顳骨高分辨率CT在周?chē)悦姘c診治中的應(yīng)用

于春剛 李健東

首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院（北京100073）

顳骨高分辨率CT（High Resolution Computed Tomograph，HRCT）是指采取薄層掃描及高分辨率骨算法重建圖像的影像學(xué)檢查技術(shù)。具體技術(shù)定義：（1）圖像重建采用具有高空間分辨率的骨算法；（2）大矩陣；（3）薄層厚(≤1mm)；（4）高電流值。顳骨HRCT采取薄層掃描消除了解剖結(jié)構(gòu)上的重疊，在顯示顳骨內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著軟硬件技術(shù)的不斷更新，目前掃描層厚可達(dá)亞毫米級(jí)別，矩陣擴(kuò)大至1024×1024，骨結(jié)構(gòu)的清晰度和軟組織密度的分辨率逐步提高。同時(shí)，隨著多層面重組技術(shù)（Multi-planar Reformation，MPR）、曲面重建技術(shù)（Curved Planar Reformation，CPR）等圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了從任意層面和角度進(jìn)行觀(guān)察，而且基本消除了人工偽跡。顳骨HRCT不僅可以清晰地顯示面神經(jīng)骨管及管周骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)于面神經(jīng)軟組織病變同樣有一定的辨識(shí)度，在周?chē)悦姘c的鑒別診斷、病情評(píng)估及制定手術(shù)方案過(guò)程中具有重要作用，已成為周?chē)悦姘c的必備檢查項(xiàng)目之一。

1 對(duì)周?chē)悦姘c的面神經(jīng)病變情況進(jìn)行評(píng)估

面神經(jīng)在顳骨內(nèi)走行于面神經(jīng)骨管內(nèi)，神經(jīng)單純水腫和腫瘤性病變均可引起骨管形態(tài)的變化，除了少數(shù)骨管先天缺損，顳骨骨折及中耳膽脂瘤往往先出現(xiàn)面神經(jīng)骨管的損傷后才會(huì)侵及面神經(jīng)。因此，無(wú)論是單純的神經(jīng)病變還是外部因素累及神經(jīng)都會(huì)引起面神經(jīng)骨管的改變，而顳骨HRCT可以清晰顯示面神經(jīng)骨管的細(xì)微擴(kuò)張變化，從而間接反映面神經(jīng)的病變情況。

貝爾面癱又稱(chēng)特發(fā)性面癱，在各種原因引起的周?chē)悦姘c中發(fā)病率最高，約占60%～75%[1]。其確切病因及發(fā)病機(jī)制未明確，是一種自限性疾病。無(wú)任何治療的情況下自愈率可達(dá)60%左右，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受激素治療可使痊愈率達(dá)到70%[2]。但仍有不到30%的患者經(jīng)過(guò)保守治療不能完全緩解，癥狀嚴(yán)重者可能需要進(jìn)行手術(shù)減壓治療。臨床醫(yī)師將面神經(jīng)F波、面神經(jīng)肌電圖等電生理檢查和患者癥狀、體征相結(jié)合來(lái)判斷是否具有手術(shù)減壓治療的適應(yīng)癥[3]，近年來(lái)ENoG減少大于90%已經(jīng)逐漸成為手術(shù)減壓的主要標(biāo)準(zhǔn)[4]。部分研究提示在面癱發(fā)病2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓治療更有利于面神經(jīng)功能恢復(fù)[5,6]。然而，部分重癥患者往往因各種原因錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。既往普遍認(rèn)為完全性面癱持續(xù)2個(gè)月，面神經(jīng)功能完全康復(fù)的可能為零[7]。那么，病史超過(guò)3周甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的重癥面癱患者是否還需要手術(shù)減壓治療？Yanagihara等[8]將101位有手術(shù)適應(yīng)癥的患者根據(jù)意愿分為手術(shù)組和保守治療組，對(duì)比兩組患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況，手術(shù)組明顯優(yōu)于保守組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且手術(shù)組中病史在61-120天內(nèi)的患者有25%面神經(jīng)功能完全恢復(fù)。這一研究結(jié)果提示面神經(jīng)減壓手術(shù)的時(shí)間窗口期可以進(jìn)一步延長(zhǎng)。趙琨等[9]利用顳骨HRCT對(duì)63例貝爾面癱患者的健、患側(cè)面神經(jīng)骨管各節(jié)段解剖數(shù)據(jù)測(cè)量，結(jié)果提示患側(cè)面神經(jīng)骨管的各節(jié)段直徑、膝狀神經(jīng)節(jié)截面積明顯大于健側(cè)，同時(shí)貝爾面癱在發(fā)病5個(gè)月內(nèi)，患側(cè)乳突段直徑與發(fā)病時(shí)間有顯著相關(guān)性。以上研究結(jié)果說(shuō)明顳骨HRCT可以顯示出面神經(jīng)水腫（病變）并實(shí)現(xiàn)量化，而且病史在5月內(nèi)患側(cè)面神經(jīng)水腫是持續(xù)加重的，手術(shù)減壓治療仍然具有治療意義。

