對精神分裂癥軀體健康問題的生活方式干預(yù)

莊文旭 張偉波 朱有為 朱 益 蔡 軍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心，上海 200030)

精神分裂癥是一種致殘率高的慢性遷延性疾病，患者期望壽命相對較短，男性患者比一般人群縮短20年，而女性患者則為15年[1-2]。超過60%的死亡原因與軀體疾病有關(guān)，包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、艾滋病病毒感染、肺結(jié)核等[3]。

代謝和心血管相關(guān)疾病是損害精神分裂癥患者軀體健康的兩大重要疾病。相比較于一般人群，精神分裂癥患者死于心血管疾病的風(fēng)險要高出兩倍[4]。最主要原因是患者缺乏良好的自我照顧和健康的生活方式，其二是與長期使用抗精神病藥物有關(guān)。超過三分之一服用抗精神病藥物的精神分裂癥患者出現(xiàn)代謝綜合征[5]，包括中心性肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓等癥狀，而代謝綜合征患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險又是無代謝綜合征者的2～3倍[6]。

無論對于肥胖[7]還是Ⅱ型糖尿病[8]的風(fēng)險人群，生活方式干預(yù)都作為一線干預(yù)形式而被推薦,飲食調(diào)整對早期輕度高血壓的控制效果和單一藥物治療的效果相當(dāng)[9]。生活方式干預(yù)的內(nèi)容大致包括增加身體運動量，改善飲食和飲食習(xí)慣，控制熱量攝入等[10]。英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務(wù)優(yōu)選研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)在有關(guān)管理成年精神病與精神分裂癥患者的最新指南[11]中也著重提出，應(yīng)當(dāng)為患者，尤其是服用抗精神病藥物的患者，提供健康飲食和運動相結(jié)合的計劃。

1 影響因素

諸多因素影響精神分裂癥患者的軀體合并癥和病死率。心血管疾病是首要的死亡原因，肥胖和相關(guān)風(fēng)險因素是心血管疾病的一個重要影響因素，包括吸煙、高血糖、高血壓和血脂異常。研究[12]表明精神障礙患者存在較高的心血管疾病風(fēng)險，和超重與肥胖密切相關(guān)?？咕癫∷幬飳Υx的作用也是一個重要的影響因素。研究[13]顯示服用抗精神病藥物的患者比未服用抗精神病藥物的患者更易出現(xiàn)肥胖和糖脂代謝紊亂。奧氮平、氯氮平、氟哌啶醇等藥物治療的患者會出現(xiàn)血糖的升高，氯氮平和奧氮平還顯著地增高患者的三酰甘油濃度[14]。缺乏運動和久坐，作為精神分裂癥患者的一個行為特征，同樣是和心臟疾病相關(guān)死亡的一個影響因素，精神分裂癥患者比普通人群具有更多的住院時間也限制了他們進行運動鍛煉的機會[15]。

其他的影響因素還包括對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和依從性較差[16]，糟糕的營養(yǎng)狀況[17]以及物質(zhì)濫用。物質(zhì)濫用被認為是獨立于精神障礙本身的一個會增加軀體疾患的風(fēng)險因素。共病物質(zhì)濫用的嚴重精神障礙患者的糖尿病、高血壓、心臟病的發(fā)生率都要顯著高于無物質(zhì)濫用的患者[18]。

2 生活方式干預(yù)的方法和效果

2.1 體質(zhì)量控制

大約50%的精神分裂癥患者有肥胖的問題，代謝癥狀的比例高于40%，葡萄糖抵抗達25%，糖尿病達15%[10]。這些患者要比普通人攝入更多的脂肪和糖分[19]，也更少鍛煉[20]。

在體質(zhì)量控制方面，最有效的非藥物干預(yù)方式為個體生活方式咨詢，其次是單純的運動鍛煉，心理健康教育和飲食調(diào)整則具有中等效應(yīng)量的效果[21]。干預(yù)的內(nèi)容常常涉及和患者討論對飲食和運動的認知和理解，個體和團體相結(jié)合的方式可能最有效[4]。在包括精神分裂癥的嚴重精神障礙人群中展開的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)[4]證實，生活方式干預(yù)本身或是聯(lián)合藥物治療，平均可以減輕3 kg的體質(zhì)量或是1 kg/m2的身高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，對腰圍、三酰甘油、空腹血糖、胰島素水平等相關(guān)指標也有一定控制作用。Meta分析[22]顯示，不同的干預(yù)時長對體質(zhì)量的控制效果不同，12～16周的干預(yù)平均減體質(zhì)量2.63 kg，6個月的干預(yù)平均減少4.24 kg，12～18個月的干預(yù)平均減少3.05 kg。

