中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治的回顧與展望

霍艷明，武 婧

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100102)

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出，中國(guó)心血管疾病的患病率及死亡率仍處于上升階段，其死亡位居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病[1]，而血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)[2]。截至2016年底，我國(guó)高血壓患者已達(dá)2.45億，故對(duì)于高血壓的診治刻不容緩。在第22個(gè)全國(guó)高血壓日到來(lái)之際，回顧和梳理新中國(guó)成立70周年特別是改革開(kāi)放40年來(lái)中國(guó)高血壓研究、診治、管理取得的長(zhǎng)足發(fā)展和可喜成績(jī)，特向?yàn)榇俗龀鼍薮筘暙I(xiàn)的前輩致敬，為制訂今后努力的方向提供借鑒?，F(xiàn)就高血壓中西醫(yī)診治的發(fā)展歷史、臨床指南、流行病學(xué)等予以綜述。

1 發(fā)展進(jìn)程

現(xiàn)代人對(duì)心血管系統(tǒng)的認(rèn)知始于威廉·哈維(1578—1657年)醫(yī)師的著作De otu ordis《心血運(yùn)動(dòng)》中對(duì)血液循環(huán)的描述。1733年，英國(guó)牧師斯蒂芬·海爾斯(Stephen Hales)首創(chuàng)了“直接測(cè)血壓法”。托馬斯·楊(Thomas Young)、理查德·布萊特(Richard Bright)分別于1808年和1836年提出 “高血壓”是一種疾病的認(rèn)識(shí)。在1896年希皮奧內(nèi)·里瓦羅西(Scipione Riva-Rocci)發(fā)明了袖套法血壓計(jì)后，“高血壓”才成為臨床病癥。1905年尼古拉·柯羅特科夫(Nikolai Korotkoff)對(duì)血壓測(cè)量技術(shù)進(jìn)行了改良，提出了“柯氏音”的概念，這一血壓測(cè)量方法一直沿用至今。

1.1立聯(lián)盟，做研究 20世紀(jì)40年代前曾有學(xué)者認(rèn)為高血壓是有益的，升高的血壓可以保障靶器官有充足的血液供應(yīng)，然而隨著對(duì)高血壓研究的不斷深入，研究逐漸證實(shí)了高血壓的危害及有效控制血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用[3]。為進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓的規(guī)范化研究及管理，加強(qiáng)全球范圍內(nèi)的協(xié)作，先后于1964年成立了國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)，1975年成立了歐洲高血壓聯(lián)盟，1984年成立了世界高血壓聯(lián)盟。1986年，劉力生、龔蘭生教授在七五攻關(guān)課題協(xié)作組的基礎(chǔ)上申報(bào)了中國(guó)高血壓聯(lián)盟并獲批成立，首批盟員共120名，遍及全國(guó)各省市及基層醫(yī)療衛(wèi)生組織，為全國(guó)高血壓協(xié)作防治網(wǎng)絡(luò)的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1989年12月，中國(guó)高血壓聯(lián)盟成為唯一代表中國(guó)的世界高血壓聯(lián)盟成員。中國(guó)高血壓聯(lián)盟盟員參與了多項(xiàng)全球性的臨床高血壓試驗(yàn)研究，如由劉力生教授牽頭開(kāi)展的“老年收縮期高血壓治療研究[4](Syst-China，1995年獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng))”“卒中后降壓治療隨訪研究(PATS)[5]”“替米沙坦單用與雷米普利合用全球終點(diǎn)(ONTARGET)[6]”等，其中Syst-China研究首次證實(shí)降壓治療可以降低中國(guó)高血壓患者腦卒中的發(fā)生率和死亡率及心血管疾病死亡率，這是中國(guó)在心血管疾病臨床研究中的首次發(fā)聲，且關(guān)于Syst-China文章的引用率也開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)臨床試驗(yàn)被引率的新紀(jì)元。中國(guó)高血壓聯(lián)盟在參與完成國(guó)際臨床研究的同時(shí)，也獨(dú)立開(kāi)展了我國(guó)高血壓的循證研究，如劉力生教授牽頭的國(guó)家“九五”攻關(guān)課題“非洛地平治療高血壓治療研究(FEVER)[7]”首次證實(shí)，收縮壓目標(biāo)值降低至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可帶來(lái)更多心血管獲益；王文教授牽頭的國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“高血壓綜合防治研究(CHIEF)[8]”證實(shí)，以初始小劑量鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案可顯著提高高血壓控制率及減少心血管事件；龔蘭生教授牽頭的“上海老年高血壓硝苯地平試驗(yàn)(STONE)[9]”證實(shí)了硝苯地平緩釋片的降壓療效及其在預(yù)防老年高血壓患者嚴(yán)重合病癥方面的有效性；霍勇教授牽頭的“中國(guó)腦卒中精準(zhǔn)預(yù)防策略的轉(zhuǎn)化應(yīng)用和一級(jí)預(yù)防研究(CSPPT)”[10-11]，是世界上首個(gè)以“腦卒中”作為主要終點(diǎn)指標(biāo)的大規(guī)模一級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究，首次揭示了環(huán)境和遺傳因素是我國(guó)腦卒中高發(fā)的主要原因，為H型高血壓的規(guī)范診治、腦卒中的預(yù)防提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并榮獲2016年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；周宏灝院士牽頭的基于藥物基因組學(xué)的高血壓治療策略、產(chǎn)品和推廣應(yīng)用研究，首次提出和證實(shí)種族差異所產(chǎn)生的藥物效應(yīng)不同，不僅為高血壓的精準(zhǔn)化治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還增強(qiáng)了世界各國(guó)藥政管理和新藥開(kāi)發(fā)時(shí)對(duì)“種族差異”的重視程度，榮獲2018年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

