腔鏡輔助下口腔頜面部微創(chuàng)手術治療研究

李雙雙，杜美娟，徐麗紅

（（1.勝利油田中心醫(yī)院口腔科，山東 東營，257000；2.德州市人民醫(yī)院口腔科，山東 東營，253100；3.濰坊口腔醫(yī)院口腔頜面外科，山東 東營，262100）

近年來，隨著交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，口腔頜面部骨折患者的人數(shù)顯著增多，因口腔頜面部骨折患者的病癥部位存在著一定的特殊性，患者在傷后說話，進食均會受到嚴重的影響，且此類患者具有后創(chuàng)傷較大，感染率高以及手術時間長等特點，容易使患者的生活質量降低，[1]。內窺鏡手術為近年來興起的一種微創(chuàng)方式，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，其在臨床上的運用逐漸廣泛，大有取代傳統(tǒng)手術的趨勢，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小，恢復快，更容易被患者所接受。本次研究以100例患者為研究對象，分析內窺鏡輔助下口腔頜面部微創(chuàng)手術的治療效果，詳細情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析 2018年1月～2019年1月于我院行內窺鏡輔助下微創(chuàng)手術治療的口腔頜面部骨折患者的臨床資料，其中男性55例，女性45例，平均年齡為（44.2±4.5）歲，所用患者均在內窺鏡輔助下進行微創(chuàng)手術治療。所有患者均知情同意本次研究，我院倫理委員會已批準。單純性下頜骨折患者共計22例，單純性鼻骨骨折患者共計35例，上下頜骨合并鼻眶骨折患者共計37例，鼻眶篩骨骨折患者共計6例。

1.2 方 法

鼻骨骨折或下頜骨額突骨折者，使用30°鼻內窺鏡對鼻腔外側壁的變化進行觀察，將復位鉗放置于鼻骨骨折處對鼻腔外側壁塌陷處進行復位，復位結束后鼻腔內置醫(yī)用海綿止血支撐固定。若有鼻中隔偏曲應先矯正，在患者左側鼻前庭皮膚和鼻中隔黏膜交界處做“L”切口，若患者為右側移位，則選擇右側切口，對該側黏軟骨和骨膜進行分離，對游離骨片和血腫進行清除，若患者鼻中隔偏曲較為嚴重，器械難以進入鼻腔進行鼻骨整復，可先對患者實施鼻中隔初步矯正，再對患者進行鼻骨和鼻中隔整復。眼眶損傷者，鼻眶篩骨和上頜骨骨折患者，應給予靜脈注射0.1mg/kg維庫溴銨，咪達唑侖0.1mg/kg，丙泊酚0.9mg/kg麻醉，在患者發(fā)際內3cm處作半冠狀切開，充分暴露眶外壁，以及眶內壁骨折線，在內窺鏡的輔助之下對患者復位情況進行檢查，充分暴露上頜竇前壁骨折線，將其復位，為患者選擇合適的微型鈦板內固定。對于下頜骨骨折患者，在為患者實施全麻后，實施口內切口，充分暴露骨折線，在內窺鏡的輔助下分離頦孔，對頦神經(jīng)以及血管進行保護，將其復位，為患者選擇合適的微型鈦板內固定，并密切觀察咬合情況，手術中動作盡量輕柔，避免過度牽拉對軟組織造成壓迫，避免創(chuàng)面在空氣暴露的時間過長，術中需使組織保持濕潤。

1.3 觀察指標

觀察患者手術效果，手術時間，手術切口以及術中出血量。手術效果分為優(yōu)良差等3個等級，優(yōu)；患者外形以及功能恢復理想，對位準確無誤，處于良好的愈合情況之下；良；患者外形以及功能恢復理想，對位基本無誤，愈合情況較好；差；患者外形以及功能恢復一般，對位較差，愈合較差。治療有效率=優(yōu)良。

2 結果

患者治療有效率達9 8%，患者手術時間（28.9±4.8）min，手術切口為（1.3±0.4）cm，術中出血量為（29.4±6.3）ml，鼻骨骨折以及下頜骨額突骨折患者在術后72h將鼻腔填充材料取出，術后1周消腫，外貌恢復良好。單純性下頜骨折患者術中切口愈合較差患者共計2例，在為患者實施換藥治療后切口愈合良好，張口自然。單純性鼻骨骨折患者以及鼻眶篩患者于術后1周拆線，出現(xiàn)鈦板排異情況1例，3月后將鈦板取出，感染癥狀得到好轉，患者出現(xiàn)冠狀切口感染1例，給予患者生理鹽水以及過氧化氫沖洗后有效控制感染。

