初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果觀察

張 博 王進(jìn)軍 王志為 任世祥 林 源

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科,北京 100020)

隨著全膝關(guān)節(jié)置換 (total knee arthroplasty，TKA) 的理念與技術(shù)日趨完善和成熟，臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)已經(jīng)從如何更好地完成手術(shù)轉(zhuǎn)移到了如何讓患者盡快恢復(fù)正常生活。手術(shù)做得再快、再完美，也無(wú)法避免在術(shù)后康復(fù)過(guò)程給患者帶來(lái)痛苦。傷口疼痛、麻醉后的藥物反應(yīng)、術(shù)后有創(chuàng)檢查和操作、止血帶的缺血再灌注損傷等都會(huì)增加患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，而所有這些都將影響患者功能的早期康復(fù)、降低手術(shù)效果及患者的滿意度[1]。

與以往相比，目前針對(duì)TKA圍手術(shù)期處理的措施更加全面和有效，無(wú)痛病房計(jì)劃、多模式鎮(zhèn)痛方式及快速康復(fù)理念等，在我國(guó)已經(jīng)逐漸開展并被大家所認(rèn)可[2]。近幾年，國(guó)外有關(guān)圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制炎性反應(yīng)、減輕疼痛的報(bào)道[3-4]有逐漸增加的趨勢(shì)。Backes等[3]報(bào)道在術(shù)中給予患者10 mg地塞米松可以降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，并且還可顯著減少術(shù)后患者的疼痛評(píng)分，降低C-反應(yīng)蛋白濃度，縮短住院時(shí)間。Joo等[4]報(bào)道低劑量的地塞米松可作為骨科大手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐及術(shù)后疼痛的預(yù)防措施。但國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究較少，也缺乏關(guān)于圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素的安全性評(píng)價(jià)。本研究團(tuán)隊(duì)從2016年開始，隨機(jī)選擇部分患者，在術(shù)后靜脈給予甲基潑尼松龍，本研究擬通過(guò)對(duì)這一階段的TKA患者進(jìn)行分析，來(lái)探討短期靜脈使用糖皮質(zhì)類激素-甲基潑尼松龍的臨床治療效果，并對(duì)其使用的安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2018年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院行初次全膝關(guān)節(jié)置換患者共348例(496膝)；其中男性153例(214膝)，女性195例(282膝)；年齡50～81歲，平均年齡(66.5±4.0)歲。所有進(jìn)行初次置換的患者均經(jīng)過(guò)門診保守治療6個(gè)月以上，入院診斷均為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎325例(459膝)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例(32膝)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例(5膝)。

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證。②初次全膝關(guān)節(jié)置換。③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<25°，外翻畸形<15°。④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重高血壓或心力衰竭；②活動(dòng)性消化性潰瘍；③下肢血運(yùn)障礙；④僵直膝；⑤體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>40 kg/m2。

3)分組情況：采用數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組(186例，266膝)及激素組(162例，230膝)。常規(guī)組在術(shù)后給予抗凝血、抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)處理；激素組是指在常規(guī)處理的基礎(chǔ)之上，術(shù)后前3 d靜脈給予甲基潑尼松龍40 mg，每日一次靜脈滴注。本研究獲得所有患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)假體由 LINK 公司提供 Gemini Mark Ⅱ 全膝關(guān)節(jié)表面假體 (可旋轉(zhuǎn)平臺(tái)非限制性解剖型人工膝關(guān)節(jié))?；颊呷坎捎醚猜?lián)合麻醉或全身麻醉，術(shù)者為同一高年資主任醫(yī)師?；贾寡獛毫?80～320 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用目前常用的膝前方正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路，術(shù)中進(jìn)行等量截骨及軟組織松解技術(shù)，不進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，手術(shù)時(shí)間為60～90 min。膝關(guān)節(jié)腔常規(guī)放置引流管，切口彈力繃帶加壓包扎。圍手術(shù)期常規(guī)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛 (關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射、患者自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯、非甾體藥物、冰敷)，靜脈給予抗生素48 h，常規(guī)低分子肝素抗凝血，術(shù)后 48 h 拔除引流管并開始進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉采用足跟滑移屈膝練習(xí)或自然下垂法。

1.3 觀察指標(biāo)