中國(guó)高血壓領(lǐng)域出色的工作成果不僅為我國(guó)高血壓指南的制訂與修改提供了可靠的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還使我國(guó)高血壓的診治更具針對(duì)性、更加精準(zhǔn)化，同時(shí)也為歐美等國(guó)家高血壓指南的制訂與更新提供了循證證據(jù)，成為國(guó)際高血壓領(lǐng)域不可或缺的部分。

為防治高血壓做出卓越貢獻(xiàn)的高血壓“斗士”劉力生教授于1999年被推舉為世界高血壓聯(lián)盟副主席，2006年、2009年連任世界高血壓聯(lián)盟主席，在她的帶領(lǐng)下，高血壓聯(lián)盟積極開(kāi)展了“全球防治高血壓五項(xiàng)行動(dòng)”，為全球高血壓的防治嘔心瀝血、奔走疾呼，取得了舉世矚目的成就，2012年劉力生教授被授予國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)羅伯特·蒂格斯泰終身成就獎(jiǎng)。

1.2傳知識(shí)，防疾病 高血壓的知曉和防治在高血壓的診治中尤為重要，1969年吳英愷教授率先采用“城市中心醫(yī)院-地區(qū)醫(yī)院-基層廠區(qū)衛(wèi)生站”三級(jí)防治體系防治高血壓，該項(xiàng)目以社區(qū)人群為干預(yù)對(duì)象，采用三級(jí)組織管理及質(zhì)量控制的方式，通過(guò)各部門(mén)的合作，充分發(fā)揮基層醫(yī)療及衛(wèi)生部門(mén)的作用，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師的積極性，形成了北京首鋼石景山心血管病防治區(qū)，為以后的社區(qū)人群管理工作提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，并得到世界衛(wèi)生組織的高度認(rèn)可和全球推廣。2005年，我國(guó)針對(duì)全國(guó) 23個(gè)省市自治區(qū)的2 500余個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”工作，培訓(xùn)基層醫(yī)師3萬(wàn)余人次，管理高血壓患者60萬(wàn)例，并對(duì)11萬(wàn)例高血壓患者進(jìn)行為期1年的規(guī)范化管理，結(jié)果顯示高血壓的控制率從22%上升至71.2%?？梢?jiàn)，嚴(yán)格管理在高血壓的診治中非常重要，但是未病先防更加重要，2014年我國(guó)啟動(dòng)的“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)”工作正在積極進(jìn)行中，此項(xiàng)目在全面分析高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地進(jìn)行非藥物和(或)藥物綜合干預(yù)，預(yù)期在干預(yù)3～5年后將明顯降低我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。與此同時(shí)，我國(guó)也在積極開(kāi)展各項(xiàng)高血壓相關(guān)計(jì)劃，如在西部地區(qū)開(kāi)展的“春雨計(jì)劃”，在培訓(xùn)基層醫(yī)師的同時(shí)大力推廣《中國(guó)高血壓患者教育指南》；在全國(guó)基層醫(yī)院開(kāi)展的“燎原計(jì)劃”廣泛宣傳《中國(guó)高血壓基層管理指南》，這對(duì)提高基層醫(yī)師對(duì)高血壓的診治技能，推進(jìn)高血壓社區(qū)健康管理，提高我國(guó)人群的高血壓知曉率、治療率和控制率起著舉足輕重的作用。

