2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診人均費用結(jié)構(gòu)變動分析

田召召 薛浩 蔣淑敏 張曉星 李雪文 張彥茹 朱偉

鄭州大學公共衛(wèi)生學院，鄭州，450001

結(jié)構(gòu)變動度作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，早期在居民消費領域得到普遍應用[1]，近年來在醫(yī)療費用分析中引起了醫(yī)務人員的重點關注。這種方法可以綜合反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化及醫(yī)療費用變化的總體特征，對控制醫(yī)療費用的不合理增長具有重要意義[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)變動度對河南省2014-2017年綜合醫(yī)院門診病人人均費用進行分析，旨在通過了解門診病人消費變動情況檢驗改革成效，為河南省各綜合醫(yī)院醫(yī)療費用控制提出合理化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源為2014-2017年河南省衛(wèi)生計生年鑒與河南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，選取河南省綜合醫(yī)院門診病人各項收費項目作為指標，包括掛號費、檢查費、化驗費、治療費、診察費、手術費、化驗費、藥事服務費、藥費、衛(wèi)生材料費和其他費用等共10個項目。以2017年為基期，使用居民消費價格指數(shù)(Consumer Price Index, CPI)對所有涉及醫(yī)療費用的指標進行消脹處理[2]。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法和結(jié)構(gòu)變動度，對河南省綜合醫(yī)院門診費用結(jié)構(gòu)的變動情況進行分析。結(jié)構(gòu)變動度方法可綜合反映項目變化的總體特征以及事物內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化[3-4]。其中結(jié)構(gòu)變動值VSV=Xi1-Xi0是比值的差值，即在一定時期內(nèi)，各個項目期末構(gòu)成比減去期初構(gòu)成比，其中，期初用0表示，期末用1表示，項目種類序號用字母i表示，第i項期初各費用占總費用構(gòu)成比用Xi0表示，第i項期末各項費用占總費用構(gòu)成比用Xi1表示。若VSV>0，則某項費用在總費用中比重增加，此時為正向變動；若VSV<0則相反。結(jié)構(gòu)變動度DSV=Σ|Xi1-Xi0|始終在0%-100%之間變動，它能夠反映某段時期內(nèi)項目構(gòu)成比的綜合變化，結(jié)構(gòu)變動程度的大小取決于該值的大小，值越大，變動程度越大，反之則越小。結(jié)構(gòu)變動貢獻率可反映各項目變動對總體變動的影響程度，用公式|Xi1-Xi0|/DSV×100%表示。拉動力是結(jié)合結(jié)構(gòu)變動方向分析各項目對總費用增長的拉動力，即項目貢獻率與項目增長率的乘積，取百分數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 門診病人人均費用及其構(gòu)成

2014-2017年，河南省綜合醫(yī)院門診病人人均總費用逐年增長，2015-2017年的增長率分別為3.80%、2.70%和5.14%，年均增長率為4.03%，增幅呈先降后升趨勢。在各項具體費用中，掛號費呈現(xiàn)逐年負增長；診察費在2015年與2016年連續(xù)兩年出現(xiàn)增長后，在2017年出現(xiàn)負增長；藥事服務費變動最大，2015年小幅回落，2016年大幅增長，2017年急劇下降；其余各項費用均呈增長態(tài)勢，其中增長率最高的為衛(wèi)生材料費。見表1。2014-2017年，藥費、檢查費、治療費和化驗費在各項費用占比中始終處于前4位，其中，藥費在40%左右浮動；檢查費占比整體上呈下降趨勢，但仍占比較高；占比整體上升的費用類型包括化驗費和衛(wèi)生材料費。見表2。

表1 2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用及增長率

表2 2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診病人人均消費在門診總費用中占比(%)

2.2 門診病人人均費用的結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2014-2017年綜合醫(yī)院門診病人人均費用的總體結(jié)構(gòu)變動度為3.02%，年均變動度為1.03%，2014-2015年結(jié)構(gòu)變動度最大，為2.36%。2014-2017年，變動值均呈負向變動的為掛號費，說明其在門診費用中所占比例呈下降趨勢；變動值均呈正向變動的為化驗費和衛(wèi)生材料費，說明其所占比例呈上升趨勢。診察費、治療費和手術費均呈先正向后負向變動，檢查費則呈先負后正變動，藥費和藥事服務費呈先負后正再負的變動趨勢。見表3。

2.3 各項費用對門診費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

2014-2017年，化驗費(26.27%)、檢查費(24.43%)、藥費(13.43%)、衛(wèi)生材料費(10.16%)和治療費(7.18%)的貢獻率始終處于前5位，這5項累積貢獻率達81.47%。貢獻率最低的為診察費和藥事服務費。見表4。

2.4 各項門診費用變動方向及拉動力

圖1顯示，2014-2017年河南省綜合醫(yī)院化驗費對門診費用拉動力最高，衛(wèi)生材料費次之，掛號費拉動力最低。

圖1 河南省綜合醫(yī)院2014-2017年結(jié)構(gòu)變動值及拉動力

3 討論

3.1 化驗費、檢查費與衛(wèi)生材料費3項費用影響門診費用結(jié)構(gòu)