典型案例；李某，男，41歲，因交通事故傷及鼻部。臨床查體鼻部疼痛，出血，CT提示雙側鼻骨骨質缺乏連續(xù)性，斷端分離，雙側鼻骨粉碎性骨折，右側上頜竇前壁骨質，骨折處規(guī)整，圓鈍，對其行鼻骨整復術，術中發(fā)現(xiàn)患者鼻部具有不規(guī)則創(chuàng)口，至骨質，鼻骨具有碎塊，上頜竇前壁骨折，創(chuàng)口經(jīng)鼻前庭經(jīng)左側至上唇，和唇銀間粘膜創(chuàng)口相連，手術治療7d后，患者不適癥狀得到例明顯的改善，恢復情況良好。

注；圖一為術前CT 鼻骨粉碎性骨折；圖二為術中內窺鏡顯示鼻中膈粉粹性骨折；圖三為術后復查，鼻骨與鼻中隔支架結構恢復良好；圖四為術后復查內窺鏡下鼻中隔居中，愈合良好。

3 討 論

口腔頜面部為人體容貌構成的重要部分，口腔頜面部手術的治療手段，手術切口均屬于患者重點關心的問題。近年來，隨著影像學以及微創(chuàng)外科器械的不斷進步，微創(chuàng)外科在各個方面均得到了較好的發(fā)展，微創(chuàng)外科的原則便是使用最小的手術切口和最少的組織損傷對患者進行診治。當前，微創(chuàng)外科技術在口腔頜面的各個領域均得到較好的發(fā)展，與傳統(tǒng)疾病治療模式相比，其手術入路以及手術方式均發(fā)生了較大的改變[2-3]?？谇活M面部被稱為是人體美重點反映的區(qū)域，口腔頜面部具有語言，咀嚼以及呼吸的的功能。因此，口腔頜面部手術對患者的生理功能以及外貌均具有重要影響。近年來，隨著人們生活水平的提高，對于醫(yī)療技術的要求也更為嚴格，多數(shù)患者在進行口腔頜面部手術治療時要求無創(chuàng)或微創(chuàng)[4]。微創(chuàng)外科的概念在上世紀末被提出，該理念的提出屬于醫(yī)學技術發(fā)展的必然。20世紀90年代末，大量微創(chuàng)外科器械被創(chuàng)造，在一定程度上促進了微創(chuàng)技術的發(fā)展，而臨床醫(yī)師對微創(chuàng)器械的使用以及對傳統(tǒng)手術進行改良使得微創(chuàng)技術的發(fā)展更為快速，尤其是內窺鏡技術的發(fā)展和使用，使得患者可以僅通過小切口完成治療。在口腔頜面外科領域中，微創(chuàng)外科技術具有較好的發(fā)展，上世紀九十年代，我國便將微創(chuàng)外科技術應用于牙槽外科手術以及唾液腺疾病的治療之中[4]。

在內窺鏡的輔助之下，能夠有效的降低了術中出血以及術后并發(fā)癥的發(fā)生。通過內窺鏡擴大了術者的手術視野，提高了分辨率，使手術操作更為精確和徹底，將其與傳統(tǒng)手術方式相對比，能夠有效的縮短患者的手術時間，避免因盲目探查所導致的創(chuàng)傷，降低了患者的痛苦，在內窺鏡的輔助之下，能夠準確無誤將復位器置于患者骨折處，對其進行復位處理，不易對臨近對黏膜組織造成損失，通過內窺鏡能夠顯著降低手術對機體組織所造成的損失，通過內窺鏡有助于及時發(fā)現(xiàn)患者高位偏曲的鼻中隔，并對患者進行鼻中隔矯正手術，避免鼻出血導致繼發(fā)性鼻竇炎。常規(guī)的手術醫(yī)師的手術視野較為狹窄，無法準確無誤將復位器放置于患者鼻骨塌陷處，具有較高的盲目性，容易導致患者其他組織受到損傷，增加患者的不適感?？偠灾?，將內窺鏡技術運用于口腔頜面外科手術中，為口腔頜面外科治療提供了新思路，有助于提高手術的準確度和安全性，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的特征，能夠使臨床醫(yī)師迅速到達手術的區(qū)域，在一定程度上提高了手術效率，與微創(chuàng)外科發(fā)展方向相符合。

