試論中國的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關系

張鷹

摘 要：運用德魯克的“事業(yè)理論”，剖析我國計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關系——編制，已經(jīng)無法滿足時代前進的要求，指出這種關系必將隨著改革的深入和社會的發(fā)展而被新的關系所取代。

關鍵詞：中國;醫(yī)院;醫(yī)生;經(jīng)濟關系

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）24-0195-02

1954年，美國人德魯克提出了他的“事業(yè)理論”（The Theory of the Business）。有三個組成部分[1]：一是有關組織外部環(huán)境的假設，即企事業(yè)單位需要對其所處的社會環(huán)境，以及面對市場和客戶、自身和競爭對手所擁有的技術有一個清楚的判斷;二是有關組織特殊使命的假設，即企事業(yè)單位之所以創(chuàng)立的原因——奮斗目標和肩負的任務;三是為完成歷史使命所必需的核心競爭力假設。外部環(huán)境的假設決定了組織的利潤或任務的來源，而使命的假設則決定了哪些結果在組織眼中是有意義的。換句話說，即從總體上講，他們認為自己應該為經(jīng)濟和社會做出什么樣的貢獻。最后，核心競爭力的假設說明組織為了完成歷史賦予的任務或保持自己的領導地位所必須具備的特長。

有效的事業(yè)理論應該具備以下四個特征[1]：一是環(huán)境、使命和核心競爭力的假設都必須是符合現(xiàn)實的。例如，在20世紀20年代，當身無分文的曼徹斯特年輕人西蒙·馬克和他的三位親友決心將一家乏味的小零售店發(fā)展為不同社會階層交流的中介時，正逢第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)，當時已經(jīng)極大地動搖了英國的階級秩序。二是三個方面的假設必須相互協(xié)調。在通用汽車公司幾十年長盛不衰的歲月里，這一條起了至關重要的作用。例如當時通用汽車公司關于市場的假設與它的最優(yōu)化生產流程就協(xié)調得非常好。三是事業(yè)理論必須為整個組織內的成員所知曉和理解。這一要求在組織的創(chuàng)建階段比較容易實現(xiàn)。此后，隨著組織日漸成功，它越來越傾向于將自己的理論視為當然，而對這一理論本身的反思卻越來越少?？紤]問題只以是否有利于自身利益出發(fā)，而不再以是非為依據(jù)。這個組織開始停止思考，停止向自己提出問題。它只記得現(xiàn)在要做什么，而徹底忘記組織成立之初的社會基礎。四是事業(yè)理論必須不斷經(jīng)受檢驗。它不是刻在石板上供人頂禮膜拜的，它只是一個假說，是一個試圖解釋持續(xù)變化的事物——社會、市場、顧客和技術——的假說。因此，任何一個事業(yè)理論必須具有自我革新的能力。

事業(yè)理論表明，世界上的任何事業(yè)或是理論本身都不可能萬古長存，牛頓定律不能，IBM不能，微軟公司也要由盛至衰。畢竟，至少當目標實現(xiàn)后，這樣的組織也將不再具有存在的意義，而新目標的確立必將誕生新的組織形式。那么，中國現(xiàn)有的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關系也是如此。

目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生之間的關系是計劃經(jīng)濟時代的產物，是一種類似于終身制的長期雇傭關系。醫(yī)學畢業(yè)生大概在2000年以前通過政府的統(tǒng)一分配，2000年以后通過用人單位的雙向選擇進入醫(yī)院，而一旦進入醫(yī)院，其“身份”也隨之固定下來，即所謂的事業(yè)單位編制人員，其崗位和人員都會在政府有關部門備案，醫(yī)院沒有權力解除這種勞動關系。這種情況在近十多年來有所改變，醫(yī)院近些年來招收的醫(yī)生不再都是有編制的人員，而代之以簽訂短中期勞動合同，醫(yī)院可以根據(jù)雇傭醫(yī)生的表現(xiàn)決定是否繼續(xù)錄用。但這仍與發(fā)達國家的主流做法有所不同，因為醫(yī)生只能與一所公立醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂合同。目前，中國國內有聲音稱，未來醫(yī)生要實現(xiàn)“自由執(zhí)業(yè)”。這些發(fā)生在中國的變化其實已經(jīng)預示著，目前中國主流的醫(yī)院與醫(yī)生間的關系是過時的。根據(jù)德魯克的事業(yè)理論，我們可以對上述關系的這種變化做以下分析。