1.3尋方法，得療效 我國(guó)臨床工作者及科研人員積極開(kāi)展降壓藥的研發(fā)工作，我國(guó)首個(gè)復(fù)方降壓制劑“復(fù)方降壓片”于20世紀(jì)50年代末由上海瑞金醫(yī)院鄺安堃教授成功研發(fā)并上市，至20世紀(jì)60年代初，我國(guó)各省市相繼上市近20種復(fù)方降壓制劑，包括“降壓0號(hào)”“復(fù)方鹽酸阿米洛利片”“復(fù)方羅布麻片”“珍菊降壓片”等。沿用至今的“降壓0號(hào)”是在華羅庚教授的指導(dǎo)下，運(yùn)用數(shù)學(xué)“運(yùn)籌學(xué)”和“優(yōu)選法”及中醫(yī)君臣佐使配伍理論，由洪昭光教授、吳英愷院士等篩選出4種西藥進(jìn)行合理的配伍組合而成，正作用為互相協(xié)同，副作用為相互抵消，其科學(xué)的配比使藥物具有良好的臨床療效。這些降壓復(fù)合制劑降壓療效確切且價(jià)格低廉，在我國(guó)高血壓的治療方面發(fā)揮了重要作用。而國(guó)際上在1999年后才首次提出單片復(fù)方制劑是可以考慮選擇治療高血壓的藥物。鈣離子拮抗劑是目前降壓的首選藥物之一，然而在國(guó)際上大多數(shù)學(xué)者曾認(rèn)為其在高血壓治療中弊大于利，一度予以否定以硝苯地平為代表的鈣離子拮抗劑。我國(guó)學(xué)者在吸取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)硝苯地平的使用方法積極開(kāi)展了“STONE”“Syst-China”等研究，為鈣離子拮抗劑的降壓治療奠定了理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥在高血壓的治療中也發(fā)揮重要作用。中醫(yī)講究“整體觀念”和“辨證論治”，認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展是由機(jī)體陰陽(yáng)失衡所致，對(duì)高血壓的治療著眼于整體辨治，強(qiáng)調(diào)治病重在恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，與西醫(yī)治療原理有本質(zhì)區(qū)別?！拔床∠确溃炔》雷?，已病防衰”，近年來(lái)，中醫(yī)中藥防治高血壓的研究頗豐，包括病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、治療方案、靶器官保護(hù)及其作用機(jī)制等多方面，多效性、多靶點(diǎn)、前瞻性、穩(wěn)定性等特點(diǎn)使得中醫(yī)中藥在高血壓治療方面具有協(xié)同降壓、改善癥狀、改善情緒、改善代謝、提高生活質(zhì)量、增效減毒、靶器官保護(hù)、減/撤西藥等作用[12-13]。如由呂圭源教授牽頭的“當(dāng)歸提取物治療高血壓的作用機(jī)制與臨床研究(2009年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng))”提出“求本理血”治療高血壓的新見(jiàn)解，以“機(jī)制結(jié)合藥效，綜合闡述中藥作用機(jī)制”證實(shí)當(dāng)歸提取物的降壓效果與硝苯地平相似或更優(yōu)[14]，得到了王永炎、胡之璧、張伯禮院士的高度認(rèn)可，也為中醫(yī)中藥對(duì)高血壓的防治提供了理論基礎(chǔ)和依據(jù)。

