CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在不同形態(tài)肺部病變中的應(yīng)用及并發(fā)癥評(píng)價(jià)

王 慧，高秀峰，李志典，夏勇惠，黃友明

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

肺部病變其影像學(xué)復(fù)雜多樣，很多疾病常表現(xiàn)為“同病異影、同影異病”，因此很難根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)明確診斷。特別是近年來肺癌、肺結(jié)核等疾病發(fā)病率逐漸增高，因此及時(shí)明確診斷對(duì)臨床非常重要。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺因其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，已成為肺部病變?cè)\斷的重要方法之一，廣泛應(yīng)用于臨床。然而，該方法穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率受多種因素的影響，關(guān)于病變形態(tài)是否對(duì)其有影響報(bào)道較少，本文對(duì)此進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月～2018年12月間我科收治的89例CT引導(dǎo)下肺穿刺患者資料，男64例，女25例，年齡19～87歲。炎癥型病變定義為實(shí)變影，影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀、片狀高密度影；結(jié)節(jié)/腫塊型病變定義為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性、類圓形或不規(guī)則形的致密影，<3 cm為結(jié)節(jié)型，≥3 cm為腫塊型。兩組一般資料見表1。

表1 兩組間一般資料和穿刺過程相關(guān)資料[n(%)]

特征n結(jié)節(jié)/腫塊型組(n=67)炎癥型組(n=22)年齡/歲 <603219(28.36)13(59.09) ≥605748(71.46)9(40.91)性別 男6452(77.61)12(54.55) 女2515(22.39)10(45.45)吸煙史 有6147(70.15)14(63.64) 無2820(29.85)8(36.36)病灶大小/cm <33732(47.76)5(22.73) ≥35235(52.24)17(72.27)病變位置 上葉4943(64.18)6(27.27) 中葉22(2.99)0(0.00) 下葉3217(25.37)15(68.18) 多葉65(7.46)1(4.55)體位 仰臥位3631(46.27)5(22.73) 俯臥位3829(43.28)9(40.91) 側(cè)臥位157(10.45)8(36.36)進(jìn)針深度/cm ≤42214(20.90)8(36.36) >4,<64333(49.25)10(45.45) ≥62420(29.85)4(18.18)合并COPD 有5244(65.67)8(36.36) 無3723(34.33)14(63.64)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，60歲以上患者常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，病灶位于大血管附近時(shí)行胸部增強(qiáng)CT檢查，以便明確是否有穿刺禁忌，同時(shí)術(shù)前詳細(xì)告知患者及家屬相關(guān)診療流程及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署穿刺知情同意書。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 64排螺旋CT機(jī)，美國通用電氣公司；Bio Pince同軸套管活檢針，外套管17G，活檢針18G，美國美創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)。

1.3.2 穿刺方法 分析CT所示病變的位置和大小，預(yù)先選擇合適體位及穿刺點(diǎn)，并將金屬定位器粘貼于穿刺點(diǎn)處，行CT掃描，根據(jù)掃描結(jié)果選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)及行進(jìn)路線，以穿刺點(diǎn)為中心行常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部逐層麻醉至胸膜層，麻醉滿意后插入定位針，根據(jù)預(yù)先選定的角度進(jìn)針至預(yù)定深度，再次行CT掃描，以明確定位針是否到達(dá)病灶位置，如存在偏差，則根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整定位針的角度、深度，直至定位針位于病灶內(nèi)，此時(shí)拔出針芯，接上活檢槍進(jìn)行活檢，通?；顧z2～3 次，病灶較大時(shí)增加活檢次數(shù)，將獲取的組織標(biāo)本固定于4%稀甲醛內(nèi)送病理學(xué)檢查。術(shù)畢再次進(jìn)行CT掃描，以確認(rèn)是否存在氣胸和出血等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷效率比較 炎癥型組22例患者，其中惡性腫瘤5例(22.73%)，主要為肺腺癌；良性病變14例(63.64%)，主要為結(jié)核和炎癥；穿刺失敗2例，未確診1例(4.55%)；其穿刺成功率為90.91%(20/22)，診斷率為86.36%(19/22)。結(jié)節(jié)/腫塊型組67例患者均取得有效肺組織，其中病理報(bào)告惡性腫瘤43例(64.18%)，主要為肺腺癌和鱗癌；良性病變20例(29.85%)，未確診4例(5.97%)；其穿刺成功率為100.00%(67/67)，診斷率為94.03%(63/67)。兩組的穿刺成功率和診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059 和χ2=0.494，P=0.482)。其他情況詳見表2。