創(chuàng)傷性面癱是周?chē)悦姘c的重要病因之一，而且其發(fā)病率還在不斷提高。Diamond等[10]將外傷性面癱按發(fā)生的時(shí)間早晚分為早發(fā)性面癱和遲發(fā)性面癱。早發(fā)性面癱指?jìng)蠹闯霈F(xiàn)面癱，主要是由于外傷牽拉或骨折片造成面神經(jīng)撕裂或挫傷，遲發(fā)性面癱指?jìng)?至5天甚至更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生的面癱。楊樂(lè)軍等[11]認(rèn)為遲發(fā)性面癱的主要原因?yàn)楣钦酆蠊氖曳e血，局部壓力增高，通過(guò)面神經(jīng)骨管缺損擠壓面神經(jīng)導(dǎo)致面癱。外傷導(dǎo)致骨折可位于面神經(jīng)骨管的各個(gè)節(jié)段，顳骨HRCT軸位掃描結(jié)合三維重建是診斷外傷性面癱的主要方法及基礎(chǔ)[12]，結(jié)合面神經(jīng)骨管CPR影像，可觀(guān)察顳骨骨折線(xiàn)走行，聽(tīng)骨鏈、內(nèi)耳損傷程度，面神經(jīng)骨管損傷部位及是否有骨折片嵌頓等情況。聶智櫻等研究提示創(chuàng)傷性面癱在傷后2個(gè)月內(nèi)手術(shù)效果較好[13]，顳骨HRCT結(jié)合面神經(jīng)損傷定位試驗(yàn)可盡早明確手術(shù)指征及提示手術(shù)重點(diǎn)探查部位，是外傷性面癱手術(shù)前的必備檢查項(xiàng)目。

面神經(jīng)腫瘤指原發(fā)于面神經(jīng)的良性腫瘤。面神經(jīng)增強(qiáng)MRI對(duì)評(píng)估腫瘤的大小、血供情況及性質(zhì)具有不可替代的作用。良性腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，面神經(jīng)骨管因壓迫而被吸收、變薄，顳骨HRCT可顯示骨管破壞的范圍及是否侵及聽(tīng)骨鏈、顱底、耳蝸及半規(guī)管等重要結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要意義。我科接診1例面神經(jīng)鞘瘤患者，顳骨HRCT提示腫瘤位于膝狀神經(jīng)節(jié)，耳蝸已完全被破壞并凸入內(nèi)聽(tīng)道，結(jié)合MRI明確了腫瘤的范圍，術(shù)中磨除了耳蝸并開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道底，完整切除腫瘤同期進(jìn)行面神經(jīng)改道吻合手術(shù)（圖1）。

圖1腫瘤自膝狀神經(jīng)節(jié)向周?chē)L(zhǎng)，耳蝸被破壞（白色粗箭頭），向內(nèi)侵入內(nèi)聽(tīng)道（黑色細(xì)箭頭）。Fig.1 Tumors grow around the geniculate ganglion,the cochlea is destroyed(white thick arrow),and intrudes into the internal canal(black fine arrow)

