試論中國的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系

張鷹

摘 要：運用德魯克的“事業(yè)理論”，剖析我國計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系——編制，已經(jīng)無法滿足時代前進的要求，指出這種關(guān)系必將隨著改革的深入和社會的發(fā)展而被新的關(guān)系所取代。

關(guān)鍵詞：中國;醫(yī)院;醫(yī)生;經(jīng)濟關(guān)系

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）24-0195-02

1954年，美國人德魯克提出了他的“事業(yè)理論”（The Theory of the Business）。有三個組成部分[1]：一是有關(guān)組織外部環(huán)境的假設(shè)，即企事業(yè)單位需要對其所處的社會環(huán)境，以及面對市場和客戶、自身和競爭對手所擁有的技術(shù)有一個清楚的判斷;二是有關(guān)組織特殊使命的假設(shè)，即企事業(yè)單位之所以創(chuàng)立的原因——奮斗目標(biāo)和肩負的任務(wù);三是為完成歷史使命所必需的核心競爭力假設(shè)。外部環(huán)境的假設(shè)決定了組織的利潤或任務(wù)的來源，而使命的假設(shè)則決定了哪些結(jié)果在組織眼中是有意義的。換句話說，即從總體上講，他們認為自己應(yīng)該為經(jīng)濟和社會做出什么樣的貢獻。最后，核心競爭力的假設(shè)說明組織為了完成歷史賦予的任務(wù)或保持自己的領(lǐng)導(dǎo)地位所必須具備的特長。

有效的事業(yè)理論應(yīng)該具備以下四個特征[1]：一是環(huán)境、使命和核心競爭力的假設(shè)都必須是符合現(xiàn)實的。例如，在20世紀20年代，當(dāng)身無分文的曼徹斯特年輕人西蒙·馬克和他的三位親友決心將一家乏味的小零售店發(fā)展為不同社會階層交流的中介時，正逢第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)，當(dāng)時已經(jīng)極大地動搖了英國的階級秩序。二是三個方面的假設(shè)必須相互協(xié)調(diào)。在通用汽車公司幾十年長盛不衰的歲月里，這一條起了至關(guān)重要的作用。例如當(dāng)時通用汽車公司關(guān)于市場的假設(shè)與它的最優(yōu)化生產(chǎn)流程就協(xié)調(diào)得非常好。三是事業(yè)理論必須為整個組織內(nèi)的成員所知曉和理解。這一要求在組織的創(chuàng)建階段比較容易實現(xiàn)。此后，隨著組織日漸成功，它越來越傾向于將自己的理論視為當(dāng)然，而對這一理論本身的反思卻越來越少。考慮問題只以是否有利于自身利益出發(fā)，而不再以是非為依據(jù)。這個組織開始停止思考，停止向自己提出問題。它只記得現(xiàn)在要做什么，而徹底忘記組織成立之初的社會基礎(chǔ)。四是事業(yè)理論必須不斷經(jīng)受檢驗。它不是刻在石板上供人頂禮膜拜的，它只是一個假說，是一個試圖解釋持續(xù)變化的事物——社會、市場、顧客和技術(shù)——的假說。因此，任何一個事業(yè)理論必須具有自我革新的能力。

事業(yè)理論表明，世界上的任何事業(yè)或是理論本身都不可能萬古長存，牛頓定律不能，IBM不能，微軟公司也要由盛至衰。畢竟，至少當(dāng)目標(biāo)實現(xiàn)后，這樣的組織也將不再具有存在的意義，而新目標(biāo)的確立必將誕生新的組織形式。那么，中國現(xiàn)有的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系也是如此。

目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物，是一種類似于終身制的長期雇傭關(guān)系。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大概在2000年以前通過政府的統(tǒng)一分配，2000年以后通過用人單位的雙向選擇進入醫(yī)院，而一旦進入醫(yī)院，其“身份”也隨之固定下來，即所謂的事業(yè)單位編制人員，其崗位和人員都會在政府有關(guān)部門備案，醫(yī)院沒有權(quán)力解除這種勞動關(guān)系。這種情況在近十多年來有所改變，醫(yī)院近些年來招收的醫(yī)生不再都是有編制的人員，而代之以簽訂短中期勞動合同，醫(yī)院可以根據(jù)雇傭醫(yī)生的表現(xiàn)決定是否繼續(xù)錄用。但這仍與發(fā)達國家的主流做法有所不同，因為醫(yī)生只能與一所公立醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合同。目前，中國國內(nèi)有聲音稱，未來醫(yī)生要實現(xiàn)“自由執(zhí)業(yè)”。這些發(fā)生在中國的變化其實已經(jīng)預(yù)示著，目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生間的關(guān)系是過時的。根據(jù)德魯克的事業(yè)理論，我們可以對上述關(guān)系的這種變化做以下分析。