到目前為止對嚴重精神障礙患者體質(zhì)量進行干預(yù)的最大型RCT為促進精神康復(fù)中的健康生活方式(Achieving Healthy Lifestyles in Psychiatric Rehabilitation，ACHIEVE)研究[23]。該研究招募了291名精神分裂癥、分裂樣情感障礙、雙相障礙和抑郁癥患者，對他們進行了18個月的綜合性生活方式干預(yù)，279人完成了干預(yù)項目。干預(yù)包括了團體的體質(zhì)量控制課程，個體的體質(zhì)量管理咨詢以及團體的運動鍛煉。行為強化技術(shù)用于鼓勵患者對自己的體質(zhì)量進行監(jiān)控，課程的參加次數(shù)可以兌換成對應(yīng)的獎品。對照組會在基線時給予健康信息，并每季度提供健康講座信息。在18個月干預(yù)結(jié)束的時候，干預(yù)組比對照組體質(zhì)量多下降了3.2 kg，37.8%的干預(yù)組成員體質(zhì)量下降超過5%，這一比例在對照組中為22.7%。

ACHIEVE研究干預(yù)的形式綜合了個體及團體的飲食和運動鍛煉指導(dǎo)。整個干預(yù)歷時18個月，分為初期階段(1～6個月)和維持階段(7～18個月)，兩個階段干預(yù)的形式相同，內(nèi)容和頻率略有不同(表1)。對患者的個體隨訪內(nèi)容包括了對營養(yǎng)、飲食和鍛煉的宣教，行為改變目標的設(shè)定，回顧參與干預(yù)活動的次數(shù)和體質(zhì)量記錄，并會融入動機訪談的技巧強化患者的健康行為。團體的干預(yù)課程為每周一次，人數(shù)控制在10～20人之間，內(nèi)容不僅涉及飲食和運動的健康教育，更包括對自我管理的指導(dǎo)以及去超市選購食材的現(xiàn)場指導(dǎo)。問題解決技巧、團體支持、社會學(xué)習(xí)是團體干預(yù)課程的核心技能。團體的運動鍛煉課程以指導(dǎo)步行及其他形式的有氧運動為主，遵從循序漸進的原則直到完成30 min中等強度(最大心率的50%～70%)有氧運動。運動課程同樣注重同伴支持和自我效能感的增強，會鼓勵成員兩兩結(jié)伴，在課堂內(nèi)及課外時間進行鍛煉，并在課程的后期鼓勵學(xué)員自行帶領(lǐng)團體的運動鍛煉。在干預(yù)中推薦飲食方法：飲食途徑阻止高血壓(dietary approaches to stop hypertension，DASH)，以水果、蔬菜、全麥制品、低脂肪乳制品和瘦肉蛋白為主的飲食方案[24]。

隨后，另一項類似的名為STRIDE的大型RCT實驗研究[25-26]進一步對正在服用抗精神病藥物超過30 d及以上、體質(zhì)量指數(shù)達到及超過27 kg/m2的患者進行干預(yù)。整個干預(yù)持續(xù)12個月，前6個月為初期干預(yù)，后5個月為維持干預(yù)。在6個月的時候，干預(yù)組要比對照組體質(zhì)量多下降4.4 kg，12個月的時候，干預(yù)組比對照組體質(zhì)量多下降2.6 kg。

表1 ACHIEVE研究[23]中生活方式干預(yù)的內(nèi)容和頻次Tab.1 Content and frequency of lifestyle intervention in the ACHIEVE study[23]

2.2 代謝綜合征的風(fēng)險因素控制

代謝綜合征是以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響機體健康的臨床癥候群，是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險因素的組合。流行病學(xué)調(diào)查顯示，精神病性障礙代謝綜合征的患病率為34.6%，精神分裂癥代謝綜合征患病率為33.4%[27]，并且即使在未服用抗精神病藥物時，精神分裂癥患者和其同胞都是代謝綜合征的高危人群[28]。代謝綜合征相關(guān)的指標包括血壓(收縮壓和舒張壓)、心率、血糖、三酰甘油，低/高密度脂蛋白膽固醇和腰臀圍比。

一些研究顯示飲食、鍛煉、健康教育的綜合生活方式干預(yù)對血壓的控制有效。比如，Centorrino等[29]通過一個24周的干預(yù)項目將正在服用非典型抗精神病藥物患者的血壓從基線時期的130 mmHg/83 mmHg下降到了116 mmHg/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。Menza等[30]則發(fā)現(xiàn)通過52周生活方式干預(yù)的患者舒張壓下降了3%，收縮壓下降了7%。但是也有研究[21]表明綜合生活方式干預(yù)對血壓的控制效果不明顯，Meta分析顯示，飲食干預(yù)本身對舒張壓控制僅有較小的效應(yīng)量。