表2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病理診斷

病理類型結(jié)節(jié)/腫塊型組(n=67)炎癥型組(n=22)惡性病變 435 肺腺癌244 肺鱗癌120 小細(xì)胞癌20 轉(zhuǎn)移癌40 淋巴瘤01 間皮瘤10良性病變2014 結(jié)核125 肺炎46 炎性假瘤20 機(jī)化性肺炎12 真菌11診斷不明41穿刺失敗?02

注：*Fisher確切概率法。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 術(shù)后兩組均出現(xiàn)了出血和氣胸并發(fā)癥，但結(jié)果顯示兩組間并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未見血胸、感染及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等其他并發(fā)癥。大多數(shù)氣胸為少量氣胸，而出血多為肺內(nèi)出血及痰中帶血，臨床均無需特殊處理,經(jīng)臥床休息、吸氧后很快完全吸收。詳見表3。

表3 不同病灶穿刺活檢后并發(fā)癥比較[n(%)]

并發(fā)癥結(jié)節(jié)/腫塊型組(n=67)炎癥型組(n=22)χ2P出血 肺內(nèi)出血6(8.96)5(22.73)1.7680.184 喀血2(2.99)1(4.55)1.000?氣胸 少量氣胸6(8.96)4(18.18)0.6400.424 胸腔穿刺抽氣1(1.49)0(0.00)1.000? 胸腔閉式引流1(1.49)0(0.00)1.000?

注：*Fisher確切概率法。

3 討論

先前發(fā)表的關(guān)于CT引導(dǎo)下肺穿刺的文章中對(duì)炎癥型病灶的應(yīng)用價(jià)值闡述相對(duì)較少。炎癥型病變多為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肺組織，質(zhì)地較結(jié)節(jié)/腫塊型病變松散，穿刺活檢時(shí)切割到的組織多為細(xì)碎組織，標(biāo)本量相對(duì)較少，不能滿足病理診斷需要；此外因炎癥型病變組織疏松，激發(fā)穿刺槍后所遇阻力較小，穿刺針行進(jìn)可能更遠(yuǎn)，通常會(huì)切割到遠(yuǎn)處正常的肺組織，引起穿刺失敗，因而認(rèn)為炎癥型病變的穿刺成功率和診斷率低[1]。本文22例炎癥型病例中20例取得有效肺組織，穿刺成功率及診斷率分別為90.91%和86.36%，盡管在構(gòu)成比上低于結(jié)節(jié)/腫塊型組的穿刺成功率和診斷率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明炎癥型病變同樣可獲得令人滿意的穿刺成功率和診斷率。本文中炎癥型組依靠病理最終確診4例肺腺癌，1例淋巴瘤，5例肺結(jié)核，1例機(jī)化性肺炎，1例真菌感染，5例炎性改變。由此可見炎癥型病灶中組織類型多樣，多種細(xì)胞混雜，這在一定程度上也增加了病理診斷的難度，從而降低了病理的診斷率。但臨床依據(jù)病理結(jié)果,可對(duì)確診肺結(jié)核、真菌感染患者予抗結(jié)核、抗真菌治療，確診肺癌患者依據(jù)分期制定相應(yīng)的抗腫瘤治療，對(duì)病理診斷為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的患者予停藥出院隨訪。由于及時(shí)調(diào)整了治療方案，避免了誤診、漏診以及治療上的盲目性，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，節(jié)省了治療費(fèi)用。由此可見對(duì)炎癥型病變及時(shí)拓寬思路，積極獲取有確診意義的組織標(biāo)本，有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。因此，CT引導(dǎo)下肺穿刺值得在肺部炎癥性病變中推廣。本文中1例診斷為真菌感染，但未能明確真菌類別，5例診斷為炎性改變，但不能提供病原學(xué)，因此對(duì)于炎癥型病灶在獲取組織學(xué)標(biāo)本時(shí)，如有診斷條件可同時(shí)送檢涂片、特殊染色及組織培養(yǎng)以提高病原學(xué)陽性率，更有效指導(dǎo)臨床治療[2]。