一、使命

上述這種醫(yī)院與醫(yī)生關系的形成實測是在當時，為了配合政府、有效完成其交予的工作任務而做出的選擇——這是這種關系的使命。在計劃經(jīng)濟時期，不用說是醫(yī)院，就算是企業(yè)都是政府主辦、主管，而被定義為福利事業(yè)（現(xiàn)在是公益性的福利事業(yè)）的醫(yī)療系統(tǒng)更是政府義不容辭的責任——救死扶傷、滿足人民日益增長的醫(yī)療服務需要。在這樣的價值取向下，根據(jù)責權對等原則，政府勢必要對醫(yī)院進行全面管理，以便高效地完成政府的工作目標。然而，相對于全國的醫(yī)生人數(shù)，政府衛(wèi)生部門的工作人員畢竟有限，因此只有通過逐級的行政化管理，才能有效統(tǒng)一醫(yī)生的行為。于是，政府管理醫(yī)院、醫(yī)院管理醫(yī)生的行政管理模式就此形成。

而當中國進入了市場經(jīng)濟時期，整個社會環(huán)境發(fā)生了巨大變化，醫(yī)療衛(wèi)生領域供需雙方空前活躍，面對變化如此快速的市場，政府以一己之力保障人民健康的做法已有些力不從心。例如，早在20世紀90年代開始，我國的慢性非傳染性疾病患病率就開始快速上升，目前已成全面爆發(fā)之勢[2]。政府財力已完全無法應對快速增長的衛(wèi)生費用，于是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險開始陸續(xù)形成，以緩解政府財政壓力。同時，不斷深化的經(jīng)濟體制改革使得醫(yī)療領域的外部環(huán)境發(fā)生巨大變化，各行各業(yè)職工的收入水平的提高直接要求政府改善醫(yī)務人員的待遇。于是，國家政策開始變化，財政不再對醫(yī)院的經(jīng)濟運行予以投入，醫(yī)院的運行成本通過市場進行補償，即醫(yī)院的主要收入變?yōu)橐揽渴袌?，而不再是政府財政。盡管醫(yī)療機構的性質、產權、人事權等關鍵領域未有重大改變，但在經(jīng)濟利益的驅動下，醫(yī)院和醫(yī)生的行醫(yī)行為開始暗暗出現(xiàn)變化。相應地，在原有目標下形成的上述醫(yī)院與醫(yī)生的關系也開始松動。

二、社會環(huán)境

中國政府采用上述管理辦法有其當時的社會背景。主要有三點：一是當時人口是基本固定的，基本不流動（地理上的不流動、工作上的不流動）。這極大地方便了行政化管理的執(zhí)行[3]。二是當時的社會差距小、自然環(huán)境也不是問題，這使得人群的疾病譜比較簡單，醫(yī)療衛(wèi)生工作重點還是防治傳染病，而慢性病較為少見[4]。這使得行政化管理不僅可以有能力完成當時的工作目標，而且尤其是在傳染病防治領域，還取得了公認的成績。三是當時中國的經(jīng)濟水平薄弱，各類資源匱乏，為了使人民較為公平地獲得醫(yī)療資源，政府加強了行政管制，各行各業(yè)的學校畢業(yè)生原則上都要服從政府的工作分配[5]。

