術(shù)中實(shí)施超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯的全麻闌尾炎切除術(shù)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、疼痛觀察

閆俊，劉洪濤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

闌尾炎是小兒外科的常見疾病之一，闌尾切除術(shù)是其主要治療方法。兒童特殊的解剖結(jié)構(gòu)、依從性差等特點(diǎn)，導(dǎo)致兒童麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高于成年患者。近年來，腹腔鏡手術(shù)越來越多的用于小兒外科手術(shù)中，但腹腔鏡術(shù)中氣腹時(shí)可造成腹壁神經(jīng)牽拉、患兒體內(nèi)CO2分壓增高、生理狀態(tài)紊亂均可導(dǎo)致患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、疼痛等不良反應(yīng)增加。以往臨床常用神經(jīng)阻滯減少此種不良反應(yīng)，但具有神經(jīng)損傷、針尖誤入血管等風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著神經(jīng)阻滯可視化的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確注入麻醉藥物，減輕神經(jīng)損傷、針尖誤入血管等風(fēng)險(xiǎn)，具有精準(zhǔn)定位、減少局麻藥使用量、縮短操作時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)［1]。但目前小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果相關(guān)報(bào)道較少。我們觀察了小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯對(duì)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、疼痛的改善情況。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月～2018年11月間中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的患兒74例，年齡4～10歲，ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)凝血功能異常;心血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)疾病病史;精神心理疾病病史;局麻藥過敏史;預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2 h。74例患兒隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯組(T組)、對(duì)照組(R組)，每組各 37例。T組年齡(7.44 ± 2.22)歲，體質(zhì)量(27.60 ±8.00)kg，R 組年齡(7.44 ±2.25)歲，體質(zhì)量(28.50 ±7.91)kg。兩組年齡、病情具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 全麻腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯方法 兩組術(shù)前均行常規(guī)監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)前10 min阿托品0.01 mg/kg的靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。氣管插管成功后機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 22 ～28 次/分，吸呼比 1∶2，吸入O2：N2O 濃度為1∶1，維持PETCO2在35 ～45 mmHg之間，麻醉維持采用吸入七氟烷，維持MAC在1.1，瑞芬太尼靜脈泵注0.02 ～0.06 μg/(kg·min)。全身麻醉后，T組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯。麻醉醫(yī)生使用超聲探頭在無菌技術(shù)下分別在緊靠肋緣腹白線和鎖骨中線上腹直肌外側(cè)邊緣滑動(dòng)，使用平面內(nèi)可視化進(jìn)針技術(shù)?；爻闊o血后，利用水分離技術(shù)，在肋緣下腹直肌鞘和腹橫肌之間的組織，均勻注射局麻藥，形成連續(xù)的平面，兩側(cè)共0.2%羅哌卡因0.5 mL/kg。手術(shù)結(jié)束前10 min給予尼松0.5 mg/kg靜脈滴注，待自主呼吸頻率、潮氣量均恢復(fù)尚可，基本反射恢復(fù)，拔管，自主呼吸5 min，SpO2＞95%送PACU繼續(xù)觀察。R組僅行全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況：采用躁動(dòng)量化評(píng)分(PAED評(píng)分)評(píng)價(jià)兩組患兒PACU蘇醒時(shí)躁動(dòng)程度，PAED評(píng)分＞10分認(rèn)為發(fā)生躁動(dòng);②疼痛程度觀察：分別于入PACU時(shí)、入PACU 10 min、入 PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出PACU2、4、6、8、12、24 h 時(shí)采用改良東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分(m－CHEOPS)評(píng)分評(píng)價(jià)患兒的疼痛程度，m－CHEOPS評(píng)分＞5分是可予患兒舒芬太尼0.1 μg/kg靜脈滴注;③術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察記錄兩組惡心嘔吐、呼吸抑制等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況;④術(shù)中生命體征：觀察并記錄兩組術(shù)中建立氣腹(T1)、建立氣腹后 5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR);觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以n表示，比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)量資料，合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，組間比較用Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T、R組最終納入34、36例患者。T、R組手術(shù)時(shí)間分別為(44.68 ±15.96)、(47.50 ±15.99)min，組間比較，P＞0.05。術(shù)中各時(shí)點(diǎn)兩組 SBP、DBP及HR 見表 1。T1、T2、T3，T4、T5時(shí) T 組 HR 分別為(96.91 ± 17.20)、(102.94 ± 15.76)、(103.38 ±18.10)、(105.50 ± 18.56)、(100.44 ± 20.74)次/min，R 組分別為(109.97 ± 21.98)、(114.33 ±21.67)、(114.33 ± 19.63)、(112.89 ± 19.99)、(106.28 ± 23.61)次/min，T1、T2、T3時(shí)，與 R 組比較，T組 SBP、DBP及 HR 降低(P均＜0.05)。

表1 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP(mmHg，±s)

表1 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP(mmHg，±s)

組別SBP T1 T2 T3 T4 T5 DBP T1 T2 T3 T4 T5 T 組 109.56 ±17.34 111.24 ±17.16 112.71 ±17.06 112.15 ±14.06 109.79 ±14.98 64.00 ±13.93 67.38 ±11.76 69.76 ±12.11 67.00 ±9.85 67.50 ±11.57 R 組 118.92 ±17.67 118.78 ±13.86 120.56 ±14.67 117.29 ±13.57 113.81 ±14.00 74.58 ±15.16 74.61 ±13.36 75.78 ±12.36 70.58 ±12.05 69.36 ±11.65

蘇醒時(shí)T、R組PAED評(píng)分分別為2.5(0－14)、7.5(2 －18)分，二者比較，P＜0.05;T、R 組出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)分別為4、17例，二者比較，P＜0.05。

