影像導(dǎo)航下一例多發(fā)性耳源性腦膿腫的處置體會

王錫溫楊欣

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（煙臺264000）

1 病例資料

患者男，49歲，農(nóng)民，右側(cè)慢性中耳炎病史10年，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治一直未愈，并伴有右側(cè)聽力明顯下降，5天前因感冒后耳流膿加重，輕度頭痛，3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、劇烈頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)加重，于2015年4月24日急診轉(zhuǎn)入我院治療。入院查體：體溫38.7℃,脈搏96次∕分，神志清，精神差，走路不穩(wěn)，查體基本合作，右側(cè)耳道內(nèi)有惡臭膿性分泌物，耳道內(nèi)段充滿肉芽，鼓膜窺不到，音叉檢查：R：骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，W：偏向右側(cè)，因患者病情較重未行純音測聽檢查，有頸項強(qiáng)直，巴彬斯基征陽性。入院前顳骨CT檢查顯示右乳突腔大膽脂瘤（圖1ab）,4月25增強(qiáng)MRI顯示右側(cè)小腦膿腫（1個）、右顳葉膿腫（2個）(圖2abcde）。入院診斷：膽脂瘤型中耳炎并發(fā)多發(fā)性耳源性腦膿腫（右）。

治療經(jīng)過：入院后抗炎降顱壓治療，并于次日在全麻下行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)加小腦膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)前請神經(jīng)外科會診，認(rèn)為大腦顳葉膿腫包膜尚未完全形成，不建議穿刺引流治療。術(shù)中見乳突腔內(nèi)巨大膽脂瘤并有惡臭膿性分泌物，乳突天蓋有一3x2cm骨質(zhì)缺損，腦膜表面有肉芽，乙狀竇表面骨質(zhì)破壞、有肉芽、竇壁增厚，其前內(nèi)的后顱窩腦膜暴露并增厚，碘酊消毒后，“+”字形切開乙狀竇前內(nèi)的硬腦膜，腦膜下有膿性分泌物外溢，將其吸除并用慶大霉素生理鹽水沖洗，在導(dǎo)航引導(dǎo)下用腦穿針穿刺小腦膿腫，進(jìn)入膿腔拔出針芯，由于顱壓高，見黑綠色膿液噴出，引流出膿液約10ml，將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果是無細(xì)菌生長），并用慶大霉素生理鹽水沖洗膿腔，乳突腔填塞碘仿紗條并加壓包扎。患者術(shù)后神志清楚，但精神萎靡，仍頭痛明顯，繼續(xù)抗感染、降顱壓、支持療法治療。5月3日顱腦MRI顯示小腦膿腫縮小，顳葉一大一小膿腫有所增大。5月5日全麻下，打開乳突腔，清除乳突天蓋硬腦膜表面的肉芽，碘酊消毒，“+”字形切開硬腦膜，專用導(dǎo)航探針套上腦室引流管，在導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺顳葉膿腫，引流出膿液約20ml，同法再次行小腦膿腫穿刺，引流出膿液約3ml。將膿液分別送細(xì)菌培養(yǎng)，顳葉大膿腫培養(yǎng)出奇異變性桿菌，小腦膿腫仍無細(xì)菌生長?；颊咝g(shù)后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有頭痛，繼續(xù)抗感染、降顱壓、支持療法治療。5月8日顱腦MRI顯示顳葉前方的大腦膿腫基本閉合,顳葉后方的小膿腫無變化，小腦膿腫縮小。5月11日在導(dǎo)航引導(dǎo)下第三次行小腦膿腫穿刺引流術(shù)，引流出膿液6ml，將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果是無細(xì)菌生長），穿刺顳葉小膿腫未成功。5月13日增強(qiáng)顱腦MRI顯示小腦膿腫閉合，顳葉小膿腫仍存在。5月16日先由乳突腔穿刺顳葉小膿腫未成功，在相當(dāng)于顳葉小膿腫平面向上延伸耳后切口3cm，暴露顳區(qū)顱骨，電鉆磨出直徑1.5cm骨窗，“+”字形切開硬腦膜，導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺顳葉小膿腫，反復(fù)穿刺未獲成功，隨后放置腦室引流管于腦內(nèi)，相當(dāng)于膿腫位置，術(shù)后行MRI檢查顯示腦室引流管位于膿腫后方(圖3）?；颊呷砬闆r明顯好轉(zhuǎn)，可下地活動，進(jìn)食可。5月21日行顳窗入路直視下顳葉小膿腫穿刺引流術(shù)，將耳后顳部縱行切口再向上延長2cm，放入牽開器，用電鉆將骨窗擴(kuò)大至直徑2.5cm，“+”字形切開硬腦膜，靜滴甘露醇降顱壓，在腦室引流管導(dǎo)引下，顯微鏡下用腦壓板將腦組織向前后分離，雙極電凝止血，暴露膿腫壁，用上頜竇穿刺針穿刺膿腫成功，抽出膿液約4.5ml（膿液培養(yǎng)無有細(xì)菌生長），腦組織內(nèi)放引流管，腦膜復(fù)位，縫合頭皮切口。2天后拔出腦組織內(nèi)引流管，5天后復(fù)查MRI顳葉小膿腫閉合，至此3個腦膿腫全部閉合，腦膿腫治愈（圖4ab）。5月24日行乳突根治術(shù)及耳甲腔成形術(shù)，封閉耳后切口，于6月2日出院。乳突腔定期換藥，患者無后遺癥。

圖1顳骨CT顯示術(shù)前右側(cè)乳突腔大膽脂瘤。a冠位；b軸位。Fig.1 Preoperative CT of the temporal bone shows right mastoid with big Cholesteatoma.a Crown position;b Axis position.

