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    試論中國的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系

    2019-10-24 08:51:36張鷹
    經(jīng)濟研究導(dǎo)刊 2019年24期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    張鷹

    摘 要:運用德魯克的“事業(yè)理論”,剖析我國計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系——編制,已經(jīng)無法滿足時代前進的要求,指出這種關(guān)系必將隨著改革的深入和社會的發(fā)展而被新的關(guān)系所取代。

    關(guān)鍵詞:中國;醫(yī)院;醫(yī)生;經(jīng)濟關(guān)系

    中圖分類號:R197.3? ? ? ? 文獻標(biāo)志碼:A? ? ? 文章編號:1673-291X(2019)24-0195-02

    1954年,美國人德魯克提出了他的“事業(yè)理論”(The Theory of the Business)。有三個組成部分[1]:一是有關(guān)組織外部環(huán)境的假設(shè),即企事業(yè)單位需要對其所處的社會環(huán)境,以及面對市場和客戶、自身和競爭對手所擁有的技術(shù)有一個清楚的判斷;二是有關(guān)組織特殊使命的假設(shè),即企事業(yè)單位之所以創(chuàng)立的原因——奮斗目標(biāo)和肩負的任務(wù);三是為完成歷史使命所必需的核心競爭力假設(shè)。外部環(huán)境的假設(shè)決定了組織的利潤或任務(wù)的來源,而使命的假設(shè)則決定了哪些結(jié)果在組織眼中是有意義的。換句話說,即從總體上講,他們認為自己應(yīng)該為經(jīng)濟和社會做出什么樣的貢獻。最后,核心競爭力的假設(shè)說明組織為了完成歷史賦予的任務(wù)或保持自己的領(lǐng)導(dǎo)地位所必須具備的特長。

    有效的事業(yè)理論應(yīng)該具備以下四個特征[1]:一是環(huán)境、使命和核心競爭力的假設(shè)都必須是符合現(xiàn)實的。例如,在20世紀(jì)20年代,當(dāng)身無分文的曼徹斯特年輕人西蒙·馬克和他的三位親友決心將一家乏味的小零售店發(fā)展為不同社會階層交流的中介時,正逢第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā),當(dāng)時已經(jīng)極大地動搖了英國的階級秩序。二是三個方面的假設(shè)必須相互協(xié)調(diào)。在通用汽車公司幾十年長盛不衰的歲月里,這一條起了至關(guān)重要的作用。例如當(dāng)時通用汽車公司關(guān)于市場的假設(shè)與它的最優(yōu)化生產(chǎn)流程就協(xié)調(diào)得非常好。三是事業(yè)理論必須為整個組織內(nèi)的成員所知曉和理解。這一要求在組織的創(chuàng)建階段比較容易實現(xiàn)。此后,隨著組織日漸成功,它越來越傾向于將自己的理論視為當(dāng)然,而對這一理論本身的反思卻越來越少??紤]問題只以是否有利于自身利益出發(fā),而不再以是非為依據(jù)。這個組織開始停止思考,停止向自己提出問題。它只記得現(xiàn)在要做什么,而徹底忘記組織成立之初的社會基礎(chǔ)。四是事業(yè)理論必須不斷經(jīng)受檢驗。它不是刻在石板上供人頂禮膜拜的,它只是一個假說,是一個試圖解釋持續(xù)變化的事物——社會、市場、顧客和技術(shù)——的假說。因此,任何一個事業(yè)理論必須具有自我革新的能力。

    事業(yè)理論表明,世界上的任何事業(yè)或是理論本身都不可能萬古長存,牛頓定律不能,IBM不能,微軟公司也要由盛至衰。畢竟,至少當(dāng)目標(biāo)實現(xiàn)后,這樣的組織也將不再具有存在的意義,而新目標(biāo)的確立必將誕生新的組織形式。那么,中國現(xiàn)有的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系也是如此。

    目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物,是一種類似于終身制的長期雇傭關(guān)系。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大概在2000年以前通過政府的統(tǒng)一分配,2000年以后通過用人單位的雙向選擇進入醫(yī)院,而一旦進入醫(yī)院,其“身份”也隨之固定下來,即所謂的事業(yè)單位編制人員,其崗位和人員都會在政府有關(guān)部門備案,醫(yī)院沒有權(quán)力解除這種勞動關(guān)系。這種情況在近十多年來有所改變,醫(yī)院近些年來招收的醫(yī)生不再都是有編制的人員,而代之以簽訂短中期勞動合同,醫(yī)院可以根據(jù)雇傭醫(yī)生的表現(xiàn)決定是否繼續(xù)錄用。但這仍與發(fā)達國家的主流做法有所不同,因為醫(yī)生只能與一所公立醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合同。目前,中國國內(nèi)有聲音稱,未來醫(yī)生要實現(xiàn)“自由執(zhí)業(yè)”。這些發(fā)生在中國的變化其實已經(jīng)預(yù)示著,目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生間的關(guān)系是過時的。根據(jù)德魯克的事業(yè)理論,我們可以對上述關(guān)系的這種變化做以下分析。