2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診的各項費用占比中，化驗費和檢查費長期穩(wěn)居前列，衛(wèi)生材料費占比逐年上升。從結(jié)構(gòu)變動值看，化驗費和衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動值均為正值，檢查費的結(jié)構(gòu)變動值2017年為正值[1]；從結(jié)構(gòu)變動貢獻率看，三者貢獻率均排前列，累積貢獻率達到60.86%，對門診費用變動貢獻較大；而在拉動力方面，三者的拉動力均處于前3位。由此說明，影響綜合醫(yī)院2014-2017年門診費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素為化驗費、檢查費和衛(wèi)生材料費3項費用，三者很大程度上阻礙了門診費用下降，這與徐婷婷等的研究結(jié)果一致[5]。在整體強調(diào)綜合性和協(xié)調(diào)性改革的背景下，若想解決類似問題，可借鑒已有經(jīng)驗，嘗試選取“三醫(yī)聯(lián)動”作為改革的突破口，使費用結(jié)構(gòu)漸趨合理化。在醫(yī)保方面，需根據(jù)綜合醫(yī)院的具體職能，實現(xiàn)準確定位，并建立相應的臨床路徑，加強醫(yī)療服務行為控制，避免過度檢查；在醫(yī)療服務提供方面，要對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為加以規(guī)范，嚴密監(jiān)控耗材的使用，尤其是具有較高價值的醫(yī)用耗材，堅決杜絕過度檢查、檢驗、不合理用藥和用材等行為；在藥品采購方面，為實現(xiàn)交易公開、陽光采購，并接受社會和有關部門的監(jiān)督，需有條不紊地將醫(yī)院醫(yī)用設備及醫(yī)用耗材納入采購交易平臺[6]。

表3 2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

表4 2014-2017年河南省綜合醫(yī)院各項目結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

3.2 門診藥費逐年遞增，改革力度有待加強

2014-2017年河南省綜合醫(yī)院的門診病人人均藥品消費逐年上漲，從2014年的64.90元上漲到2017年的72.00元，雖增幅不大，但無回落跡象。國家衛(wèi)計委等四部委要求將藥品消費占比控制在30%以下，而河南省綜合醫(yī)院門診人均藥品消費占比在40%左右，可見新醫(yī)改中的藥品改革政策在綜合醫(yī)院改革的推進過程中困難重重。河南省所有城市公立醫(yī)院于2017年8月31日0時起取消藥品加成，“兩票制”也僅于2017年底在6個試點醫(yī)院施行，政策出臺時間的滯后以及門診醫(yī)生用藥慣性的延續(xù)，導致無法及時有效地遏制藥品費用比重較大所帶來的門診費用上漲問題[7]。

醫(yī)療行業(yè)牽扯到的利益相關者眾多，改革阻力較大,即便實行了藥品零差率，單靠內(nèi)部改革遠不能動搖藥品價格上漲的根源。因此，政府應正視自身在醫(yī)療領域的位置，主動承擔起主導招標和議價談判的責任，多渠道解決好藥品價格虛高的問題，改善目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀態(tài)[8]。同時院方也應大力開展控制醫(yī)療費用不合理增長的綜合措施，建立綜合控費評價體系，將評價結(jié)果納入醫(yī)院績效考核，與財政補助建立應有聯(lián)系，尊重醫(yī)務人員的勞動；同時應加強對用藥水平以及藥品處方的監(jiān)管，使用藥逐步走向規(guī)范化、合理化[8]。

3.3 醫(yī)務人員技術價值未受重視，應改革薪酬制度，堅持公平性、科學性和導向性

2014-2017年河南省綜合醫(yī)院門診人均費用中，診察費、手術費和藥事服務費占總費用比重較低，且相對于檢查費等高貢獻率，上述3項貢獻率也較低。醫(yī)務人員的技術價值未受重視，勞動報酬無法與實際貢獻相匹配[9]，這種現(xiàn)象與2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中強調(diào)的“提高醫(yī)療技術服務價格”政策不符。醫(yī)務人員為尋求額外利益，只能拓展其他渠道，來彌補自身價值不被認可而帶來的經(jīng)濟損失[9]，將不利于醫(yī)療費用管控。這種現(xiàn)象可能降低醫(yī)務人員的工作積極性，不利于醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定，違背了“以人為本”的思想，影響醫(yī)院長期發(fā)展。

建議相關醫(yī)院在做好自身頂層設計的前提下，進行綜合性的薪酬制度改革，確保激勵機制切實可行，激發(fā)醫(yī)務人員工作激情，有效推進醫(yī)療改革進程。改革首先應體現(xiàn)公平性，一是要將不同崗位分門別類，綜合管理，各自建立獨立的績效評價體系，分開考核，使在醫(yī)生、信息、護理、后勤、藥學、管理和醫(yī)療技術等不同崗位上的醫(yī)務人員，將自身價值發(fā)揮到最大化；二是對同類崗位的醫(yī)務人員做好差異化管理，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，同時兼顧再分配的公平與公正。其次要堅持科學性，建議選擇相對價值比率作為考核醫(yī)師績效薪酬的方式。這種考核方法，能夠全方位分析門診病歷中所涉及的醫(yī)務人員的服務效率、診療過程的技術難度以及診療結(jié)果的安全質(zhì)量，確?？茖W地核算和評估不同技術崗位人員的工作量[10]。最后要發(fā)揮主導性，不能為考核而考核，應在對醫(yī)務人員工作內(nèi)容進行評定后，綜合運用關鍵績效指標法、360度評價法、平衡計分卡等行業(yè)領先的績效管理工具，并根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和發(fā)展規(guī)劃，打造旨在控制診療費用、提高工作效率、加強服務質(zhì)量、降低資源消耗以及符合患者服務滿意度等全方位、立體式的績效考核體系，使薪酬漸趨合理化，體現(xiàn)醫(yī)務人員價值[11]。