聯(lián)合筋膜鞘矯正術在先天性上瞼下垂矯正術中的應用

陸 嵐，郭 群，李 靖，陸 翔

( 1.大陸醫(yī)療美容門診部,云南 昆明，650032；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形美容外科，云南 昆明，650000）

上瞼下垂主要指的是Muller平滑肌以及上瞼肌的功能喪失或是不全，造成上瞼全部或是部分下垂，瞳孔被遮擋，造成視力受到影響，美觀度降低[1]。上瞼下垂在臨床中可分為輕度、中度以及重度三個級別。針對中度及重度應以手術為主流治療方式，隨著臨床醫(yī)學不斷發(fā)展，聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint Fascial Sheath，CFS）技術得以應用于此疾病治療之中，為了進一步研究CFS技術在先天性上瞼下垂矯正術中的應用效果，本次研究選擇2018年1月至2019年1月至我院診療的50例74眼行先天性上瞼下垂矯正術患者當做研究對象，并對CFS技術與額肌瓣懸吊術的臨床療效加以比較研究和分析，現(xiàn)將報道示下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月至我院診療的50例74眼行先天性上瞼下垂矯正術患者為研究對象，并依照不同的手術方式將其分為對照組（25例37眼）及觀察組（25例37眼）。觀察組男13例20眼，女12例17眼；年齡21～38歲，均齡（28.67±2.82）歲；中度14例，重度11例。對照組男14例21眼，女11例16眼；年齡20歲～37歲，均齡（28.74±2.85）歲；中度13例，重度12例。所有患者已知情，并已完成知情同意書的簽署，本研究已經(jīng)院內(nèi)倫理委員會同意并通過，兩組一般資料比校，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要方法

術前行視功能、眼底、屈光等方面的常規(guī)檢查。對照組實施單純額肌瓣懸吊術，給予患者常規(guī)消毒鋪巾，然后完成重瞼皺襞線的設計，取重瞼成形術切口，重瞼的寬度一般取5mm左右，如果健側(cè)為重瞼，應該按照健側(cè)上瞼皺襞的弧度以及高度對上瞼皺襞切口進行設計，若患者皮膚較松弛，應該將月牙狀皮瓣切除，然后使用美藍液進行手術設計，給予患者使用濃度為0.75%的布比卡因（國藥準字H31022840，上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)），同時給予患者濃度為2%的利多卡因注射液（國藥準字H11020558，北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）皮下局部麻醉，使用劑量均為20g/L，然后沿畫線將皮膚以及皮下組織切開，分離眼輪匝肌，并在眉弓上方做切口，將額肌分離，在皮肌瓣蒂位置做5mm切口，同時延伸至各蒂部形成隧道，通過隧道從眉切口位置將兩條皮肌瓣縫線拉出，游離額肌上同皮下組織至距離眉上15～20mm位置，寬度應保持在25～35mm，然后剝離骨膜和額肌，使其高度與皮下分離層在同一平面，在上方分離皮膚和額肌，在下方分離骨膜和額肌，在瞼板中上1/3處固定額肌瓣內(nèi)、外、中三點，并控制縫線使上瞼高度和弧度得到調(diào)整，示意患者平視，調(diào)整瞼裂高度，并避免倒睫和瞼翻發(fā)生，術后切口縫合，重瞼形成[2]。

觀察組實施CFS技術，麻醉、畫線方法與對照組相同，沿線將皮膚及皮下組織切開，游離并切除瞼板前眼輪匝肌其中一條，并適當切除瞼板前筋膜組織，使得瞼板上緣部位得以全面暴露，然后對節(jié)制韌帶向上分離顯露，使用利多卡因給予腫脹麻醉，將米勒氏肌以及結(jié)膜進行分離，并于瞼板上緣部位離斷米勒肌腱膜以及上瞼肌，沿結(jié)膜表層向上分離，直至穹窿上方5～8mm位置，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘，并在內(nèi)、外、中三處各縫一針，使聯(lián)合筋膜鞘與瞼板上緣部位固定，使患者保持正常平視狀態(tài)，對上瞼高度進行觀察并調(diào)整，直至上瞼處于角膜緣高度1～2mm，然后復位并縫合已離斷的米勒氏肌復合體，將手術切口縫合，重瞼形成[3]。

兩組患者術后均給予使用紅霉素眼膏（國藥準字H11021270，北京雙吉制藥有限公司生產(chǎn)）涂抹于切口位置，并給予包扎，眼球表面放置繃帶鏡（國械注進20153222253，博士倫有限公司生產(chǎn)）保護角膜，術后7d正常拆線并取出繃帶鏡，術后對兩組患者隨訪6個月。

1.3 觀察指標

此次研究選擇的觀察指標為上瞼下垂矯正效果、上瞼回量、總體滿意率以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，上瞼下垂矯正效果分為正矯、過矯、欠矯、復發(fā)[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組上瞼下垂矯正效果比較

如表1所示，觀察組上瞼下垂正矯率高于對照組，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2.2 兩組上瞼回量比較

如表2所示，觀察組術后1周、術后3個月、術后6個月的上瞼回量均少于對照組，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

表1 兩組上瞼下垂矯正效果比較[n（%）]