圖2增強(qiáng)顱腦MRI顯示多發(fā)性耳源性腦膿腫的結(jié)果。a冠位顯示顳葉前方的大膿腫；b冠位顯示小腦膿腫；c冠位顯示小腦膿腫和顳葉后方小膿腫；d軸位顯示小腦膿腫和顳葉后方小膿腫；e軸位顯示顳葉前方大膿腫和后方小膿腫。Fig.2 The enhanced craniocerebral MRI shows results of multiple auricular brain abscesses.a Crownal MRI shows large abscess in front of the temporal lobe;b Coronal MRI shows cerebellar abscess;c Coronal MRI shows cerebellar abscess and Small abscess behind the temporal lobe;d Axial MRI shows cerebellar abscess and minor abscess behind the temporal lobe;e Axial MRI shows large abscess in front of the temporal lobe and posterior minor abscess.

圖3增強(qiáng)顱腦MRI軸位顯示腦室引流管位于顳葉小膿腫后方（白箭頭指向），顳葉前方大膿腫穿刺一次后已閉合。Fig.3 The enhanced craniocerebral MRI axis shows that the ventricle drainage tube is located behind the small abscess of the temporal lobe(pointed by White arrow),and the large abscess in front of the temporal lobe has been closed after one puncture.

圖4增強(qiáng)顱腦MRI顯示腦膿腫已治愈的結(jié)果。a軸位顯示顳葉兩個膿腫已閉合；b軸位顯示小腦膿腫已閉合。Fig.4 The enhanced craniocerebral MRI shows the results of brain abscess cured.a Axial MRI shows that two abscesses of the temporal lobe have been closed;b Axial MRI shows that the cerebellar abscess has been closed.

2 討論

耳源性腦膿腫是由中耳的化膿性炎癥侵入顱內(nèi)所引起的繼發(fā)性感染，直接造成腦組織的破壞形成膿腔，發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙是腦膿腫經(jīng)典三聯(lián)征癥狀[1]。多發(fā)性腦膿腫以血源性感染者多見[2]，江濤等[3]報告11例，鄰近感染灶1例，隱源性4例，血源性6例，其實隱源性也多為血源性感染。耳源性腦膿腫以單發(fā)者多見，發(fā)生于同側(cè)大腦顳葉者較多，小腦次之，多發(fā)性者少見，同時發(fā)生于大腦顳葉和小腦者更少見。中華耳鼻咽喉科雜志編委會1991年報道，綜合我國21個單位資料，768例耳源性腦膿腫僅7例為多發(fā)性，占0.9%[4]。臨床上根據(jù)病史、癥狀及顱腦MRI檢查多可明確診斷，多發(fā)性腦膿腫較單發(fā)性者癥狀重，病情也更加兇險，治療的難度進(jìn)一步增加，因此及時采用合理的治療方法是挽救患者生命的關(guān)鍵。

多發(fā)性腦膿腫的治療除降顱壓、抗感染及支持療法外，關(guān)鍵的治療方法仍是腦膿腫穿刺引流術(shù)，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、可保護(hù)神經(jīng)功能，常用的有乳突腔穿刺和顱骨鉆孔穿刺兩種方法，前者的優(yōu)點是在穿刺引流術(shù)的同時可將中耳乳突病灶一并清除，以防感染進(jìn)一步擴(kuò)散，是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生常采用的方法，后者因手術(shù)時間短，適用于病情較重、膿腫距乳突腔相對較遠(yuǎn)的患者，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行乳突根治術(shù)清除中耳病灶。影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用可以使腦膿腫精確定位，穿刺時可避開顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點[5]。該患者先后進(jìn)行6次手術(shù)，其中膿腫穿刺引流術(shù)5次，前4次均在影像導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行。大腦顳葉前方的大膿腫穿刺一次后即閉合，小腦膿腫連續(xù)穿刺三次后才閉合，大腦顳葉后方的小腦膿腫乳突腔連續(xù)穿刺兩次均未能成功，考慮可能與乳突腔空間較小、穿刺針的角度不夠有關(guān)，第四次行顳部鉆孔顳葉膿腫穿刺引流術(shù)，穿刺位置距膿腫更近更直接，但反復(fù)穿刺仍未獲成功，為了定位膿腫術(shù)中在相當(dāng)于膿腫的位置放腦室引流管一根，術(shù)后MRI顯示腦室引流管緊貼膿腫后壁，分析穿刺失敗的原因可能與腦穿針較鈍、膿腫壁過厚有關(guān)，第五次穿刺行大腦顳葉入路顯微鏡直視下找到膿腫，用銳利的上頜竇穿刺針穿刺膿腫并獲得成功，術(shù)后MRI顯示膿腫閉合。

診治體會：1、耳源性多發(fā)性腦膿腫與單發(fā)性腦膿腫一樣應(yīng)優(yōu)先處理中耳原發(fā)病灶，以免感染進(jìn)一步擴(kuò)散。2、對于顱內(nèi)病灶，應(yīng)優(yōu)先處理危及生命和對腦干壓迫移位影響明顯的病灶，結(jié)合本例患者，在顳葉膿腫包膜尚未完全形成的情況下，先處理小腦膿腫是正確的。2、對于在影像導(dǎo)航下膿腫定位準(zhǔn)確、反復(fù)穿刺膿腫不成功者，應(yīng)想到是膿腫包膜過厚的原因，顯微鏡下分開腦組織直視下用銳針穿刺引流術(shù)也是一種較為理想的方法，較膿腫切除術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，多數(shù)膿腫經(jīng)穿刺后可閉合治愈。