    一、使命

    上述這種醫(yī)院與醫(yī)生關(guān)系的形成實測是在當(dāng)時,為了配合政府、有效完成其交予的工作任務(wù)而做出的選擇——這是這種關(guān)系的使命。在計劃經(jīng)濟時期,不用說是醫(yī)院,就算是企業(yè)都是政府主辦、主管,而被定義為福利事業(yè)(現(xiàn)在是公益性的福利事業(yè))的醫(yī)療系統(tǒng)更是政府義不容辭的責(zé)任——救死扶傷、滿足人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需要。在這樣的價值取向下,根據(jù)責(zé)權(quán)對等原則,政府勢必要對醫(yī)院進行全面管理,以便高效地完成政府的工作目標(biāo)。然而,相對于全國的醫(yī)生人數(shù),政府衛(wèi)生部門的工作人員畢竟有限,因此只有通過逐級的行政化管理,才能有效統(tǒng)一醫(yī)生的行為。于是,政府管理醫(yī)院、醫(yī)院管理醫(yī)生的行政管理模式就此形成。

    而當(dāng)中國進入了市場經(jīng)濟時期,整個社會環(huán)境發(fā)生了巨大變化,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供需雙方空前活躍,面對變化如此快速的市場,政府以一己之力保障人民健康的做法已有些力不從心。例如,早在20世紀(jì)90年代開始,我國的慢性非傳染性疾病患病率就開始快速上升,目前已成全面爆發(fā)之勢[2]。政府財力已完全無法應(yīng)對快速增長的衛(wèi)生費用,于是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險開始陸續(xù)形成,以緩解政府財政壓力。同時,不斷深化的經(jīng)濟體制改革使得醫(yī)療領(lǐng)域的外部環(huán)境發(fā)生巨大變化,各行各業(yè)職工的收入水平的提高直接要求政府改善醫(yī)務(wù)人員的待遇。于是,國家政策開始變化,財政不再對醫(yī)院的經(jīng)濟運行予以投入,醫(yī)院的運行成本通過市場進行補償,即醫(yī)院的主要收入變?yōu)橐揽渴袌?,而不再是政府財政。盡管醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等關(guān)鍵領(lǐng)域未有重大改變,但在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下,醫(yī)院和醫(yī)生的行醫(yī)行為開始暗暗出現(xiàn)變化。相應(yīng)地,在原有目標(biāo)下形成的上述醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系也開始松動。

    二、社會環(huán)境

    中國政府采用上述管理辦法有其當(dāng)時的社會背景。主要有三點:一是當(dāng)時人口是基本固定的,基本不流動(地理上的不流動、工作上的不流動)。這極大地方便了行政化管理的執(zhí)行[3]。二是當(dāng)時的社會差距小、自然環(huán)境也不是問題,這使得人群的疾病譜比較簡單,醫(yī)療衛(wèi)生工作重點還是防治傳染病,而慢性病較為少見[4]。這使得行政化管理不僅可以有能力完成當(dāng)時的工作目標(biāo),而且尤其是在傳染病防治領(lǐng)域,還取得了公認的成績。三是當(dāng)時中國的經(jīng)濟水平薄弱,各類資源匱乏,為了使人民較為公平地獲得醫(yī)療資源,政府加強了行政管制,各行各業(yè)的學(xué)校畢業(yè)生原則上都要服從政府的工作分配[5]。