1)術(shù)后1～7 d膝關(guān)節(jié)疼痛程度(靜息痛及活動(dòng)痛)：采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)。VAS方法：痛覺卡尺一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在卡尺上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

2)術(shù)后3～7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)：患肢直腿抬高屈髖90度后，小腿自然下垂，測(cè)量膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍，每日量取最大值。

3)術(shù)前及術(shù)后第7天膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[5]：HSS是用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等六個(gè)方面。

4)術(shù)后合并癥：記錄患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、傷口愈合不良及關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組在性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 疼痛評(píng)分

從術(shù)后兩個(gè)組1～7 d的靜息痛以及3～7 d內(nèi)的活動(dòng)痛的程度比較來(lái)看，激素組的VAS均要小于同時(shí)期常規(guī)組，即激素組疼痛控制效果要明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

GroupMale/femaleAge/aBMI/(kg·m-2)Operation time/minRegular112/15464.4±3.827.3±1.871.8±7.2Steroid102/12866.2±4.127.6±1.772.3±7.6t/χ21.0000.2800.4300.310P0.5000.4700.5600.380 BMI:body mass index.

Time/dRest painRegular groupSteroid grouptPActivity painRegular groupSteroid grouptP16.4±0.55.1±0.53.6800.000----26.2±0.44.6±0.53.6200.00----34.5±0.54.0±0.63.3400.0006.8±0.66.1±0.83.2000.00044.2±0.43.6±0.53.4100.0006.4±0.65.6±0.73.4300.00054.0±0.53.1±0.53.8500.0005.6±0.54.5±0.83.3200.00063.4±0.52.8±0.53.5400.0004.9±0.63.8±0.63.1900.00073.0±0.62.1±0.53.4300.0004.2±0.53.0±0.73.2400.000 VAS:visual analogue scale.

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后前2 d因?yàn)榉胖靡鞴芗凹訅喊荒芑顒?dòng)，術(shù)后3～7 d兩個(gè)組膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度有逐漸增加的趨勢(shì)，各個(gè)時(shí)間段激素組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的平均值要大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。

Time/dRegular groupSteroid grouptP361.9±5.668.0±5.8-2.3400.020471.5±4.881.4±5.23.9800.000579.5±5.388.8±4.53.7900.000691.5±4.497.3±4.32.7400.010795.5±4.8108.0±4.64.0600.000

2.4 膝關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)后7 d兩組HSS評(píng)分均較術(shù)前有較大提高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表4)

2.5 患者術(shù)后合并癥

本研究通過(guò)回顧患者醫(yī)囑及病程記錄，記錄患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、傷口愈合不良至延期出院以及膝關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率。出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者合計(jì)22名，其中常規(guī)組的發(fā)生率為5.6%，激素組為3.0%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。出現(xiàn)傷口愈合不良的膝關(guān)節(jié)合計(jì)5膝，其中常規(guī)組的發(fā)生率為1.0%，激素組的發(fā)生率為0.8%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膝關(guān)節(jié)感染共2名(2膝)，常規(guī)組發(fā)生率為0.3%，激素組為0.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

TimeRegular groupSteroid grouptPPreoperative43.5±4.442.8±4.51.0800.2607 Days post-operative78.9±4.884.2±4.33.4600.000

HSS:hospital for special surgery knee score

3 討論

術(shù)后疼痛和惡心、嘔吐會(huì)嚴(yán)重影響全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后快速康復(fù)和醫(yī)療滿意度，影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減慢術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。因此，術(shù)后惡心、嘔吐和疼痛的良好管理也是影響全膝關(guān)節(jié)置換成功與否的重要條件。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子的釋放以及術(shù)中麻醉等因素，是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等合并癥的直接原因，盡管研究者[7]一直在努力的研究如何來(lái)盡量降低這種術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生，但是其術(shù)后的發(fā)生率仍然較高。