2 對(duì)周?chē)悦姘c鑒別診斷的參考作用

亨特綜合征（Hunt syndrome）是以耳痛、面癱、耳周皰疹為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。病因是由潛伏在膝狀神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，其癥狀較貝爾面癱為重，預(yù)后較差。典型病例與貝爾面癱易于鑒別，但少數(shù)患者皰疹出現(xiàn)在面癱之后，還有一部分帶狀皰疹感染導(dǎo)致面癱的患者無(wú)典型皰疹，稱(chēng)為皰疹頓挫性面癱[14]。上述兩種情況與貝爾面癱依靠臨床癥狀及體征難于鑒別。皰疹頓挫性面癱與亨特綜合征屬于同一疾病的不同表現(xiàn)形式，其治療方案與貝爾面癱不同，盡早明確診斷有利于預(yù)后。我們的前期研究[9]通過(guò)顳骨HRCT可以觀(guān)察到亨特綜合征和貝爾面癱患者患側(cè)面神經(jīng)骨管較健側(cè)明顯增粗，而且亨特綜合征患側(cè)迷路段直徑及膝狀神經(jīng)節(jié)截面積較貝爾面癱患者增大更明顯。面神經(jīng)骨管增粗程度的不同為鑒別不典型的皰疹感染患者提供了客觀(guān)的依據(jù)。

面神經(jīng)腫瘤常見(jiàn)病理類(lèi)型為面神經(jīng)鞘瘤、面神經(jīng)纖維瘤、面神經(jīng)血管瘤等。體積較小的面神經(jīng)腫瘤在顳骨HRCT上表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的腫塊，而較大的腫瘤則表現(xiàn)為界限清楚的囊、實(shí)性病灶并伴隨周?chē)琴|(zhì)的膨脹性破壞[15]。面神經(jīng)鞘瘤是最常見(jiàn)的面神經(jīng)腫瘤，多見(jiàn)于面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鼓室段，并常常累及兩個(gè)或兩個(gè)以上面神經(jīng)切段[16]，在顳骨HRCT表現(xiàn)為面神經(jīng)骨管變薄、骨質(zhì)不連續(xù)、膨脹性破壞，骨質(zhì)破壞的殘端可呈特征性外翹或呈抱球狀改變[17]。面神經(jīng)血管瘤在顳骨HRCT可見(jiàn)具有診斷意義的“點(diǎn)”狀及“針尖”樣鈣化（圖2），文獻(xiàn)報(bào)道此種典型表現(xiàn)的發(fā)生率約占50%[18]。岳云龍[19]等報(bào)道8例面神經(jīng)血管瘤顳骨HRCT均可見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)受累，其中5例可見(jiàn)“點(diǎn)”狀及“針尖”樣改變。面神經(jīng)纖維瘤發(fā)病率較低，大約占面神經(jīng)腫瘤中的5%，CT表現(xiàn)為面神經(jīng)骨管增粗，呈“棒槌狀”生長(zhǎng)[20]（圖3）。

圖2 右面神經(jīng)血管瘤呈點(diǎn)狀鈣化（白色箭頭）。Fig.2 Right facial hemangioma is point calcification(white arrow)

圖3右面神經(jīng)纖維瘤呈“棒槌狀”外觀(guān)（黑色箭頭）。Fig.3 Right facial fibroma present the‘stick’(black arrow)

3 對(duì)面神經(jīng)減壓手術(shù)的指導(dǎo)意義

面神經(jīng)減壓手術(shù)分為全程減壓和部分減壓。全程減壓范圍上至迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)及巖淺大神經(jīng)根部，下至莖乳孔。部分減壓是指將距離面神經(jīng)水腫或損傷部位的遠(yuǎn)、近端3mm左右的正常面神經(jīng)暴露[4]。目前，顳骨HRCT是耳顯微外科手術(shù)前必備檢查項(xiàng)目之一，可以在術(shù)前觀(guān)察乳突氣化情況、病變范圍、乙狀竇是否前置、聽(tīng)骨鏈情況等。相對(duì)于常規(guī)的中耳手術(shù)，面神經(jīng)減壓術(shù)具有解剖范圍更大，手術(shù)操作的位置更深入等特點(diǎn)。因此，顳骨HRCT及多層面重建技術(shù)在面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方案制定及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防更加具有不可替代的作用。