不僅有針對(duì)中藥單藥的研究，也有針對(duì)中藥復(fù)方制劑的研究，如復(fù)方鉤藤降壓片具有升高血漿脂聯(lián)素、降低血清同型半胱氨酸和血管緊張素，降低尿微量白蛋白、β2微球蛋白和N-乙酰-β-葡萄糖苷酶，協(xié)同降壓，改善心室肥厚、保護(hù)腎臟等作用[15-17]。目前，由方祝元教授牽頭聯(lián)合12家單位的2018國(guó)家科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“高血壓全程防治的中醫(yī)藥方案循證優(yōu)化和療效機(jī)制研究”正在進(jìn)行中，其團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果顯示天麻鉤藤方、潛陽(yáng)育陰顆粒及腦泰丸等可有效防治高血壓不同階段及靶器官損害[18]。

中醫(yī)的外治療法也廣泛應(yīng)用于高血壓的治療，上海鄺安堃教授在20世紀(jì)80年代對(duì)556例原發(fā)性高血壓患者開(kāi)展的長(zhǎng)達(dá)22年的隨訪研究顯示，配合中醫(yī)氣功療法可有效降低高血壓患者的腦卒中發(fā)生率和病死率，這是我國(guó)最早的心血管疾病一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究[19]。鄺安堃教授畢生致力于中西醫(yī)結(jié)合研究，是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究工作的開(kāi)拓者和組織者之一，他和同事診斷并治愈了國(guó)內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥，1963年他創(chuàng)造了可能是世界上第一個(gè)陽(yáng)虛模型——可的松陽(yáng)虛模型，此后又成功建立了陰虛和陽(yáng)虛高血壓大鼠模型。鄺安堃教授應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法研究祖國(guó)醫(yī)學(xué)，并取得卓越成就，深受后人敬仰。

除氣功療法外，八段錦、太極拳等也可有效降低血壓[20-21]，正在進(jìn)行的由方祝元教授牽頭的國(guó)家科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”專項(xiàng)項(xiàng)目“高血壓全程防治的中醫(yī)藥方案循證優(yōu)化和療效機(jī)制研究”中也囊括了太極拳干預(yù)研究，熱切期待研究結(jié)果的發(fā)布。

大量臨床研究表明，中醫(yī)針刺療法可有效降低血壓，且針刺即刻效果與硝苯地平、卡托普利相當(dāng)[22-25]。另外，中醫(yī)情志療法、心理療法、穴位貼敷、耳穴壓籽、穴位按摩、全息刮痧、足浴等亦有較多的降壓療效報(bào)道[26-29]。

2 流行病學(xué)

1948年美國(guó)Framingham的心血管病學(xué)調(diào)查開(kāi)創(chuàng)了高血壓近代防治的先河，我國(guó)于1958年由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院牽頭首次展開(kāi)全國(guó)高血壓患病流行病學(xué)調(diào)查并首次對(duì)高血壓患病情況進(jìn)行了報(bào)道。先后于1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年、2012年、2015年進(jìn)行了6次全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查，調(diào)查地區(qū)由13個(gè)省市擴(kuò)展到31個(gè)省市自治區(qū)，診斷標(biāo)準(zhǔn)由不統(tǒng)一到采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)的高血壓患病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，男性患病率較女性高，患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。最后一次調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)高血壓的患病粗率為27.9%，由此可估算出我國(guó)約3億高血壓患者，故高血壓的防治刻不容緩。評(píng)價(jià)高血壓防治情況的重要指標(biāo)為高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，我國(guó)分別于1991年、2002年、2012年、2015年開(kāi)展了4次調(diào)查，結(jié)果顯示2015年我國(guó)18歲以上人群的知曉率、治療率和控制率(粗率)分別為51.6%、45.8%和16.8%，較前雖然均呈上漲趨勢(shì)，但仍不理想。我國(guó)地域遼闊，不同民族之間飲食生活習(xí)慣相差甚遠(yuǎn)，高血壓的患病率也參差不齊，相較漢族人群，藏、滿和蒙古族患病率更高，而回、苗、壯族患病率較低[2]。