一、使命

上述這種醫(yī)院與醫(yī)生關(guān)系的形成實測是在當(dāng)時，為了配合政府、有效完成其交予的工作任務(wù)而做出的選擇——這是這種關(guān)系的使命。在計劃經(jīng)濟時期，不用說是醫(yī)院，就算是企業(yè)都是政府主辦、主管，而被定義為福利事業(yè)（現(xiàn)在是公益性的福利事業(yè)）的醫(yī)療系統(tǒng)更是政府義不容辭的責(zé)任——救死扶傷、滿足人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需要。在這樣的價值取向下，根據(jù)責(zé)權(quán)對等原則，政府勢必要對醫(yī)院進行全面管理，以便高效地完成政府的工作目標(biāo)。然而，相對于全國的醫(yī)生人數(shù)，政府衛(wèi)生部門的工作人員畢竟有限，因此只有通過逐級的行政化管理，才能有效統(tǒng)一醫(yī)生的行為。于是，政府管理醫(yī)院、醫(yī)院管理醫(yī)生的行政管理模式就此形成。

而當(dāng)中國進入了市場經(jīng)濟時期，整個社會環(huán)境發(fā)生了巨大變化，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供需雙方空前活躍，面對變化如此快速的市場，政府以一己之力保障人民健康的做法已有些力不從心。例如，早在20世紀90年代開始，我國的慢性非傳染性疾病患病率就開始快速上升，目前已成全面爆發(fā)之勢[2]。政府財力已完全無法應(yīng)對快速增長的衛(wèi)生費用，于是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險開始陸續(xù)形成，以緩解政府財政壓力。同時，不斷深化的經(jīng)濟體制改革使得醫(yī)療領(lǐng)域的外部環(huán)境發(fā)生巨大變化，各行各業(yè)職工的收入水平的提高直接要求政府改善醫(yī)務(wù)人員的待遇。于是，國家政策開始變化，財政不再對醫(yī)院的經(jīng)濟運行予以投入，醫(yī)院的運行成本通過市場進行補償，即醫(yī)院的主要收入變?yōu)橐揽渴袌?，而不再是政府財政。盡管醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等關(guān)鍵領(lǐng)域未有重大改變，但在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)院和醫(yī)生的行醫(yī)行為開始暗暗出現(xiàn)變化。相應(yīng)地，在原有目標(biāo)下形成的上述醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系也開始松動。

二、社會環(huán)境

中國政府采用上述管理辦法有其當(dāng)時的社會背景。主要有三點：一是當(dāng)時人口是基本固定的，基本不流動（地理上的不流動、工作上的不流動）。這極大地方便了行政化管理的執(zhí)行[3]。二是當(dāng)時的社會差距小、自然環(huán)境也不是問題，這使得人群的疾病譜比較簡單，醫(yī)療衛(wèi)生工作重點還是防治傳染病，而慢性病較為少見[4]。這使得行政化管理不僅可以有能力完成當(dāng)時的工作目標(biāo)，而且尤其是在傳染病防治領(lǐng)域，還取得了公認的成績。三是當(dāng)時中國的經(jīng)濟水平薄弱，各類資源匱乏，為了使人民較為公平地獲得醫(yī)療資源，政府加強了行政管制，各行各業(yè)的學(xué)校畢業(yè)生原則上都要服從政府的工作分配[5]。

