強(qiáng)脈沖光治療頑固性馬拉色菌毛囊炎— 一種有效的治療選擇

鄭秀芬，王瑞華

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院皮膚科，廣東 佛山，528308）

馬拉色菌毛囊炎(MF)是年輕人和中年人的常見(jiàn)病，是馬拉色菌感染引起的一種炎癥性疾病[1]。其最常見(jiàn)于生活在潮濕和炎熱條件下的患者和免疫功能低下的患者。它通常對(duì)抗真菌藥物有很好的反應(yīng)[2]。一般，局部抗真菌藥物，如酮康唑，咪康唑，克霉唑和特比萘芬，是治療馬拉色菌毛囊炎的首選藥物。全身抗真菌治療，如氟康唑和伊曲康唑，可能比局部治療更有效，主要用于廣泛或難治性病變[1]。然而，一些患者拒絕或不能口服抗真菌藥物，因?yàn)樗鼈兊牟涣挤磻?yīng)，包括胃腸道反應(yīng)和肝毒性。最近，抗真菌藥物的耐藥性在不斷地增加了。因此，需要對(duì)MF尋找替代療法，特別是一些頑固性患者。眾所周知，馬拉色菌毛囊炎(MF)是由皮膚上的馬拉色菌物種引起的[3]。治療的目的是有效地抑制馬拉色菌的繁殖，而不是完全消滅它。因此，增加抗真菌藥物的劑量或?qū)⒖拐婢委熥鳛轭A(yù)防MF復(fù)發(fā)的必要維持療法并不推薦的。近年來(lái)，有報(bào)道強(qiáng)調(diào)了光療對(duì)馬拉色菌毛囊炎的維持治療和復(fù)發(fā)預(yù)防的潛力[4，5]。最近，越來(lái)越多的證據(jù)表明強(qiáng)脈沖光在治療炎癥性皮膚病中的有效性，包括痤瘡，酒渣鼻，毛樣囊腫，化膿性汗腺炎等[6]。因此，IPL可能是MF的另一種治療選擇，因?yàn)樗哂锌咕涂寡鬃饔谩?/p>

1 材料與方法

IPL420 nm用于治療2013-2018年間確診為頑固性MF的患者。MF的診斷基于特征性臨床表現(xiàn)和直接鏡檢結(jié)果。本研究納入15例頑固性MF患者，為因肝毒性問(wèn)題拒絕口服藥物或不能口服抗真菌藥物或妊娠準(zhǔn)備(匯總于表1)；他們的年齡從15歲到46歲不等。在治療前，患者被要求停止使用任何抗生素至少兩周。在每次治療前后，為所有患者拍攝數(shù)碼照片(數(shù)碼相機(jī)，佳能，東京，日本，EOS 60D)。IPL治療每周一次，共進(jìn)行3次。使用IPL(Profile，America，Sciton)系統(tǒng)進(jìn)行治療，參數(shù)為：波長(zhǎng)420-1200 nm，光斑尺寸15×45 mm，單脈沖模式，脈寬150ms，平均能量為4-7J/cm～2，重復(fù)一次。在第一次就診和每次治療時(shí)，由兩位皮膚科醫(yī)生通過(guò)比較照片進(jìn)行病變計(jì)數(shù)(計(jì)算丘疹和膿皰的數(shù)量)?？陀^上丘疹和膿皰的總體改善分為四個(gè)等級(jí)：痊愈，顯效，有效和無(wú)效。治愈后皮損完全消失，無(wú)新發(fā)病灶出現(xiàn)，真菌鏡檢陰性；無(wú)效＜30%；有效30-70%；顯效＞70%。有效率=痊愈和顯效的總和。

2 結(jié)果

共15例患者(男12例，女3例)入選本研究(表1)，平均年齡22.4歲(15-46歲)。1例患者在第一次治療后因工作問(wèn)題而退出。臨床療效的整體評(píng)估結(jié)果如表2所示。經(jīng)過(guò)三次IPL420 nm治療后，4名患者的炎性病變完全減少，6名患者明顯改善，3名患者略有改善，總有效率為71.4%。在IPL治療過(guò)程中，所有患者均感到輕微疼痛，但未出現(xiàn)灼傷；除1例在24小時(shí)內(nèi)消失的暫時(shí)性輕度紅斑外，未觀察到其他明顯的副作用。目前馬拉色菌毛囊炎的復(fù)發(fā)不能通過(guò)治療完全解決。4例治愈患者隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。3例顯著改善的患者均有不同程度的復(fù)發(fā)，在隨訪過(guò)程中，根據(jù)記錄的治療參數(shù)劑量，照射1-2次后丘疹和膿皰完全消退。

圖1.患者1 治療前3次IPL420治療后

圖2.患者2 治療前3次IPL420治療后

表2 不良反應(yīng)率比較[n(%)]

表2.IPL 治療MF 的臨床療效 [例(%)]