糖皮質(zhì)激素是機(jī)體內(nèi)極為重要的一類調(diào)節(jié)分子，它對(duì)機(jī)體的發(fā)育、代謝、抗炎以及免疫功能等起著重要調(diào)節(jié)作用，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素，其合成品在臨床上被廣泛用于過(guò)敏、哮喘、自身免疫病、膿毒癥等疾病。隨著目前圍術(shù)期加速康復(fù)的流行，糖皮質(zhì)激素也逐漸應(yīng)用于普外科、泌尿科、骨科的圍術(shù)期治療[8]。有研究[9-10]顯示，在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期，糖皮質(zhì)激素可以有效抑制術(shù)后炎性反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)的釋放，理論上可有效減少術(shù)后疼痛。Koh等[9]觀察了135名膝關(guān)節(jié)置換的患者，在術(shù)前給予地塞米松10 mg，隨訪1年后認(rèn)為靜脈給予地塞米松可以使疼痛緩解，降低阿片類藥物的使用量。Kwon[10]對(duì)76名膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中進(jìn)行了去炎松膝周圍軟組織注射，隨訪6個(gè)月，與對(duì)照組相比，激素組可以緩解疼痛，縮短直腿抬高所需時(shí)間。王光達(dá)等[11]選擇75歲以上老年膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后靜脈給予小劑量地塞米松，觀察患者術(shù)后功能評(píng)分、食欲以及精神狀態(tài)，認(rèn)為激素組要明顯的優(yōu)于對(duì)照組。以往研究[9-11]使用的糖皮質(zhì)激素以地塞米松、去炎松等為主，并且多采用術(shù)前靜脈注射或術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織局部注射為主，與本研究有著一定的差別。

研究[12]顯示，甲基潑尼松龍作為人工合成的新型中效糖皮質(zhì)激素，具有更強(qiáng)的抗炎性、親脂性，起效更快，半衰期適中且不易蓄積在體內(nèi)，同時(shí)可以減少類固醇類疾病的發(fā)生。Lunn等[13]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用甲基潑尼松龍，發(fā)現(xiàn)其能在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h明顯減輕疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹。Lunn等[14]在人工膝、髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用不同劑量的甲基潑尼松龍后，發(fā)現(xiàn)低劑量的甲基潑尼松龍能有效地預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。但是，國(guó)內(nèi)有關(guān)甲基潑尼松龍用于減少全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛和術(shù)后惡心、嘔吐的研究報(bào)道較少。2017年，田海濤等[15]通過(guò)術(shù)中及術(shù)后24 h給予甲基潑尼松龍，觀察術(shù)后3 d的疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最終得到了較為肯定的結(jié)果。本研究采用術(shù)后靜脈注射甲基潑尼松龍，但本研究方式有所改進(jìn)，是術(shù)后前3 d，每天1次給藥，這樣就使藥物的作用時(shí)間更長(zhǎng)，就可能獲得更好的臨床結(jié)果。本研究方法可以明顯地降低患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的概率，減輕術(shù)后疼痛。兩組間膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有較大差別，筆者認(rèn)為這不僅僅是因?yàn)榧に氐目寡住㈡?zhèn)痛作用，更多的是因?yàn)槠淇梢越档蛻?yīng)激反應(yīng)，減少膝關(guān)節(jié)腫脹，從而更快的改善膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，增強(qiáng)力量的恢復(fù)。

盡管糖皮質(zhì)類激素具有上述優(yōu)點(diǎn)，但是其可能增加術(shù)后合并癥的發(fā)生[16]。Sean等[17]認(rèn)為關(guān)節(jié)周圍注射糖皮質(zhì)激素不但不能緩解TKA術(shù)后疼痛，而且可能會(huì)致使膝關(guān)節(jié)感染。目前越來(lái)越多的研究[18-19]證實(shí)，圍手術(shù)期短期使用激素并未增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)回顧性研究[18]對(duì)6 294例行關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了分析，其中557例在圍術(shù)期使用了不同劑量的激素，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是切口感染還是深部組織的假體周圍感染，其發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jules-Elysee等[19]研究也認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的使用并不增加感染合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后感染并無(wú)直接聯(lián)系。本研究結(jié)果也可以證實(shí)，短期靜脈給予甲基潑尼松龍，并未增加切口愈合不良以及膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生概率，具有一定的臨床安全性。

本研究結(jié)果僅限于短期觀察，對(duì)于中遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果仍需要進(jìn)一步的研究。另外，對(duì)于糖尿病、免疫功能低下、腎功能不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)該保持謹(jǐn)慎的態(tài)度和更為規(guī)范的處理方式。