新時期有關(guān)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)模式的思考

摘要：在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴大、醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)型的背景下，傳統(tǒng)臨床實習(xí)已無法滿足醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)需求，無法承擔(dān)從業(yè)前臨床實踐培訓(xùn)功能。因此，需構(gòu)建一個適合新時期發(fā)展需求的臨床實習(xí)模式，使其能融入新的醫(yī)學(xué)教育體系，充分發(fā)揮其銜接醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和畢業(yè)后教育的功能。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生;實習(xí);模式

中圖分類號：G642.0? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）38-0029-02

經(jīng)過數(shù)十年的建設(shè)，我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)取得了巨大的成就，培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才，培育了大量醫(yī)學(xué)研究成果，探索建立了符合我國國情的醫(yī)學(xué)教育管理體制和運行機制，構(gòu)建了較為連續(xù)統(tǒng)一的、多層次的醫(yī)學(xué)教育體系。然而，隨著社會和醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式也受到了變革和創(chuàng)新的外在推力和內(nèi)在需求的影響，尤其是我國進入了整體發(fā)展的新時期，如何創(chuàng)建充滿活力和動力的醫(yī)學(xué)教育模式，以滿足社會對醫(yī)學(xué)的需求，是當(dāng)前的重大課題。在我國，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中極為重要的一項內(nèi)容，長期以來是醫(yī)學(xué)本科教育的必修環(huán)節(jié)，旨在鞏固醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)知識、提升其應(yīng)用及解決實際問題的能力?，F(xiàn)階段，這一培養(yǎng)環(huán)節(jié)依然受到醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院重視，但培養(yǎng)成效愈來愈不顯著，經(jīng)歷臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生不能達到預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)，用人單位也不認(rèn)為臨床實習(xí)能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生。尤其是當(dāng)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的推行，這一畢業(yè)后的教育體系和傳統(tǒng)的畢業(yè)前臨床實習(xí)之間的關(guān)系需進一步理清，做到各司其職、各有倚重、各有特色。因此，構(gòu)建新的臨床實習(xí)模式，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式變革，將對培養(yǎng)合格醫(yī)生具有顯著促進作用。

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)模式和現(xiàn)狀

1.當(dāng)前臨床實習(xí)設(shè)置。在我國大部分地區(qū)，臨床實習(xí)一直沿襲以短程、通科、輪轉(zhuǎn)為特點的培訓(xùn)模式，歷時一年左右，覆蓋內(nèi)外婦兒各臨床科室，各個?？粕賱t兩周，多也不超過六周，意在全面復(fù)習(xí)鞏固醫(yī)學(xué)理論知識，要求轉(zhuǎn)化至臨床實踐。實習(xí)醫(yī)院還會開展系列講座、技能培訓(xùn)等進一步豐富實習(xí)內(nèi)涵，鞏固實習(xí)成效。

2.臨床實習(xí)空間日趨縮小。盡管實習(xí)醫(yī)院教學(xué)部門歷來重視臨床實習(xí)，并設(shè)有專門機構(gòu)管理和組織臨床實習(xí)，但由于目前的醫(yī)療現(xiàn)狀、醫(yī)患關(guān)系和崗位設(shè)置，醫(yī)學(xué)生實習(xí)的臨床空間受到限制，已不能達到實習(xí)的預(yù)期目標(biāo)。

3.臨床技能培訓(xùn)中心大量涌現(xiàn)。為彌補當(dāng)下臨床實習(xí)資源的不足，各大院校建立了現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓(xùn)中心，創(chuàng)設(shè)了盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和模擬環(huán)境，為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練提供了良好的條件，這在一定程度上改善了臨床實習(xí)條件。然而，先進的教學(xué)模型設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)化病人、計算機模擬病例、多站式在線考核體系及多站式考核試題庫，不能完全替代真實世界中的臨床醫(yī)療情景，不能實現(xiàn)真正意義上的“臨床實習(xí)”，更無法體現(xiàn)人文關(guān)懷和溝通能力培養(yǎng)。