和血壓的研究結(jié)果類似，生活方式干預(yù)對血糖、三酰甘油濃度、腰臀比等指標的效應(yīng)量較小[21]。STRIDE研究[25]顯示，生活方式干預(yù)對控制空腹血糖亦有一定效果：12個月的時候，干預(yù)組的空腹血糖從106.3 mg/dL 下降到了100.4 mg/dL,對照組則從106.0 mg/dL上升到了109.5 mg/dL。一項研究[31]顯示，在匹配了陰性癥狀和抑郁癥狀后，經(jīng)過24周生活方式干預(yù)的精神分裂癥患者三酰甘油濃度下降了16%。有研究[21]顯示生活方式干預(yù)對精神分裂癥患者腰臀比的減少約在3%左右。

另一項最近的大樣本(n=133)RCT研究[32]顯示，12個月的生活方式干預(yù)對提升包括精神分裂癥在內(nèi)的嚴重精神障礙患者的心血管健康有效果。研究采用了6 min步行測試(測量個人在6 min內(nèi)行走的距離)作為衡量心血管健康的結(jié)局指標。在12個月干預(yù)結(jié)束時，40%的干預(yù)組患者在該測試的提高超過50米，僅有20%的對照組患者成績提高超過50米，并且干預(yù)組對整個干預(yù)項目的全程參與率也要優(yōu)于對照組。

3 未來研究方向與臨床啟示

NICE指南[11]建議需要盡早識別精神分裂癥患者的高血壓、血脂異常、肥胖或者糖尿病風(fēng)險，而通過非藥物干預(yù)可以部分預(yù)防精神分裂癥患者的軀體上述合并癥。綜合性的生活方式干預(yù)對精神分裂癥的體質(zhì)量控制具有良好作用，飲食干預(yù)對血壓和血糖雖然有效，但效應(yīng)量較小。

生活方式干預(yù)雖然是一類行為干預(yù)，但若要依從，不僅需要治療的動機，更需要諸如認知控制、前瞻記憶、執(zhí)行功能等高級認知功能的參與。研究[33]顯示，精神分裂癥患者在前瞻記憶功能上存在明顯的損傷，其中，慢性患者的損傷嚴重程度要重于首發(fā)患者。伴代謝綜合征的精神分裂癥患者在特定領(lǐng)域的認知功能也要劣于不伴代謝綜合征的精神分裂癥患者[34]。上述認知功能的缺陷將進一步限制患者進行生活方式的自我管理和控制。目前的臨床試驗中一是并未探討認知功能在療效中可能的中介作用，二是并沒有探索生活方式干預(yù)結(jié)合新型認知訓(xùn)練改善患者軀體健康指標和認知功能指標的可能性。生活方式干預(yù)和認知訓(xùn)練的結(jié)合或許是今后的一個重要研究方向。另一個潛在的研究方向是納入患者的照料者參與。在國外的研究中，雖然強調(diào)了同伴和團體支持，但缺乏家屬的參與。和國外不同的是，我國社區(qū)精神分裂癥患者的主要照料者都為家屬[35]，基于家庭的綜合生活方式干預(yù)也是一個具有重要現(xiàn)實意義的未來研究方向。

當(dāng)然，目前研究中也給予了臨床實踐者一些啟示，以最大化干預(yù)效果。一是生活方式干預(yù)作為一種綜合性的干預(yù)方法，不僅包括了飲食和運動的健康教育內(nèi)容，還需要讓患者學(xué)會實際的問題解決技能，并提升自我監(jiān)控和管理能力。二是干預(yù)的周期較長，一般都在12個月及以上，所以干預(yù)中加強對患者健康行為的強化就需要額外的行為治療原理，以確保依從性。三是干預(yù)的形式建議采取個體和團體結(jié)合的方式，本文介紹幾項大型研究中都非常注重建立符合患者特定需求的干預(yù)內(nèi)容。

目前我國對嚴重精神障礙的社區(qū)管理治療服務(wù)中，雖然配有健康體檢項目[36]，但缺乏對這些患者過度肥胖、高血壓、糖尿病等軀體問題甚至疾患的篩查、識別和干預(yù)措施。充分利用社區(qū)醫(yī)護、社工、心理治療的資源，整合性地為患者提供生活方式干預(yù)，將為日后建立社區(qū)精神疾病患者軀體健康評估和干預(yù)模式建立基礎(chǔ)，提高患者的健康生活自我管理能力，減輕軀體健康問題，能夠提高患者對社區(qū)治療和康復(fù)的依從性，具有重要的社會現(xiàn)實意義。