（1）面神經(jīng)骨管的先天性解剖變異。面神經(jīng)骨管的先天性變異包括骨管裂缺、走行變異及分支變異等。骨管裂缺最為常見(jiàn)，Perez等[21]報(bào)道面神經(jīng)管骨壁裂缺的發(fā)生率為76.0%，卵圓窗上方的水平段發(fā)生率最高，約占全部管裂的83.0%，其次為錐曲處。面神經(jīng)因腫脹自骨壁缺損處疝出，多發(fā)生于鼓室段，顳骨HRCT中可見(jiàn)局部凸出的軟組織影。相對(duì)于骨壁裂缺，面神經(jīng)骨管的走行變異在面神經(jīng)減壓術(shù)中更有意義。前者多發(fā)生于鼓室段，術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)，而后者多發(fā)生于錐段及垂直段，增加了術(shù)中顯露面神經(jīng)骨管的困難，易造成手術(shù)并發(fā)癥。面神經(jīng)骨管的垂直段可能向前、后、內(nèi)、外偏移，甚至呈“S”型走行。骨管前移更靠近外耳道后壁，造成面隱窩開(kāi)放困難；后移可能臨近乙狀竇，造成面神經(jīng)骨管后側(cè)顯露和操作困難；內(nèi)移導(dǎo)致面神經(jīng)與乳突骨面距離增大，手術(shù)操作的位置加深并且可能臨近頸靜脈球窩，加大手術(shù)難度；外移多出現(xiàn)于錐曲段，李健東等[22]報(bào)道在漢族中錐曲段外凸畸形發(fā)生率為4.6%，易造成面神經(jīng)醫(yī)源性損傷，而術(shù)前顳骨HRCT及術(shù)中診斷的符合率為100%。顳骨HRCT的原始軸位和多層面重建可以清晰顯示面神經(jīng)骨管的走行變異，明確手術(shù)難點(diǎn)及制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，減少手術(shù)并發(fā)癥。

（2）鼓索神經(jīng)骨管的顯示。鼓索神經(jīng)相對(duì)于面神經(jīng)主干十分纖細(xì)，其匯入面神經(jīng)主干位置多變，與主干之間的角度同樣存在個(gè)體差異。李健東等[23]對(duì)接受面神經(jīng)減壓手術(shù)的216例患者進(jìn)行術(shù)中觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)鼓索神經(jīng)由面神經(jīng)乳突段發(fā)出的只占29%，而且多根現(xiàn)象的鼓索神經(jīng)大約占22.6%。朱杭君等[24]對(duì)尸頭解剖測(cè)量報(bào)告鼓索神經(jīng)匯入處距離莖乳孔距離為2.01-7.52mm，鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)乳突段夾角為13.5-43.5度。鼓索神經(jīng)匯入位置距離莖乳孔越短，在乳突區(qū)走形越長(zhǎng)，與乳突段夾角越小，鼓索神經(jīng)骨管與乳突段越近，面神經(jīng)減壓術(shù)中損傷可能性越大，造成術(shù)后舌體麻木，味覺(jué)減退。通過(guò)顳骨HRCT進(jìn)行MPR及CPR對(duì)鼓索神經(jīng)骨管顯示率可達(dá)96.2%[25]，為面神經(jīng)減壓手術(shù)中對(duì)鼓索神經(jīng)的保護(hù)起到了重要的提示作用。

（3）面神經(jīng)減壓手術(shù)相關(guān)顳骨解剖結(jié)構(gòu)變異。面神經(jīng)減壓手術(shù)需要將走行于骨管中的顳骨段面神經(jīng)充分顯露，術(shù)者希望有足夠大的空間以便操作，但面神經(jīng)位于顳骨深處，走行過(guò)程中與周邊重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰。因而，術(shù)者需要在術(shù)野暴露和保護(hù)周邊結(jié)構(gòu)二者之間需求最佳平衡點(diǎn)，而顳骨HRCT是最重要的評(píng)估手段之一。通過(guò)術(shù)前閱片，可以明確是否存在中顱蓋板低位、乙狀竇前移、頸靜脈球高位、膝狀神經(jīng)節(jié)上方骨質(zhì)缺如等手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的變異。