然而，隨著改革開放，在市場經(jīng)濟給中國帶來了活力和經(jīng)濟快速騰飛的同時，也帶來了諸多社會問題，如社會差距越來越大、自然環(huán)境逐步惡化等。最終帶來了疾病譜的改變，慢性病、惡性疾病迅速增加，已成為中國人民健康的最大的威脅[4]。與傳染病和普通的疾病不同，這類疾病的致死致殘率高、個體化治療需求特點突出[6]，因此導(dǎo)致人民的醫(yī)療服務(wù)需求既復(fù)雜又十分迫切。這種政府—醫(yī)院—醫(yī)生的行政化管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)快速變化的市場。因為行政化管理的一個天然缺陷就是“反應(yīng)速度慢”，從而造成政府主導(dǎo)的醫(yī)療工作與市場的脫節(jié)。“醫(yī)生是為醫(yī)院工作”與“醫(yī)生是為患者工”，這兩點看似沒有太大區(qū)別，實則不然。將醫(yī)生與醫(yī)院綁定，再將醫(yī)院與行政部門綁定，結(jié)果會使得醫(yī)生不能全身心地服務(wù)于疾患。他們需要為醫(yī)院創(chuàng)造效益、需要評職稱、需要晉升、需要完成領(lǐng)導(dǎo)交待的各類非臨床任務(wù)，他們更需要防范各類工作（臨床的、非臨床的）中的風(fēng)險等等，所有這些都會潛移默化地扭曲醫(yī)生的行醫(yī)行為。因此，如何使醫(yī)生能夠全身心地投入臨床工作？這就需要對包括醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系在內(nèi)的各類相關(guān)制度進行改革。

三、市場

計劃經(jīng)濟時代，政府包分配，更重要的是，一旦到了單位，人員的流動性就幾乎為零，但這正是實施行政管理的必要條件，也是形成上述醫(yī)院與醫(yī)生關(guān)系的一個基礎(chǔ)。

隨著外部市場（指非醫(yī)療市場）的開放，政府選擇逐步各種選擇權(quán)逐步放給市場，比如不再包學(xué)生的工作分配，找工作由供需雙方自行決定。同時，經(jīng)濟杠桿撬動了醫(yī)院的積極性和主動性，醫(yī)院的職能忽然變得豐富了起來，產(chǎn)生了多種多樣的用人需求，進而影響到醫(yī)療單位的人事管理權(quán)限的變革，傳統(tǒng)的行政用人、管人方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院的用人需要。因此，上述醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)不再適應(yīng)醫(yī)療勞務(wù)市場的新變化[7]。

四、消費者

這里的消費者實際上指的是醫(yī)療勞務(wù)市場上的找工作的醫(yī)生。在計劃經(jīng)濟時代，其實是政府來決定醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須接受這樣的工作關(guān)系安排，求職者很少有自己的選擇權(quán)。

實行市場經(jīng)濟后，求職者有了自己的選擇權(quán)，可以根據(jù)自己的偏好來選擇工作關(guān)系類型。不過從目前來看，這種傳統(tǒng)的醫(yī)院與醫(yī)生的工作關(guān)系還是頗受歡迎。其原因在于，相比于其他工作關(guān)系類型，這種傳統(tǒng)的工作關(guān)系附帶有極具吸引力的福利模式，如解決城市戶口、工作穩(wěn)定、解決住房問題等等。因此，通常是醫(yī)院認為非常優(yōu)秀的人才能獲得這樣的待遇，但這顯然已成為勞動力市場上的稀缺資源，已無法滿足醫(yī)院的多種多樣的用人需求，于是越來越多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生自愿或不自愿的。因此，從實用的角度看，這種計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)過時了。

綜上，隨著中國改革開放的不斷深入，計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系，其歷史賦予的使命已然終結(jié)。社會環(huán)境的巨大變化、社會主義市場機制的逐步確立以及醫(yī)院和醫(yī)生激勵機制的改革，都揭示了這種過時的關(guān)系終將成為歷史。

參考文獻：

[1]? 杜紹基.德魯克的“事業(yè)理論”[EB/OL].360個人圖書館，2018-11-26.

[2]? 國家心血管病中心.中國心血管病報告2017：中國心血管疾病的醫(yī)療費用[M].北京：中國大百科全書出版社，2005-2017.

[3]? 計劃經(jīng)濟時代的戶籍制度[EB/OL].百度文庫duwenku，2014-12-11.

[4]? 申珂，郭娜娜，鄧健，等.中國近40年慢性疾病譜變化情況[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，（8）：903-905.

[5]? 畢業(yè)生分配[EB/OL].百度百科，2014-12-11.

[6]? 湖北疾控健康教育.這個“慢性病”的致死率、致殘率都很高，發(fā)現(xiàn)它一定不能慢！[EB/OL].搜狐網(wǎng)，2018-11-21.

[7]? 陳麗，馬曉靜，黃元韜，等.制度變遷視角下的公立醫(yī)院編制制度改革的歷史演進[J].中國醫(yī)院管理，2016，（12）：1-3.