對于頜面部良性腫瘤治療，臨床應盡可能在較為隱蔽的發(fā)際處或耳屏前做手術切口，避免瘢痕對患者的外貌造成影響。但對于部分位置較深，距離切口位置較遠的腫瘤，通常會具有手術切口過大，腫瘤具有殘留等并發(fā)癥。有研究表示，此類患者可以在內窺鏡的輔助下完成手術，術后瘢痕隱蔽，不易對患者的外觀造成影響。當前，內窺鏡技術在頜面部骨折的復位內固定術均得到較好的運用，在治療髁突頸部骨折的治療中，內窺鏡輔助下經(jīng)口內入路手術治療的效果遠遠高于常規(guī)治療[5]。頜骨良性病變主要有瘤樣病變，頜骨囊腫以及頜骨牙源性，而對于其治療常采用開窗減壓術進行治療，即通過開窗后對囊腔內的壓力進行降低，讓其纖維締結組織呈現(xiàn)向心性生長，使其在該牽引的作用之下緩慢修復，使囊腔得以縮小，該方法的優(yōu)勢在于術后復發(fā)的可能性較低，能夠在最大范圍內對牙槽神經(jīng)進行保留，但其不足之處在于該方式的治療周期較長，要求患者具有較高的依從性，會導致患者生活以及工作受到嚴重的影響，因此其使用范圍受到一定的限制。有學者借助內窺鏡為患者進行治療，結果顯示患者的復發(fā)率較低，患者在治療后未出現(xiàn)明顯不適感，其骨質修復顯示良好，患者均出現(xiàn)面神經(jīng)損傷的情況，可見在內窺鏡下為患者進行手術治療，能夠提高患者在手術的舒適感，也有助于提高患者生活質量[6]。

臨床上，發(fā)生在咽旁間隙處的腫瘤較為少見，其腫瘤大部分為良性腫瘤，多屬于神經(jīng)源性腫瘤，該腫瘤的手術治療需具有充分的手術視野，方能徹底，安全的對腫瘤組織進行清除，但同時需注意避免手術切口對患者外貌造成影響，常規(guī)的下頜骨截骨入路需在患者頸部位置作手術切口，導致患者術后頸部具有明顯的瘢痕，截骨前剝離下頜骨附著咀嚼肌，會使患者術后的咬合力下降，而單純的口內入路會導致患者具有術中出血，術中腫瘤破裂以及顱神經(jīng)損傷的可能，手術適應的范圍較小，若采用內窺鏡輔助經(jīng)口入路對腫瘤進行切除，則可以使患者出現(xiàn)風險的幾率減小，避免口外切口以及頜骨人工離斷所帶來的不良反應[7]。在本次研究中，患者治療有效率可達98%，患者手術時間（28.9±4.8）min，手術切口為（1.3±0.4）cm，術中出血量為（29.4±6.3）ml治療效果理想。表明內窺鏡輔助下口腔頜面部微創(chuàng)手術治療能夠顯著提高患者治療有效率，避免切口對患者的外貌造成影響，降低患者術中出血量，有助于提高患者的滿意度，有助于預后。

通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，對于口腔頜面部創(chuàng)傷患者在治療時應該注意以下幾點；1、對軟組織損傷的處理。對于無組織缺失的創(chuàng)口應該直接進行縫合，對于組織缺損較小的創(chuàng)口，可在松弛和減張后對其進行縫合，而對于組織缺損較大的創(chuàng)口，可以轉移周圍皮瓣對其進行修復，對于受損的血管，神經(jīng)應盡量在條件允許的情況下實施吻合術，若患者的創(chuàng)口不深，需對患者面容美觀的問題進行考慮，進行徹底的清創(chuàng)，并進行初步的縫合[8-9]。2、骨折。對于開放性骨折可以實施鈦板內固定治療，而對于閉合性骨折，可對患者進行鈦板內骨折，會頜間結扎治療，對于錯位不顯著的線性骨折，可在復位后進行牽引固定治療。3、牙外傷。臨床對于牙外傷的處理通常是使用簡單的結扎固定，治療越早效果越高，與年齡較小的患者相比，年齡較大的患者固定效果較差，主要是因為患者年齡越小，其細胞再生能力越強，因此牙齒固位的效果越好[10-11]。4、休克處理。為了避免患者出現(xiàn)休克的情況，需明確患者出血的性質，觀察患者是否具有大血管損傷的情況，對其采取止血措施，若創(chuàng)口較深，短時間內難以找到導致患者出血的原因，可以使用軟組織內填塞明膠海綿或對患者進行壓迫止血，與此同時，需對患者對血液以及體液進行補充，避免患者發(fā)生休克的情況，待患者血壓穩(wěn)定之后，將填塞物取出，進行徹底的止血[12]。5、呼吸困難。對患者實施手術前，應仔細詢問相關人員患者在受傷前是否具有飲酒，避免因食物或出血誤吸導致患者窒息死亡，迅速對患者分泌物以及血腫進行清除，若患者舌根部或是頸上部具有出血表現(xiàn)，舌體抬高導致呼吸道受到壓迫造成患者呼吸困難，可以為患者進行氣管插管，使患者呼吸通暢，最后進行清創(chuàng)縫合創(chuàng)口，使血腫得以消除[13-15]。

綜上所述，采用內窺鏡為患者進行手術治療能夠提高手術成功率，縮短患者的手術時間，避免創(chuàng)傷過大使患者的生活受到影響，有助于提高患者的生活質量，改善緊張的醫(yī)患關系，使用價值較高，值得在臨床進一步推廣使用。