2.3 兩組滿意度比較

如表3所示，觀察組總體滿意率比對照組高，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

如表4所示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

3 討 論

先天性上瞼下垂主要是指人們在正常睜眼時，由于多種原因使得上瞼緣睜開程度比正常水平位置要低，使得眼裂睜開的高度存在不足，使得一部分角膜被遮蓋，輕者會影響人們的外觀形象，重者會對人們的視力和視野產(chǎn)生影響，進而導致斜視[5]。先天性上瞼下垂不僅屬于美學范疇，同時也是一種必須治療的疾病，需要通過外科手術來實現(xiàn)有效治療。而傳統(tǒng)的矯正手術主要包括筋膜肌腱懸吊、額肌瓣懸吊術、上瞼提肌前徙術、上瞼提肌折疊縮短術等等，但是這些方法都存在一些不穩(wěn)定行和局限性[6]。

近些年來，在醫(yī)學科技不斷發(fā)展的環(huán)境和背景下，一種新型、高效的矯正上瞼下垂的方法誕生，即聯(lián)合筋膜鞘（CFS）治療先天性上瞼下垂。其是一種治療效果非常好的外科手術，主要適應于雙側(cè)或單側(cè)輕度或中度先天性上瞼下垂，且提上瞼肌仍有部分功能者，也可用于后天引起的腱膜性上瞼下垂，同時對于那些已經(jīng)使用過傳統(tǒng)矯正手術后復發(fā)的患者也是一個非常不錯的選擇。但是對于具有嚴重肝、腎、心、腦疾病，懷孕和嚴重血液疾病患、有精神病疾患，心理障礙或要求過高或不符合實際、有明顯瘢痕體質(zhì)、手術部位有皮膚炎癥病灶、女士處于月經(jīng)期間的患者不能夠?qū)嵤┫忍煨陨喜€下垂矯正手術[7]。

聯(lián)合筋膜鞘是附著在結(jié)膜上上瞼提肌和上直肌的聯(lián)合筋膜鞘，其成分主要是彈力纖維束和膠原纖維束，且在解剖學角度來分析，聯(lián)合筋膜鞘的主要動力均來自于上直肌。聯(lián)合筋膜鞘矯正手術后，患者睜眼睛的力量方向是繞著眼球向后上方，和患者天生的睜眼力量方向是相同的，沒有破壞或者改變原本的生物力學方向[8]。聯(lián)合筋膜鞘矯正術具有較小的損傷，通過祛除少量的組織就能夠?qū)崿F(xiàn)對上瞼下垂的治療。同時聯(lián)合筋膜鞘矯正術的手術時間比較短，很容易讓患者接受，且如果第一次手術失敗，還能夠進行二次修復，修復的難度很小。實施聯(lián)合筋膜鞘矯正術能夠保存上瞼下垂患者的正常睜眼和閉眼功能，減輕上瞼下垂患者的不適感和不便感，能夠有效的增強上瞼下垂患者的治療滿意度[9]。此外，聯(lián)合筋膜鞘矯正術能夠有效的改善上眼瞼遲滯的問題，大大的降低了恢復的時間，也不會對患者上眼瞼的懸掛系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，術后的效果更好、更穩(wěn)定，具有較低的復發(fā)率。

表2 兩組上瞼回量比較（，mm）

表2 兩組上瞼回量比較（，mm）

表3 兩組滿意度比較[n（%）]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

額肌瓣懸吊術屬于比較常用的術式，但術由于額肌在上瞼方向懸吊，垂直肌是額肌的主要作用方向，這與上瞼生理性提升方向的差別較大，并且術后會出現(xiàn)眼球、眼瞼活動缺乏協(xié)調(diào)性、倒睫、角膜炎、眼瞼邊緣弧度不自然、眼瞼上抬受力不均、瞼球出現(xiàn)分離等并發(fā)癥[10].因此，并不是所有的患者都適用傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術，對于一些先天性的額肌發(fā)育差、額肌功能喪失或者額肌功能不好的患者，如果運用額肌瓣懸吊術的成功率非常的低[11]。而聯(lián)合筋膜鞘的位置在上直肌與上瞼提肌之間，通過應用聯(lián)合筋膜鞘矯正術，能夠最大限度的保持眼瞼原有附著結(jié)構(gòu)的完整度，術后還不容易出現(xiàn)眼瞼內(nèi)翻、眼瞼弧度不自然、瞼緣成角畸形、倒睫等問題，能夠?qū)︻~肌瓣懸吊術的一些并發(fā)癥得以有效避免，并使正矯率得以提升，使治療效果得到有效改善[12]。產(chǎn)生這一效果的原因可能在于以下兩個方面：第一，CFS術科室提上瞼功能得以保存，科室上直肌動力得以增加，從而使上瞼提吊力得以有效保持；第二，由于上直肌收縮的方式與提上瞼肌是相同的，這與上瞼上提特征更為相符，與額肌瓣懸吊術相比更能夠減少并發(fā)癥出現(xiàn)[13-15]。

本文主要對觀察組實施CFS術與對照組實施額肌瓣懸吊術之間進行療效比較，觀察組上瞼下垂正矯率為97.3%，顯著高于對照組，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時觀察組術后1周、術后3個月、術后6個月的上瞼回量均少于對照組，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組總體滿意率為96%，顯著高于對照組76%的總體滿意率，兩組差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為21.62%，觀察組比對照組的并發(fā)癥發(fā)生率要低很多，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，先天性上瞼下垂矯正術實施過程中，采用CFS技術能夠提升治療效果，還能夠使術后并發(fā)癥減少，從而可達到患者滿意狀態(tài)，值得推廣。