入PACU 時(shí)、入PACU 10 min、入PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出 PACU2、4、6、8、12、24 h 時(shí) T組PAED 評(píng)分分別為2.0(0 －9)、2.0(0 －6)、2.0(0－4)、1.5(0 －4)、2.0(0 －5) 、2.5(0 －5)、4.0(0－5)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，R 組分別為 6.0(2 －10)、3.5(0 －8) 、2.0(0 －5)、2.0(0 －4)、3.0(0 －6)、2.0(0 －5)、4.0(0 －6)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，與R組比較T組入PACU時(shí)、入PACU 10 min時(shí)m －CHEOPS評(píng)分降低(P均 ＜0.05)。T、R組分別有4、25例患兒接受舒芬太尼靜脈注射，二者比較，P＜0.05。

T組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐及呼吸抑制分別為1、1例，R組分別為5、2例，兩組術(shù)后均無喉痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

兒童圍術(shù)期的疼痛管理對(duì)麻醉醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。多模式治療圍手術(shù)期疼痛已顯示其有效性，其中減少傷害性刺激的一種方法是通過超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯［2]。超聲引導(dǎo)阻滯在兒童中由于大多數(shù)目標(biāo)神經(jīng)和平面在兒童中相對(duì)淺表，目標(biāo)區(qū)域較小，有利于局部麻醉［3～5]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛主要來自于腹部切口痛和內(nèi)臟痛，腹橫肌平面阻滯經(jīng)常用于腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)樗鼈優(yōu)榍案贡谔峁╂?zhèn)痛，特別針對(duì)第9～11肋間神經(jīng)，與臍部附近區(qū)域感覺相關(guān)，為腹腔鏡手術(shù)提供靶向鎮(zhèn)痛［6]。Zoka等［7]對(duì)尸體研究顯示，肋緣下法藥物擴(kuò)散范圍最廣，涉及神經(jīng)最多(T7～T12)，擴(kuò)散范圍大于腋中線法，腹腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較好。

TAP阻滯有許多方法包括腋前線入路和肋緣下、髂腹下、腹股溝、臀后部各部位神經(jīng)阻滯［8，9]，可用于小兒手術(shù)鎮(zhèn)痛;Mohamed 等［10，11]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯可以通過降低血清皮質(zhì)醇水平和血糖水平，緩解手術(shù)后的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而部分緩解腹部手術(shù)術(shù)后疼痛。本研究采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP阻滯應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，所有阻滯均順利完成，沒有出現(xiàn)局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥，與Guay等［12]的研究結(jié)果一致;本研究中試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)在建立氣腹10 min之內(nèi)更加穩(wěn)定，說明鎮(zhèn)痛其目標(biāo)部位作用準(zhǔn)確，對(duì)小兒正常生理功能影響小、不良反應(yīng)少、安全性高。Sung－Hoon等［13]發(fā)現(xiàn)術(shù)中泵注瑞芬太尼，可能引起痛覺過敏和急性耐受，神經(jīng)阻滯可緩解停藥后引起的痛覺過敏。

本研究中，T組患兒術(shù)后躁動(dòng)情況改善，疼痛程度降低，但并沒有顯著減少PACU留觀時(shí)間。首次及10 min疼痛評(píng)分，兩組之間有顯著差異，但是10 min以后并無差異，可能是由于對(duì)照組患兒接受舒芬太尼逐漸起效，疼痛評(píng)分與試驗(yàn)組相差不大。在PACU期間試驗(yàn)組出現(xiàn)了1例嘔吐，并且給予止吐治療，說明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯并不影響術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，這與有的研究［14]結(jié)果不同。在進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估過程中，術(shù)后兩小時(shí)疼痛，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲引導(dǎo)TAP阻滯組明顯小于對(duì)照組，證明神經(jīng)阻滯可以有效緩解術(shù)后2 h切口痛;但是術(shù)后4、8、12、24 h后兩組之間并無明顯差異，可能是由于腹腔鏡手術(shù)疼痛較開腹手術(shù)疼痛輕微;并且發(fā)現(xiàn)8～9歲患兒術(shù)后疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分稍高于低年齡患兒，這可能與患兒痛覺神經(jīng)發(fā)育、各系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒術(shù)后8 h的評(píng)分稍高于其他時(shí)間，與本醫(yī)院小兒外科病房要求術(shù)后6 h后盡早進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)患兒快速康復(fù)可能有關(guān)。但等［15]通過TAP阻滯、腹股溝神經(jīng)阻滯、局部切口浸潤(rùn)、非甾體抗炎等止痛藥的之間比較發(fā)現(xiàn)，TAP并不能有效緩解術(shù)后的疼痛。

本研究也存在一些有限性。首先，對(duì)于手術(shù)方式的選擇，雖然選擇了小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)這一種手術(shù)方式，但是需要手術(shù)治療的小兒闌尾炎，主要分為四類：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫［16];不像扁桃體切除術(shù)或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)那樣具有統(tǒng)一預(yù)期結(jié)果的單一疾病狀態(tài)，這些患者的疼痛程度實(shí)際上不依賴于手術(shù)而是依賴于疾病狀態(tài)，在術(shù)后疼痛評(píng)分中，疼痛程度可能會(huì)跟腹腔內(nèi)滲出的多少有關(guān)系，本研究并沒有根據(jù)所涉及的疾病狀態(tài)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，所以這可能影響術(shù)后疼痛、躁動(dòng)評(píng)分，也影響了住院時(shí)間［17]。另外，本研究有一個(gè)明顯的局限性，為單一機(jī)構(gòu)，樣本量偏少，只能代表部分患兒的情況。

綜上所述，小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯可有效改善患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，降低疼痛程度。