3 臨床指南

1998年，中國(guó)高血壓聯(lián)盟組建了以劉力生和龔蘭生教授牽頭的高血壓防治指南修訂委員會(huì)并于1999年發(fā)表第1版《中國(guó)高血壓防治指南》。近年來(lái)隨著對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素和靶器官損害研究的不斷深入，臨床工作者及科研工作者制訂了大量相關(guān)的診療指南并不斷更新，如《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》《中國(guó)高血壓防治指南基層版2017版》《中國(guó)老年高血壓管理指南2019版》《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)2017版》《2019年高血壓中醫(yī)診療專家共識(shí)》[2,30-34]等。同時(shí)，對(duì)于高血壓合并其他疾病的診療也有大量指南，如高血壓合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高膽固醇、高尿酸血癥、心律失常、慢性腎臟病等[35-39]，見(jiàn)圖1。此外，對(duì)于高血壓治療藥物的研究也在不斷深入，如β受體阻滯劑、單片復(fù)方制劑、利尿劑、中成藥等[40-44]。對(duì)于特殊人群的診治亦有相應(yīng)指南，如《中國(guó)老年高血壓管理指南》《高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》和《圍手術(shù)期高血壓管理醫(yī)-藥專家共識(shí)》等[2,45-47]。隨著指南的細(xì)化和針對(duì)性更強(qiáng)，其對(duì)臨床工作的開(kāi)展更具指導(dǎo)意義。

雖然中醫(yī)中無(wú)“高血壓”這一病名，但其屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”的范疇，為滿足臨床需求、體現(xiàn)中醫(yī)特色，高血壓的中醫(yī)診療指南及共識(shí)也在不斷完善中。依據(jù)中醫(yī)整體觀念，從改善預(yù)后、防治并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量入手，遵循辨證論治的原則，2019年8月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)表了《高血壓中醫(yī)診療專家共識(shí)》，2011年9月21日國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《高血壓中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范(試行)》，《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》中的《高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》于2011年1月發(fā)行；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(中醫(yī)病證部分)》中的“頭痛”和“眩暈”、《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(西醫(yī)病證部分)》中的“高血壓病” 、《高血壓病中醫(yī)診療方案(初稿)》均于 2008年發(fā)表；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》于2002年發(fā)行。為促進(jìn)中醫(yī)臨床指南的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，臨床工作者開(kāi)展了大量研究工作[48-51]。

圖1 高血壓合并其他疾病指南情況

4 展 望

目前我國(guó)高血壓的診治已取得了重大進(jìn)步，但是我國(guó)人口眾多，高血壓患病人數(shù)每年平均新增長(zhǎng)1 000萬(wàn)，且南北差異、民族差異、城鄉(xiāng)差異等對(duì)我國(guó)高血壓的診治造成巨大挑戰(zhàn)?！吨袊?guó)高血壓防治指南》中提出，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管疾病死亡和病殘的總危險(xiǎn)。雖然對(duì)于高血壓的研究已有100多年的歷史，但人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)知之甚少，特別是高血壓的發(fā)病及靶器官損害的發(fā)生機(jī)制等尚不清楚，降壓的靶目標(biāo)值，如何規(guī)范高血壓的中醫(yī)辨證分型，未病先防的實(shí)施方案等均值得深入探討。

心腦血管疾病防治行動(dòng)是《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》十五項(xiàng)重要行動(dòng)之“防控重大疾病”中重要的一項(xiàng)內(nèi)容，而心腦血管疾病防治行動(dòng)中針對(duì)其最主要的危險(xiǎn)因素——高血壓的防治至關(guān)重要?！吨袊?guó)慢性病防治工作計(jì)劃(2017—2025年)》重點(diǎn)為加強(qiáng)慢性病宣教和預(yù)防，難點(diǎn)為分級(jí)診療和優(yōu)化醫(yī)療資源，其中針對(duì)心血管疾病的防治，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療工作者高血壓規(guī)范化診療和管理能力是成功的關(guān)鍵。

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》指出：到2020年，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)；到2030年，中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋。相信在《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》國(guó)家戰(zhàn)略大背景下，對(duì)于高血壓的診治定會(huì)取得突破性和攻關(guān)性進(jìn)展。