一例犬胰腺炎并發(fā)腎衰竭和脂肪肝的診治

(1.金華康美寵物醫(yī)院，浙江 金華 321000； 2.浙江大學(xué)附屬動物醫(yī)院)

犬急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是因為胰腺酶消化胰腺自身和胰腺周圍組織所引起的一種炎癥性疾病[1]。該病發(fā)病急，臨床上會以突發(fā)性腹痛、休克和腹膜炎為特征，常常伴有其他器官功能的改變，導(dǎo)致急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF),增加了患犬的病死率。現(xiàn)對本院收治的一例犬急性胰腺炎并發(fā)急性腎衰竭病例的發(fā)病診治過程進(jìn)行闡述。

1 發(fā)病情況

邊牧嘟嘟，雄性，1歲，完整免疫，2018年9月15日來院就診。主訴：該犬平時以豬肉伴狗糧為食，就診前4-5 d精神不佳，食欲不振，出現(xiàn)拉稀，主人喂以火腿腸和鴨肉，在家吃了2 d益生菌后稍有好轉(zhuǎn)，家中另一犬也有類似癥狀，喂食益生菌后，大便已成型，兩犬均無咳嗽癥狀。初診檢查：體重13.05 kg，眼結(jié)膜充血潮紅，體溫40.0 ℃，呼吸 34 次 /min，心率166 次/min。觸摸右腹部前區(qū)疼痛反應(yīng)明顯。建議患犬做血生化和血氣等檢查，但寵主因價錢貴不同意做，只同意做了CPV+CCV、CBC、CRP和糞檢檢查，根據(jù)化驗結(jié)果CPV(-)和CCV(-)，按細(xì)菌性腸炎進(jìn)行治療。

9月19日寵主見患犬病情不見明顯好轉(zhuǎn)，患犬嘔吐頻繁，甚至嘔吐物混鮮血，以及糞便黑色遂來復(fù)診。復(fù)診檢查：體溫39.4 ℃，體重12.15 kg，可視粘膜蒼白，CDV(-)，進(jìn)行了CBC、CRP、血生化、血氣、胰脂肪酶和B超等一系列檢查。根據(jù)化驗結(jié)果確診為胰腺炎并發(fā)腎衰、脂肪肝。

2 實驗室檢查

2.1糞便鏡檢 直腸取便，在載玻片上涂片，用diff-quick染色液染色鏡檢。鏡下可見大量新增殖桿菌及芽孢梭菌，說明腸道有菌群失調(diào)，有腸炎的表現(xiàn)。

2.2血常規(guī)(CBC)檢查 從初診、復(fù)診及治療過程連續(xù)5次跟蹤檢測結(jié)果見表1。

表1 血常規(guī)跟蹤檢測(CBC)結(jié)果

由表1可見，初診、復(fù)診時WBC、Gran和Gran%都很高，說明有細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)。經(jīng)過藥物治療后，逐漸下降到正常范圍，但是隨著病程的延長，RBC和HCT有下降趨勢，呈現(xiàn)出貧血癥狀。

2.3C-反應(yīng)蛋白檢查 從初診、復(fù)診及治療過程連續(xù)5次跟蹤檢測結(jié)果見表2。

由表2可見，第一次就診時，CRP特別高，說明有重度感染；通過治療，CRP逐漸下降，說明炎癥逐漸被控制；至10月3日復(fù)診時，CRP值已經(jīng)恢復(fù)正常。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，可用于檢測全身性炎癥反應(yīng)，但不能提示炎癥產(chǎn)生原因；CRP反應(yīng)迅速，可作為病理變化或疾病的早期診斷指標(biāo)；CRP反映炎癥和感染的嚴(yán)重程度，CRP升高提示炎癥或感染程度增加，反之，CRP下降提示炎癥或感染減輕；CRP可用于手術(shù)后感染的監(jiān)測，抗生素療效的動態(tài)觀察，病程監(jiān)測及預(yù)后判斷等；與白細(xì)胞總數(shù)相比，CRP更敏感，且不受皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、腎上腺激素等影響；CRP與血常規(guī)、尿常規(guī)、生化項目檢測等相互補(bǔ)充，對疾病診斷有重要意義。

表2 犬C-反應(yīng)蛋白跟蹤監(jiān)測結(jié)果

2.4血生化檢查 復(fù)診及治療過程連續(xù)四次跟蹤檢測結(jié)果見表3。

表3 血生化跟蹤檢查結(jié)果

注：本檢測報告數(shù)據(jù)由富士公司出品的NX500生化分析儀檢測。

由表3可見，9月19日初診時，全部指標(biāo)都升高，說明患犬因拉稀脫水，導(dǎo)致血液濃稠；腎臟指標(biāo)(CRE、BUN、IP)都升高，說明有腎衰表現(xiàn)；胰腺指標(biāo)(AMYL、v-LIP)都升高，說明患有胰腺炎；肝膽指標(biāo)(ALT、ALP、TBIL、TCHO)都升高說明患犬有脂肪肝、肝炎。從治療過程分析，經(jīng)過用藥治療后，以上各項指標(biāo)都逐漸下降，接近正常值范圍；至10月3日復(fù)診時，只剩ALP、IP、TCHO還超過正常值范圍，其他指標(biāo)均已恢復(fù)正常，說明了病情趨向康復(fù)。

