù)據(jù)選取100例患者作為樣本量。采用便利抽樣方法選取2018年1—12月于福州某三甲醫(yī)院診斷為腦卒中后肩手綜合征患者100例，培訓(xùn)研究小組共10名研究員（研究員均為本科以上學(xué)歷，工作5年以上護(hù)理人員），對(duì)入院3 d后患者進(jìn)行研究，采用紙質(zhì)版問卷填寫，每份問卷耗時(shí) 10～30 min。對(duì)不識(shí)字或無法看清問卷內(nèi)容的患者，可讓其口述由研究員代為填寫。研究員不應(yīng)有任何導(dǎo)向作用，避免進(jìn)行誘導(dǎo)性提問，同時(shí)結(jié)合患者病歷記錄如實(shí)填寫問卷部分條目。

1.5 問卷調(diào)查內(nèi)容 采用李文菁［8］研制的一般情況調(diào)查表以及奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估表，其內(nèi)容效度為0.85，信度采用Cronbach’s α 系數(shù)為0.729。

1.5.1 一般資料調(diào)查 內(nèi)容包括：① 人口學(xué)資料：性別、年齡、受教育程度、照顧者角色、職業(yè)狀態(tài)；②臨床資料：入院時(shí)間、入院方式、既往史、腦卒中類型、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。

1.5.2 奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估表 包括：環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域共4個(gè)領(lǐng)域，包含31個(gè)條目。環(huán)境領(lǐng)域3個(gè)條目、社會(huì)心理領(lǐng)域12個(gè)條目、生理領(lǐng)域7個(gè)條目、健康相關(guān)行為領(lǐng)域9個(gè)條目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述分析患者資料。

2 結(jié) 果

2.1 問卷完成情況 本研究從 2018年1—12月共發(fā)放問卷100份，回收問卷100份，最終有效問卷100份，有效回收率100%。

2.2 一般資料 100例患者中，年齡39～70歲，平均（56.18±9.23）歲，具體見表 1。

表1 一般資料分析

2.3 奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估表結(jié)果分析 本研究通過4個(gè)領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行評(píng)估，得到以下結(jié)果：83%的患者存在環(huán)境領(lǐng)域相關(guān)問題，81%的患者存在社會(huì)心理領(lǐng)域相關(guān)問題，100%的患者存在生理領(lǐng)域相關(guān)問題，100%的患者存在健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題，見表2。

3 討 論

3.1 環(huán)境領(lǐng)域相關(guān)問題 本研究從收入、環(huán)境、住所運(yùn)動(dòng)安全三方面評(píng)估患者環(huán)境領(lǐng)域相關(guān)問題。收入方面2%患者收入水平僅夠買生活必需品或沒有收入，這與個(gè)人自身情況有關(guān)。98%患者因醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)等無此負(fù)擔(dān)，這充分體現(xiàn)了當(dāng)前醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)、特殊病種等醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠政策的普及性，在一定程度上緩解了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示81%患者存在衛(wèi)生環(huán)境問題，這與患者及其照顧者衛(wèi)生意識(shí)薄弱有關(guān)。環(huán)境衛(wèi)生是健康生活的保障，應(yīng)為患者提供舒適衛(wèi)生的居家生活環(huán)境。優(yōu)化患者住院體驗(yàn)，打造有溫度的病區(qū)，以美觀舒適溫馨為目標(biāo)，讓患者感受到如家般溫暖。持續(xù)美化病區(qū)環(huán)境，適當(dāng)養(yǎng)殖金魚，放置盆栽、花卉，放松患者心情。持續(xù)更新病區(qū)走廊壁畫，保證環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，建筑布局符合患者就診流程要求和院感管理需要。病房整潔寧靜，有安全舒適的病房床單元設(shè)施，醫(yī)院膳食、衛(wèi)生洗浴等服務(wù)設(shè)施設(shè)備滿足住院患者需要。配有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)的健康宣教，以“病從口入”“空氣質(zhì)量與健康”“環(huán)境與衛(wèi)生”等主題，制作健康教育手冊(cè)用以宣教。安全活動(dòng)場(chǎng)地是患者康復(fù)鍛煉的前提條件，選用防滑材質(zhì)地板，保持地面干燥，走廊、衛(wèi)生間設(shè)扶手，洗浴室應(yīng)設(shè)便捷洗浴椅，采用坐式便器，確保安全。

3.2 社會(huì)心理領(lǐng)域相關(guān)問題 奧馬哈系統(tǒng)是一種新型的簡化護(hù)理體系，能全方位整體評(píng)估患者的健康問題，并給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)及成效評(píng)價(jià)［9］。研究顯示社會(huì)心理領(lǐng)域主要出現(xiàn)以下問題：社區(qū)資源不足，患者不熟悉社區(qū)服務(wù)程序或無法獲得社區(qū)資源。社區(qū)在老年人慢性病的健康管理中發(fā)揮著不可替代的作用，但社區(qū)護(hù)理在城市農(nóng)村發(fā)展不均衡，這使部分地區(qū)患者對(duì)于疾病相關(guān)預(yù)防知識(shí)以及康復(fù)知識(shí)缺乏，也缺乏對(duì)自身健康管理能力。“三社聯(lián)動(dòng)”健康管理模式、運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)建個(gè)體化健康管理APP、多學(xué)科人員共同參與干預(yù)計(jì)劃，可幫助患者早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，早期康復(fù)。腦卒中后肩手綜合征發(fā)生疼痛、壓瘡、口角歪斜、偏癱影響個(gè)人形象等，給患者生活、工作、活動(dòng)造成困擾，患者社會(huì)角色、家庭角色也隨之發(fā)生變化，護(hù)理人員可采用冷療、良肢體位擺放、向心加壓纏繞、按摩等方法幫助患者緩解癥狀，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。部分患者因語言表達(dá)障礙，失去社交技能與社交興趣，病程長，康復(fù)進(jìn)展緩慢，易使患者陷入焦慮甚至抑郁狀態(tài)，此時(shí)心理干預(yù)尤為重要，幫助患者建立康復(fù)自信，使其以樂觀、積極的心態(tài)配合康復(fù)治療。