結(jié)節(jié)/腫塊型病變多是由細(xì)胞增殖形成的，質(zhì)地多較實(shí)、硬，穿刺切割時(shí)通?？梢匀〉猛暾慕M織條，這可以為病理診斷提供足夠的標(biāo)本，使穿刺成功率和診斷率更高,這點(diǎn)與本文相符合。本文結(jié)節(jié)/腫塊型組的67例中，有43例惡性腫瘤，惡性比例為64.18%，常見病因?yàn)榉伟?，符合文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]。有研究[6]認(rèn)為病灶大小對(duì)病理診斷率有一定的影響，通常認(rèn)為>3 cm的腫塊型病灶病理診斷率會(huì)下降，因?yàn)檩^大的病灶有時(shí)會(huì)出現(xiàn)密度不均，病灶中央缺血壞死、空洞形成等導(dǎo)致穿刺切割到無效組織概率增高。本文未就結(jié)節(jié)、腫塊的大小進(jìn)行深入研究。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對(duì)肺部病變的診斷具有重要的診斷價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。然而經(jīng)皮肺穿刺畢竟是有創(chuàng)操作，在此過程中必然會(huì)發(fā)生一系列的并發(fā)癥。本文中并發(fā)癥共26例，占總例數(shù)的29.21%，主要為氣胸和出血[7-9]，其中出血14例(結(jié)節(jié)/腫塊型組8例，炎癥型組6例)；氣胸12例(結(jié)節(jié)/腫塊型組8例，炎癥型組4例)。大多數(shù)氣胸為少量氣胸，臨床無需特殊處理,經(jīng)臥床休息、吸氧后很快完全吸收；僅2例氣胸造成肺壓縮﹥30%，其中1例行胸腔穿刺抽氣術(shù)，1例行胸腔閉式引流術(shù)。出血多為肺內(nèi)出血及痰中帶血，未發(fā)生威脅生命的大咯血。盡管炎癥型組氣胸和出血的發(fā)生率較結(jié)節(jié)/腫塊型組高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未觀察到其他并發(fā)癥，如血胸、感染及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等。因此CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢無論在炎癥型病變還是結(jié)節(jié)/腫塊型病變中均是安全有效的。

本文結(jié)果顯示患者年齡、性別、有無吸煙史、病變位置、穿刺體位等與并發(fā)癥發(fā)生率無明顯相關(guān)性。經(jīng)本文分析，氣胸發(fā)生的相關(guān)因素有：進(jìn)針的深度、是否合并COPD；出血發(fā)生的相關(guān)因素有：進(jìn)針的深度。由此可見，穿刺針在肺內(nèi)行進(jìn)的深度是氣胸和出血發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[10-11]。穿刺針穿過肺組織越多，針道長(zhǎng)度越長(zhǎng)，出現(xiàn)出血及氣胸的概率就越高，因此在穿刺時(shí)要最大限度地選擇最短的穿刺路線。本文中顯示合并肺氣腫或肺大泡的患者氣胸的發(fā)生率明顯升高，這是因?yàn)楸旧砗喜⒎螝饽[或肺大泡的患者容易發(fā)生氣胸，因此在進(jìn)行肺穿刺的過程中，應(yīng)注意避開有肺氣腫或肺大泡的部位，減少和避免氣胸的發(fā)生。此外有研究[7，12]發(fā)現(xiàn)穿過胸膜次數(shù)越多，氣胸的發(fā)生率越高，這是因?yàn)榇┐檀螖?shù)越多，胸膜損傷增加，從而誘發(fā)氣胸。本文中所有病例均使用同軸定位針，一次穿刺成功后可以多次取材，避免了反復(fù)穿越胸膜，因此降低了氣胸發(fā)生率。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在炎癥型病變中的穿刺成功率和診斷率與結(jié)節(jié)/腫塊型病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文同時(shí)也比較了炎癥型組和結(jié)節(jié)/腫塊型組術(shù)后的氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且多數(shù)氣胸和出血無需進(jìn)行特殊治療，由此可見經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部不同形態(tài)病變中的應(yīng)用是安全的，值得臨床推廣。