2.5血氣檢查 復(fù)診及治療過程連續(xù)7次跟蹤檢測結(jié)果見表4。

由表4可見，9月19日復(fù)診時，Na、K、Cl等離子在機(jī)體脫水的情況下都偏低，說明患犬有低鈉、低鉀、低氯血癥，電解質(zhì)平衡失調(diào)，經(jīng)過輸液治療后，Na和Cl離子很快得到糾正，恢復(fù)正常范圍；但是入院時患犬正處于少尿期，輸液量比較保守，補(bǔ)鉀量也過于謹(jǐn)慎，所以低鉀血癥一直延續(xù)了很多天。后來進(jìn)入多尿期后，隨著輸液量的增加，補(bǔ)鉀量也增多，至10月3日復(fù)診時，血鉀值已恢復(fù)正常范圍。

從pH、BEect值的升高，可知機(jī)體有代謝性堿中毒；從TCO2升高、PCO2下降、HCO3離子總體升高等三個指標(biāo)來分析，患犬有呼吸性堿中毒。BUN升高呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，Hb下降呈現(xiàn)貧血癥狀。從治療效果來看，病情有好轉(zhuǎn)趨勢。

2.6胰脂肪酶檢查和B超檢查 9月19日復(fù)診時，用Idexx胰腺炎檢測板，用血清或血漿檢測，結(jié)果呈陽性(見圖1)；B超檢查可見胰腺內(nèi)有明顯積水、囊腫(見圖2)，確診患犬有胰腺炎。

表4 血氣跟蹤檢查結(jié)果

圖1 Idexx胰腺炎檢測試紙

圖2 B超檢查圖像

3 診斷

依據(jù)問診、臨床檢查、實驗室檢查結(jié)果，Idexx胰腺炎檢測板檢測胰脂肪酶呈陽性、胰淀粉酶上升，CRE、BUN、IP非常高、呈氮質(zhì)血癥、少尿；ALT、ALP、TBIL、TCHO都升高，綜合診斷為胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭、脂肪肝和肝炎。

4 治療

根據(jù)診斷結(jié)果，處方用藥如下：

(1)5% GNS 50 mL，ATP 2 mL，肌苷2 mL*1，COA 100 U IV；

(2)0.9% NS 50 mL，頭孢噻呋240 mg IV qd；

(3)5% GS 30 mL，Vc 2 mL， VB1 2 mL， VB6 1 mL IV；

(4)0.9% NS 50 mL，10% KCI 3 mL IV ；

(5)RS 200 mL IV ；

(6)0.9% NS 30 mL，烏司他丁10萬IV ；

(7)甲硝唑氯化鈉 50 mL IV ；

(8)拜有利 1.3 mL SC ；

(9)痛立定1.3 mL SC ；

(10)胺腎1000 mg* 5粒 PO；

(11)腎安 10粒 PO ；

(12)Denamarin 225 mg*5粒 PO。

第二天處方作了微調(diào)：增加輸液量到80 mL/kg，10% KCI增加到6 mL，同時輸注復(fù)方甘草酸單胺10 mL，皮下注射科特壯2 mL。

9月25日出院后改用口服藥：腎康1瓶，Denamarin 225 mg*7粒，藍(lán)特斯肝臟補(bǔ)血藥1瓶。

10月3日回院復(fù)檢。主訴患犬精神、食欲、排便都恢復(fù)正常；體溫38.3 ℃、眼結(jié)膜呈淺粉紅色，體重增加至15.5 kg，血常規(guī)CBC、CRP、血生化各項指標(biāo)都恢復(fù)正?；蚪咏！?/p>

5 分析與討論

5.1病因 胰腺炎常見病因為暴飲暴食、攝入過于油膩的食物、冰凍食品、變質(zhì)食物以及突然改變飼料，膽道疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷、藥物以及各種代謝紊亂等[2]。胰腺炎癥狀的輕重隨病變程度不同而差異很大。輕癥者(間質(zhì)型)預(yù)后良好。重癥質(zhì)(壞死型)病情嚴(yán)重，可發(fā)生多種器官功能衰竭，并出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、膿腫等，死亡率較高[3]。

5.2發(fā)病機(jī)理 胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶(Enterodinase)的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，方具有消化蛋白質(zhì)的作用[5]。胰腺炎時因某些因素激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反應(yīng)，如彈性硬蛋白酶(Elastase)及磷脂酶A(Phospholipase A)，對胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無活性的該酶前體，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。

5.3病程 該病例并發(fā)典型的急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為BUN、CREA、PHOS(IP)都明顯升高。病程分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期。發(fā)病初期，患犬排尿少，出現(xiàn)腎性高血壓，患犬眼結(jié)膜潮紅充血。治療初始時輸液量相對保守(5 m L/kg·h)，同時使用速效利尿劑(呋塞米)促進(jìn)排尿。少尿期關(guān)鍵是監(jiān)測尿量，無尿或尿量過少時切忌大量輸液。

5.4癥狀 患犬嘔吐頻繁，甚至嘔吐物混鮮血，以及糞便黑色，顯示胃腸道出血，原因是毒物直接破壞凝血機(jī)制或是嚴(yán)重的氮血癥引起的胃腸黏膜損傷。嚴(yán)重的彌漫性黏膜出血消耗大量血小板導(dǎo)致發(fā)病初期血小板數(shù)量顯著降低。

5.5注意事項 診斷急性腎衰相對容易，但其病因復(fù)雜多樣，需要詳細(xì)調(diào)查患犬病史、生活環(huán)境和社會環(huán)境，以及結(jié)合患犬臨床癥狀和實驗室化驗結(jié)果，才有可能綜合判斷出導(dǎo)致急性腎衰的原因，避免患犬康復(fù)后再有可能因相同的病因?qū)е率Ｏ碌纳倭磕I單位喪失而最終死亡。本病例病程較長，需要醫(yī)生與犬主有良好的溝通，得到犬主的積極配合，患犬才有可能完全康復(fù)。如果得不到積極治療，即使生存下來的患犬多數(shù)轉(zhuǎn)歸為慢性腎衰，最終死亡。