中顱窩蓋板低位是指在顳骨HRCT冠狀位重建雙側(cè)弓狀隆起連線(xiàn)指顱中窩蓋板最低位的距離＞5mm[26]，此種情況會(huì)造成面神經(jīng)鼓室段、膝狀神經(jīng)節(jié)暴露困難。術(shù)前通過(guò)顳骨HRCT可明確此類(lèi)變異情況，制定適合的手術(shù)方案，避免損傷顱底結(jié)構(gòu)。

乙狀竇前移指在顳骨HRCT中乳突后壁的平面乙狀竇向乳突腔突出≥5.0mm。其中，乙狀竇骨壁至外耳道骨壁之間的距離5.0-10.0mm為乙狀竇輕度前移，＜5.0mm為乙狀竇顯著前移[27]。我科在臨床中觀(guān)察發(fā)現(xiàn)在面神經(jīng)減壓手術(shù)中，乙狀竇與面神經(jīng)骨管之間的距離對(duì)于術(shù)中顯露面神經(jīng)更具有臨床意義，部分患者乙狀竇骨壁與外耳道后壁距離＞10.0mm，不能診斷為乙狀竇前移，但面神經(jīng)骨管的后移也會(huì)使二者距離較近，導(dǎo)致術(shù)中暴露困難，易造成乙狀竇損傷（圖4）。

圖4 A：顳骨HRCT可見(jiàn)乙狀竇（白色箭頭）前移不明顯（a），乙狀竇在外耳道后壁方向的切線(xiàn)距面神經(jīng)（黑箭頭）較近（b）。B：術(shù)中可見(jiàn)乙狀竇（黑色箭頭）向前隆起與面神經(jīng)骨管（白色箭頭）臨近。Fig.4 A:The sigmoid sinus(white arrow)is not significantly anterior(a)at HRCT axis of temporal bone,and the tangent facial nerve(black arrow)at the posterior wall of external auditory canal is closer(b).B:The sigmoid sinus(black arrow)is seen to be raised forward and adjacent to the facial nerve bone canal(white arrow).

頸靜脈球窩高位也是臨床中較為常見(jiàn)的顳骨解剖變異。Roche等[28]以圓窗下緣和耳蝸底旋下緣為標(biāo)志，如頸靜脈球窩頂?shù)母叨瘸^(guò)這些標(biāo)志，則屬高位異常。在面神經(jīng)減壓手術(shù)中暴露面神經(jīng)骨管乳突段時(shí)高位的頸靜脈球窩易受損傷，張媛等[29]通過(guò)顳骨CT測(cè)量結(jié)果提示右側(cè)頸靜脈球窩外緣最突出點(diǎn)距離面神經(jīng)乳突段骨管更近。

膝狀神經(jīng)節(jié)位于中顱窩底下方，二者之間常有有骨板或氣房相隔，部分先天畸形可導(dǎo)致骨質(zhì)缺如，膝狀神經(jīng)節(jié)與硬腦膜直接相貼，面神經(jīng)減壓術(shù)中易損傷中顱窩底，造成腦脊液耳漏。趙亮等[30]觀(guān)察了236耳的顳骨CT，其中16例（13.6%）可見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)與顱中窩之間骨質(zhì)缺如。

綜上，顳骨HRCT具有精準(zhǔn)顯示骨性結(jié)構(gòu)，可多角度觀(guān)測(cè)，對(duì)于軟組織有一定分辨率等特點(diǎn)，能夠較好地顯示面神經(jīng)骨管及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)。結(jié)合面肌電圖、面神經(jīng)增強(qiáng)MRI等檢查，對(duì)于周?chē)悦姘c的病情評(píng)估、鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，對(duì)于面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)、難點(diǎn)預(yù)判及并發(fā)癥的預(yù)防中具有不可替代的作用。