    然而,隨著改革開放,在市場經(jīng)濟給中國帶來了活力和經(jīng)濟快速騰飛的同時,也帶來了諸多社會問題,如社會差距越來越大、自然環(huán)境逐步惡化等。最終帶來了疾病譜的改變,慢性病、惡性疾病迅速增加,已成為中國人民健康的最大的威脅[4]。與傳染病和普通的疾病不同,這類疾病的致死致殘率高、個體化治療需求特點突出[6],因此導(dǎo)致人民的醫(yī)療服務(wù)需求既復(fù)雜又十分迫切。這種政府—醫(yī)院—醫(yī)生的行政化管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)快速變化的市場。因為行政化管理的一個天然缺陷就是“反應(yīng)速度慢”,從而造成政府主導(dǎo)的醫(yī)療工作與市場的脫節(jié)。“醫(yī)生是為醫(yī)院工作”與“醫(yī)生是為患者工”,這兩點看似沒有太大區(qū)別,實則不然。將醫(yī)生與醫(yī)院綁定,再將醫(yī)院與行政部門綁定,結(jié)果會使得醫(yī)生不能全身心地服務(wù)于疾患。他們需要為醫(yī)院創(chuàng)造效益、需要評職稱、需要晉升、需要完成領(lǐng)導(dǎo)交待的各類非臨床任務(wù),他們更需要防范各類工作(臨床的、非臨床的)中的風(fēng)險等等,所有這些都會潛移默化地扭曲醫(yī)生的行醫(yī)行為。因此,如何使醫(yī)生能夠全身心地投入臨床工作?這就需要對包括醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系在內(nèi)的各類相關(guān)制度進行改革。

    三、市場

    計劃經(jīng)濟時代,政府包分配,更重要的是,一旦到了單位,人員的流動性就幾乎為零,但這正是實施行政管理的必要條件,也是形成上述醫(yī)院與醫(yī)生關(guān)系的一個基礎(chǔ)。

    隨著外部市場(指非醫(yī)療市場)的開放,政府選擇逐步各種選擇權(quán)逐步放給市場,比如不再包學(xué)生的工作分配,找工作由供需雙方自行決定。同時,經(jīng)濟杠桿撬動了醫(yī)院的積極性和主動性,醫(yī)院的職能忽然變得豐富了起來,產(chǎn)生了多種多樣的用人需求,進而影響到醫(yī)療單位的人事管理權(quán)限的變革,傳統(tǒng)的行政用人、管人方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院的用人需要。因此,上述醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)不再適應(yīng)醫(yī)療勞務(wù)市場的新變化[7]。

    四、消費者

    這里的消費者實際上指的是醫(yī)療勞務(wù)市場上的找工作的醫(yī)生。在計劃經(jīng)濟時代,其實是政府來決定醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須接受這樣的工作關(guān)系安排,求職者很少有自己的選擇權(quán)。

    實行市場經(jīng)濟后,求職者有了自己的選擇權(quán),可以根據(jù)自己的偏好來選擇工作關(guān)系類型。不過從目前來看,這種傳統(tǒng)的醫(yī)院與醫(yī)生的工作關(guān)系還是頗受歡迎。其原因在于,相比于其他工作關(guān)系類型,這種傳統(tǒng)的工作關(guān)系附帶有極具吸引力的福利模式,如解決城市戶口、工作穩(wěn)定、解決住房問題等等。因此,通常是醫(yī)院認為非常優(yōu)秀的人才能獲得這樣的待遇,但這顯然已成為勞動力市場上的稀缺資源,已無法滿足醫(yī)院的多種多樣的用人需求,于是越來越多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生自愿或不自愿的。因此,從實用的角度看,這種計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)過時了。

    綜上,隨著中國改革開放的不斷深入,計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關(guān)系,其歷史賦予的使命已然終結(jié)。社會環(huán)境的巨大變化、社會主義市場機制的逐步確立以及醫(yī)院和醫(yī)生激勵機制的改革,都揭示了這種過時的關(guān)系終將成為歷史。

    參考文獻:

    [1]? 杜紹基.德魯克的“事業(yè)理論”[EB/OL].360個人圖書館,2018-11-26.

    [2]? 國家心血管病中心.中國心血管病報告2017:中國心血管疾病的醫(yī)療費用[M].北京:中國大百科全書出版社,2005-2017.

    [3]? 計劃經(jīng)濟時代的戶籍制度[EB/OL].百度文庫duwenku,2014-12-11.

    [4]? 申珂,郭娜娜,鄧健,等.中國近40年慢性疾病譜變化情況[J].山西醫(yī)藥雜志,2017,(8):903-905.

    [5]? 畢業(yè)生分配[EB/OL].百度百科,2014-12-11.

    [6]? 湖北疾控健康教育.這個“慢性病”的致死率、致殘率都很高,發(fā)現(xiàn)它一定不能慢![EB/OL].搜狐網(wǎng),2018-11-21.

    [7]? 陳麗,馬曉靜,黃元韜,等.制度變遷視角下的公立醫(yī)院編制制度改革的歷史演進[J].中國醫(yī)院管理,2016,(12):1-3.

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