4.當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的心境。當(dāng)代醫(yī)學(xué)生經(jīng)歷了漫長的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，也經(jīng)受了多元化的文化洗禮，一些思潮對其價值觀也產(chǎn)生了影響，這些無疑帶入了臨床實習(xí)環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響實習(xí)質(zhì)量和熱情，或習(xí)慣于書本式學(xué)習(xí)，而不知臨床處處是教學(xué);或散漫于臨床實習(xí)，而不知臨床時時需積累;或沉迷于象牙塔外，而不知光陰需分分珍惜。如在臨床實習(xí)環(huán)節(jié)出現(xiàn)教育脫節(jié)，將對其今后的職業(yè)生涯產(chǎn)生不利影響。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對當(dāng)前臨床實習(xí)模式的影響

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（以下簡稱住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。按頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分兩個階段：第一階段，在二級學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練;第二階段，逐步以三級學(xué)科為主進行專業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應(yīng)安排一定時間擔(dān)任總住院或從事相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。整個過程以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，強調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯(lián)系實際為原則。這一培訓(xùn)制度對我國的醫(yī)學(xué)人才教育、醫(yī)學(xué)教育體系產(chǎn)生了深遠影響，有利于培養(yǎng)適合我國社會主義衛(wèi)生工作需要的醫(yī)療實用性人才和醫(yī)學(xué)高級專家。由此可見，就教育功能而言，住培已承接了醫(yī)學(xué)生從業(yè)前的臨床實踐能力培訓(xùn)功能，畢業(yè)前臨床實習(xí)的主要功能已嚴(yán)重弱化，或僅僅充當(dāng)從業(yè)前住培環(huán)節(jié)的“預(yù)科”，但就實習(xí)醫(yī)院資源投入、醫(yī)學(xué)生時間投入、醫(yī)學(xué)生實習(xí)熱情等方面，臨床實習(xí)成效和成本嚴(yán)重失衡，臨床實習(xí)的投入不能帶來預(yù)期效果。此外，就臨床科室而言，住培已成為其臨床教學(xué)的重要任務(wù)和職責(zé)，住培醫(yī)生全面參與臨床醫(yī)療工作，臨床高年資醫(yī)生成為住培醫(yī)生的責(zé)任導(dǎo)師，這一師承關(guān)系在客觀上也影響了醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)空間，造成醫(yī)學(xué)生在臨床科室被邊緣化，成為臨床工作的旁觀者，臨床實習(xí)的初衷無法實現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生無法獲取臨床思維感知和實踐能力培訓(xùn)，并由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致實習(xí)熱情受挫、實習(xí)質(zhì)量低下。

三、優(yōu)化臨床實習(xí)模式，無縫對接住培教育

基于以上認(rèn)識，如何創(chuàng)新臨床實習(xí)模式，厘清臨床實習(xí)和住培的關(guān)系，無縫對接住培教育，以更有效地完成醫(yī)學(xué)本科教育，更科學(xué)地建立醫(yī)學(xué)本科教育體系，這在新時期尤為重要。

1.推行“實習(xí)導(dǎo)師制”。實習(xí)導(dǎo)師已在部分院校推行，即在本科教育期間即選擇臨床優(yōu)秀骨干醫(yī)師作為其導(dǎo)師，臨床導(dǎo)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐等能力培養(yǎng)，提供臨床實踐平臺，指導(dǎo)其開展適宜的臨床研究工作。

2.推行“兩階段”臨床實習(xí)。優(yōu)化現(xiàn)行臨床實習(xí)環(huán)節(jié)時限設(shè)置，第一階段以二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)為主，不強調(diào)實習(xí)環(huán)節(jié)覆蓋整個三級學(xué)科;第二階段進入臨床導(dǎo)師科室完成六個月左右的“師帶徒”模式帶教，以期能以?？浦餍逓榍腥朦c，全面帶動提升整體臨床能力，融入臨床醫(yī)療工作，為后續(xù)畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育打下良好基礎(chǔ)。