然而，隨著改革開放，在市場經(jīng)濟給中國帶來了活力和經(jīng)濟快速騰飛的同時，也帶來了諸多社會問題，如社會差距越來越大、自然環(huán)境逐步惡化等。最終帶來了疾病譜的改變，慢性病、惡性疾病迅速增加，已成為中國人民健康的最大的威脅[4]。與傳染病和普通的疾病不同，這類疾病的致死致殘率高、個體化治療需求特點突出[6]，因此導致人民的醫(yī)療服務需求既復雜又十分迫切。這種政府—醫(yī)院—醫(yī)生的行政化管理模式已經(jīng)無法適應快速變化的市場。因為行政化管理的一個天然缺陷就是“反應速度慢”，從而造成政府主導的醫(yī)療工作與市場的脫節(jié)?！搬t(yī)生是為醫(yī)院工作”與“醫(yī)生是為患者工”，這兩點看似沒有太大區(qū)別，實則不然。將醫(yī)生與醫(yī)院綁定，再將醫(yī)院與行政部門綁定，結果會使得醫(yī)生不能全身心地服務于疾患。他們需要為醫(yī)院創(chuàng)造效益、需要評職稱、需要晉升、需要完成領導交待的各類非臨床任務，他們更需要防范各類工作（臨床的、非臨床的）中的風險等等，所有這些都會潛移默化地扭曲醫(yī)生的行醫(yī)行為。因此，如何使醫(yī)生能夠全身心地投入臨床工作？這就需要對包括醫(yī)院與醫(yī)生之間的關系在內的各類相關制度進行改革。

三、市場

計劃經(jīng)濟時代，政府包分配，更重要的是，一旦到了單位，人員的流動性就幾乎為零，但這正是實施行政管理的必要條件，也是形成上述醫(yī)院與醫(yī)生關系的一個基礎。

隨著外部市場（指非醫(yī)療市場）的開放，政府選擇逐步各種選擇權逐步放給市場，比如不再包學生的工作分配，找工作由供需雙方自行決定。同時，經(jīng)濟杠桿撬動了醫(yī)院的積極性和主動性，醫(yī)院的職能忽然變得豐富了起來，產生了多種多樣的用人需求，進而影響到醫(yī)療單位的人事管理權限的變革，傳統(tǒng)的行政用人、管人方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院的用人需要。因此，上述醫(yī)院與醫(yī)生的關系已經(jīng)不再適應醫(yī)療勞務市場的新變化[7]。

四、消費者

這里的消費者實際上指的是醫(yī)療勞務市場上的找工作的醫(yī)生。在計劃經(jīng)濟時代，其實是政府來決定醫(yī)學畢業(yè)生必須接受這樣的工作關系安排，求職者很少有自己的選擇權。

實行市場經(jīng)濟后，求職者有了自己的選擇權，可以根據(jù)自己的偏好來選擇工作關系類型。不過從目前來看，這種傳統(tǒng)的醫(yī)院與醫(yī)生的工作關系還是頗受歡迎。其原因在于，相比于其他工作關系類型，這種傳統(tǒng)的工作關系附帶有極具吸引力的福利模式，如解決城市戶口、工作穩(wěn)定、解決住房問題等等。因此，通常是醫(yī)院認為非常優(yōu)秀的人才能獲得這樣的待遇，但這顯然已成為勞動力市場上的稀缺資源，已無法滿足醫(yī)院的多種多樣的用人需求，于是越來越多的醫(yī)學院校畢業(yè)生自愿或不自愿的。因此，從實用的角度看，這種計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生的關系已經(jīng)過時了。

綜上，隨著中國改革開放的不斷深入，計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)院與醫(yī)生間的經(jīng)濟關系，其歷史賦予的使命已然終結。社會環(huán)境的巨大變化、社會主義市場機制的逐步確立以及醫(yī)院和醫(yī)生激勵機制的改革，都揭示了這種過時的關系終將成為歷史。

參考文獻：

[1]? 杜紹基.德魯克的“事業(yè)理論”[EB/OL].360個人圖書館，2018-11-26.

[2]? 國家心血管病中心.中國心血管病報告2017：中國心血管疾病的醫(yī)療費用[M].北京：中國大百科全書出版社，2005-2017.

[3]? 計劃經(jīng)濟時代的戶籍制度[EB/OL].百度文庫duwenku，2014-12-11.

[4]? 申珂，郭娜娜，鄧健，等.中國近40年慢性疾病譜變化情況[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，（8）：903-905.

[5]? 畢業(yè)生分配[EB/OL].百度百科，2014-12-11.

[6]? 湖北疾控健康教育.這個“慢性病”的致死率、致殘率都很高，發(fā)現(xiàn)它一定不能慢！[EB/OL].搜狐網(wǎng)，2018-11-21.

[7]? 陳麗，馬曉靜，黃元韜，等.制度變遷視角下的公立醫(yī)院編制制度改革的歷史演進[J].中國醫(yī)院管理，2016，（12）：1-3.