3 討 論

MF是由皮膚常駐馬拉色菌引起的，好發(fā)于面部、頸部、胸部、上臂、背部、腹部。[1，3]馬拉色菌種是條件致病菌，在某些條件下，如高溫生活環(huán)境、油膩的皮膚、出汗和免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，引起發(fā)病[7]。MF的代表性治療是唑類抗真菌藥物(酮康唑，伊曲康唑，氟康唑等)治療，MF通常對(duì)這些抗真菌藥物反應(yīng)良好。Suzuki·C發(fā)現(xiàn)，這種治療對(duì)所有使用局部或全身抗真菌藥物的MF都是“有效的”。但局部抗真菌藥組的平均改善時(shí)間為27±16天，全身抗真菌藥組的平均改善時(shí)間為（14±4）天[8]。局部抗真菌藥物是MF的首選治療方案。·系統(tǒng)抗真菌治療主要用于廣泛或難治性病變。然而，上述治療的一個(gè)主要限制，是疾病發(fā)作和馬拉色菌對(duì)抗真菌藥物日益增加的耐藥性[2]。此外，一些患者拒絕或不能服用口服抗真菌藥物，因?yàn)樗鼈兊牟涣挤磻?yīng)包括胃腸反應(yīng)和肝毒性等。例如，在我們的15例患者中，有3名女性因準(zhǔn)備懷孕而拒絕任何藥物。另有3名患者口服抗真菌藥物治療療效不佳，此外，7名接受局部抗真菌藥物治療但改善不佳的乙肝患者，由于擔(dān)心肝毒性而拒絕口服抗真菌藥物(表1)。

眾所周知，MF是由皮膚駐留的馬拉色菌細(xì)胞引起的[1]，治療的目的是有效地抑制馬拉色菌的繁殖，而不是完全消除它。因此，不建議不斷增加抗真菌藥物的劑量，或?qū)⒖拐婢委熥鳛轭A(yù)防復(fù)發(fā)的必要維持療法。近年來(lái)，有報(bào)道強(qiáng)調(diào)光療對(duì)真菌性疾病有效，副作用很少。Lee等[4]報(bào)道了單獨(dú)使用MAL-PDT(光敏劑，MAL)治療MF，發(fā)現(xiàn)療效顯著。Hyun等[5]還發(fā)現(xiàn)不同波長(zhǎng)(370-630 nm)的LED光能有效抑制馬拉色菌的生長(zhǎng)。另外，沒(méi)有添加外源光敏化劑的寬帶可見(jiàn)光被發(fā)現(xiàn)對(duì)假絲酵母菌的質(zhì)膜和線粒體產(chǎn)生氧依賴的致死效應(yīng)[9]。這一機(jī)制尚不完全清楚；它們可能通過(guò)激活內(nèi)源性卟啉和/或啟動(dòng)ROS的產(chǎn)生來(lái)破壞菌毛單位而發(fā)揮作用。這一發(fā)現(xiàn)表明對(duì)淺表皮膚真菌性疾病使用光療是有益的。最近，IPL因可激發(fā)ROS增加，從而產(chǎn)生殺菌和消炎作用，已被廣泛用于治療范圍越來(lái)越廣的皮膚病，包括尋常型痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、晶狀體疾病、酒渣鼻、皮脂腺增生、淺表基底細(xì)胞癌等。此外，體外實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)IPL420能顯著誘導(dǎo)ROS的產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激，抑制體外紅色癬菌的生長(zhǎng)和致病性[1,9]。幸運(yùn)的是，在我們的臨床中，經(jīng)過(guò)三次IPL420 nm治療后，4例患者的丘疹和膿皰完全減少，6例患者明顯改善，總有效率為71.4%。

IPL420 nm 治療患者的確切機(jī)制尚不清楚。馬拉色菌細(xì)胞存在于角質(zhì)層和皮拉爾濾泡中，可以利用自身的脂肪酶和磷脂酶將甘油三酯水解成脂肪酸。這會(huì)導(dǎo)致碎片(如脂肪酸和粘蛋白)的積累，從而導(dǎo)致毛囊的增殖和阻塞[6,7]。馬拉色菌也可以損害皮膚的屏障功能，馬拉色菌的脂肪酶和磷脂酶可以刺激免疫系統(tǒng)。丹尼爾發(fā)現(xiàn)，角質(zhì)形成細(xì)胞經(jīng)馬拉色菌細(xì)胞刺激后可產(chǎn)生促炎因子(如IL-1α，IL-6，IL-8)。因此，我們有理由假設(shè)暴露于IPL420后，活性氧物種(ROS)的產(chǎn)生主要損害線粒體，引起其他細(xì)胞質(zhì)結(jié)構(gòu)的額外改變，并減少促炎白細(xì)胞介素(TNF-α，MMP2和TGF-β)的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生治療作用[10]。IPL420 nm比外用抗真菌藥更快見(jiàn)效，改善所需的平均時(shí)間為(27±16)天[8]。此外，IPL420 nm顯示出比外用抗真菌霜更方便，因?yàn)樗恐苤恍枰淮?，并且沒(méi)有明顯的毒副作用。雖然結(jié)果似乎令人鼓舞，可以為MF提供一種容易獲得的治療方案，但我們需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)觀察長(zhǎng)期隨訪的療效。

4 結(jié) 論

我們首次證明，IPL能夠有效地治療MF而沒(méi)有顯著的不良事件。除MF外，馬拉色菌還與牛皮癬、花斑癬、頭皮屑、脂溢性皮炎等相關(guān)，值得研究IPL對(duì)此類疾病的治療。