3.增設(shè)臨床實習(xí)科研環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)研究是臨床醫(yī)生的重要使命之一，是使其走向成熟、邁入高層次階段的必備環(huán)節(jié)之一。醫(yī)學(xué)研究并非一定是高、精、尖，并非一定是“細(xì)胞”、“分子”、“小鼠”，任何提煉于臨床、反哺于臨床的研究成果都是極為重要的。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)研究生教育模式是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研素養(yǎng)的主要途徑。然而，從本科教育直接過渡至研究生教育，從未有過科研元素的醫(yī)學(xué)生能否勝任研究生教育？能否在思維上成功轉(zhuǎn)化成研究者思維？事實表明，研究生論文質(zhì)量參差不齊，研究生教育未能培養(yǎng)出大量具備研究者素養(yǎng)的研究生。因此，在臨床實習(xí)環(huán)節(jié)納入科研環(huán)節(jié)，早期閱讀醫(yī)學(xué)文獻、早期接觸臨床研究、早期撰寫科學(xué)論文、早期融入優(yōu)秀研究團隊，無疑可在醫(yī)學(xué)教育的早期實現(xiàn)科研思維元素注入，彌補本科教育階段教學(xué)的不足。

四、臨床實習(xí)模式優(yōu)化中需注意的幾個問題

1.導(dǎo)師遴選的重要性。臨床導(dǎo)師的遴選對于新型臨床實習(xí)模式的建立和運行至關(guān)重要，遴選的臨床導(dǎo)師應(yīng)醫(yī)療技術(shù)過硬、科研能力優(yōu)秀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)端正，具有一定的人格魅力，能引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生在臨床能力、科研素養(yǎng)、職業(yè)追求、人際情操各方面良性發(fā)展。

2.正確引導(dǎo)其及早接觸臨床。早期臨床體驗固然有好的一面，但也需審慎對待。醫(yī)學(xué)生在初期缺乏人生體驗，醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面效應(yīng)不可避免地會傳遞至醫(yī)學(xué)生，進而影響其職業(yè)追求和醫(yī)學(xué)熱情，此時應(yīng)有正能量的引導(dǎo)，塑造其正確、積極的價值觀和職業(yè)觀。

3.重思維，重整體。住培和專培專注于?？萍寄艿呐嘤?xùn)，臨床實習(xí)則應(yīng)以通識性培訓(xùn)為主，注重臨床整體思維的培養(yǎng)和塑造，不拘泥于某一?？疲词乖谂R床?？茖?dǎo)師帶教階段，臨床導(dǎo)師也應(yīng)以發(fā)散型思維、拓展式教學(xué)為主，為其后續(xù)教育提供思維準(zhǔn)備。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)教育新時期，傳統(tǒng)的臨床實習(xí)已無法滿足醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)需求，也無法承擔(dān)從業(yè)前臨床實踐培訓(xùn)功能。創(chuàng)新構(gòu)建一個適合新時期發(fā)展需求的臨床實習(xí)模式，而不是簡單機械地通科輪轉(zhuǎn)，使醫(yī)學(xué)生在住培前、研究生教育前能接受到適宜的“預(yù)科”培訓(xùn)，這將對其后續(xù)住培教育和研究生教育起到積極的推動作用。

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Thoughts on Clinical Practice Mode of Medical Students in the New Era

CHEN Cheng

（The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215006，China）

Abstract：Under the background of the expansion of medical education and the transformation of medical training mode，traditional clinical practice has been unable to meet the clinical skills training needs of medical students，and can not afford the pre-employment clinical practice training function.Therefore，it is necessary to construct a clinical practice model suitable for the development needs of the new period，so that it can be integrated into the new medical education system and give full play to its function of connecting medical theory study and post-graduate education.

Key words：medical students;internship;mode