3.3 生理領(lǐng)域相關(guān)問題 奧馬哈系統(tǒng)最大的優(yōu)勢(shì)就在于其分類系統(tǒng)涵蓋患者生理、社會(huì)心理等各個(gè)方面，通過評(píng)估和干預(yù)能夠改善患者的癥狀體征，加強(qiáng)患者對(duì)重要健康問題知識(shí)的掌握，培養(yǎng)患者健康相關(guān)行為［10］。研究顯示生理領(lǐng)域方面出現(xiàn)步態(tài)紊亂，有發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)。部分患者因有跌倒恐懼而選擇久臥久坐，拒絕下床活動(dòng)，更勢(shì)必對(duì)其消化代謝、排便造成影響。護(hù)理人員應(yīng)與照顧者共同指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行肢體功能鍛煉，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。醫(yī)院或社區(qū)定期舉辦康復(fù)交流會(huì)，鼓勵(lì)患者積極參加，互相分享康復(fù)經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。應(yīng)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估患者可早期發(fā)現(xiàn)患者生理領(lǐng)域問題，及時(shí)指導(dǎo)患者不同體位良肢位的擺放，防止患肢受壓，血液循環(huán)障礙，防止癥狀進(jìn)一步加重。吞咽障礙不僅影響患者對(duì)營養(yǎng)的攝入，更由于會(huì)厭軟骨不能隨著吞咽動(dòng)作自如開放、關(guān)閉氣道，易使食物誤入氣道而導(dǎo)致肺部感染，嚴(yán)重者可致死。為了避免嗆咳，應(yīng)選擇黏稠成團(tuán)的食物，少量多餐，必要時(shí)鼻飼飲食。

表2 患者奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估表

3.4 健康相關(guān)行為領(lǐng)域相關(guān)問題 奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于臨床及社區(qū)護(hù)理中，可有效評(píng)估患者的健康問題，從而采取針對(duì)性的護(hù)理措施干預(yù)［11］。研究顯示61%患者患有糖尿病，89%患者患有高血壓，49%患者患有冠心病，67%患者患有高血脂，提示缺乏專業(yè)飲食指導(dǎo)，飲食不均衡。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病擬定相應(yīng)的飲食計(jì)劃表，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期監(jiān)測(cè)血脂，根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)值的變化以及機(jī)體營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)計(jì)劃。健康合理的鍛煉計(jì)劃能夠促進(jìn)腦卒中肩手綜合征康復(fù)，但患者缺乏鍛煉意識(shí)，康復(fù)信念低，以及因疾病引起的疼痛、活動(dòng)困難等原因難以堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。對(duì)此健康宣教成為促進(jìn)健康行為的重要手段，加強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉意識(shí)，根據(jù)患者病情分階段制定階梯式鍛煉計(jì)劃，及時(shí)提供治療干預(yù)，并予以適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與支持，幫助患者建立康復(fù)信心。藥物濫用及養(yǎng)成不良生活習(xí)慣：調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者在家中自行口服活血藥物，間歇性服藥甚至擅自增減劑量，出現(xiàn)藥物濫用現(xiàn)象。部分患者有吸煙、酗酒史，戒煙戒酒是一項(xiàng)艱巨任務(wù)，護(hù)理人員不僅要告知患者危害性，還應(yīng)通過丑化香煙、酒品包裝達(dá)到心理暗示效果，循序漸進(jìn)，逐漸減量。

4 結(jié) 論

護(hù)理評(píng)估作為護(hù)理程序的第一步至關(guān)重要，決定后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的制定以及護(hù)理措施有無意義、能否順利實(shí)施［12］。奧馬哈問題分類系統(tǒng)從生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理和環(huán)境4大領(lǐng)域全面評(píng)估患者存在的護(hù)理問題，不僅為護(hù)理評(píng)估工作提供了理論框架，也符合整體護(hù)理和以人為本的護(hù)理理念，有利于臨床護(hù)理評(píng)估的科學(xué)化和規(guī)范化［12］，有助于在干預(yù)前明確患者健康問題及實(shí)際情況，從而根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理方案，有助于提高護(hù)理的針對(duì)性、有效性［13］。本研究充分證明應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者健康、生理、環(huán)境、心理等相關(guān)行為進(jìn)行評(píng)估，為腦卒中后肩手綜合征患者醫(yī)院-居家-社區(qū)一體化的康復(fù)護(hù)理模式的構(gòu)建，對(duì)指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)滿足患者護(hù)理需求，提高其生存質(zhì)量有著重要意義。