吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔的療效和安全性對(duì)比

桂 陽(yáng)，劉丹峰

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

痔是臨床上常見(jiàn)的肛腸疾病，任何年齡均可發(fā)病，隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，給患者身心帶來(lái)巨大的痛苦[1]。臨床上對(duì)Ⅲ期和Ⅳ期混合痔大多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療采用外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛感明顯等，影響手術(shù)的治療效果[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)痔發(fā)病機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)和微創(chuàng)外科理念的要求，痔的外科治療也取得了突出進(jìn)展，臨床上采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoidectomy，PPH)治療重度混合痔取得了良好的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究采用病例對(duì)照研究對(duì)比PPH與傳統(tǒng)MMH治療Ⅲ期和Ⅳ期混合痔的臨床療效和安全性，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第二人民醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)2016年6月～2018年6月期間收治的Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者共94例，經(jīng)患者知情同意后隨機(jī)分為PPH組48例和MMH組46例，所有入組患者均符合《痔臨床診治指南2006版》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并有肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸腫瘤、肛門(mén)完全失禁、肛周狹窄等肛周疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重度心肝腎疾病和既往有肛門(mén)手術(shù)史等的患者。PPH組男性15例，女性33例，年齡23～64歲，平均年齡(44.65±12.05)歲，Ⅲ期36例，Ⅳ期12例，平均病程(5.21±2.22)年；MMH組男性12例，女性34例，年齡17～74歲，平均年齡(42.17±16.15)歲，Ⅲ期35例，Ⅳ期11例，平均病程(5.50±2.57)年；兩組患者在性別(P=0.58)、年齡(P=0.40)、病程(P=0.56)、分期(P=0.90)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食水，術(shù)前2 h常規(guī)清潔灌腸，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取俯臥折刀位，在髖關(guān)節(jié)平面下墊棉墊以抬高臀部，用寬膠帶固定雙側(cè)臀部以暴露肛門(mén)區(qū)。術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)液、常規(guī)換藥、高錳酸鉀坐浴等對(duì)癥治療，不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵。

1.2.1 PPH組 麻醉消毒鋪巾后，擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛，固定擴(kuò)肛器于肛門(mén)，拔出內(nèi)芯，放入半口擴(kuò)肛器，徹底暴露痔核組織，仔細(xì)觀察痔核數(shù)量，用3-0可吸收縫線在齒狀線上方3～4 cm處同一水平線腸黏膜上從4點(diǎn)鐘方向開(kāi)始順時(shí)針?lè)较蛑鸩阶龊砂p合，在10點(diǎn)鐘方向出針后帶一根絲線備用牽引，繼續(xù)縫合至4點(diǎn)鐘方向出針，拿出半口擴(kuò)肛器，放入吻合器，并將吻合器頭部環(huán)切頭間隙旋轉(zhuǎn)至最大，收緊荷包并打結(jié)，用配套鉤從吻合器兩側(cè)口分別勾出荷包線末端和備用牽引的絲線，用血管鉗分別夾住線頭作適度牽引，以達(dá)到兩側(cè)受力均勻，同時(shí)逐漸緩慢收緊吻合器頭部環(huán)切頭，女性患者應(yīng)更換手套，檢查陰道后壁，避免因縫合過(guò)深或牽拉過(guò)度使陰道壁被夾入吻合器中切除后造成直腸陰道瘺，打開(kāi)保險(xiǎn)栓，切除吻合腸黏膜，握緊把柄約1 min后旋開(kāi)吻合器逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周后緩慢取出，探查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)用3-0可吸收縫線跨吻合口縫扎止血，肛緣皮贅較多者予以修剪，凡士林紗布包繞引流管置于肛管切口處引流，移出擴(kuò)肛器，給予加壓包扎。

1.2.2 MMH組 麻醉消毒鋪巾后，擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛，充分暴露痔核，定位病灶，明確切除范圍，以皮刀行“V”形切口切開(kāi)，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分將痔核游離到齒狀線上方約0.5 cm處，血管鉗鉗夾痔核基底部，絲線縫合結(jié)扎，剪去基底部，注意保留痔核之間的皮橋，3-0可吸收線縫合齒狀線近端處黏膜，徹底止血后探查有無(wú)出血，凡士林紗布置入肛管處堵塞止血。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察兩種手術(shù)方式的總體療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后近期并發(fā)癥：術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血、尿潴留、肛門(mén)墜脹、肛緣水腫；術(shù)后門(mén)診或電話隨訪6個(gè)月，針對(duì)患者出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如：肛門(mén)狹窄、便秘、排便里急后重感、排便異常等情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后第2天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)分，有0～10共11個(gè)數(shù)字，0分代表無(wú)疼痛，10分代表最劇烈的疼痛。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀(疼痛、脫出和便血)消失，痔核體積消失；有效：癥狀改善，痔核體積縮?。粺o(wú)效：癥狀和痔核體積均無(wú)變化；以痊愈和有效為總體療效較好。出血量以術(shù)中磨邊小紗布完全浸濕約5 mL估算。肛門(mén)狹窄以肛門(mén)指檢時(shí)食指通過(guò)困難和有排便困難癥狀判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總體療效和圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較 PPH組患者痊愈39例，有效8例，無(wú)效1例，總體治療有效率為97.9%(47/48)，MMH組患者痊愈37例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效3例，總體治療有效率為93.5%(43/46)。PPH組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和術(shù)后VAS疼痛評(píng)分等均較MMH組患者減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后近期發(fā)生并發(fā)癥的比較 與MMH組患者相比，PPH組患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)墜脹的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后出現(xiàn)出血需再次手術(shù)止血、尿潴留和肛緣水腫的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后近期發(fā)生并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能的比較 術(shù)后經(jīng)電話或門(mén)診隨訪，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、便秘、里急后重感和排便異常的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能的比較[n(%)]

組別n肛門(mén)狹窄便秘里急后重感排便異常PPH組480(0.0)2(4.2)0(0.0)3(6.3)MMH組465(10.9)4(8.7)2(4.3)5(10.9)χ2 3.5640.2260.187P 0.0590.6340.237?0.665

注：*Fisher確切概率法。

3 討論

痔是肛腸外科常見(jiàn)病，多發(fā)病，目前關(guān)于痔的形成病因未完全明確，主要有“肛墊下移學(xué)說(shuō)”和“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”。肛墊是肛管位置正常的解剖組成部分，主要有控制精細(xì)排便的作用[5]，而由于各種因素導(dǎo)致肛墊的支持結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變、下移、肛門(mén)周?chē)┭軆?nèi)血液瘀滯相互融合而形成痔瘡。臨床上多伴有外痔和內(nèi)痔相互結(jié)合形成混合痔，一部分患者隨著時(shí)間推移，癥狀逐漸加重，疼痛難忍，常有血栓形成，甚至發(fā)展成環(huán)狀混合痔脫出肛門(mén)外或嵌頓可能。因此，必要時(shí)臨床上對(duì)Ⅲ期或Ⅳ期混合痔的患者采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是基于痔核是靜脈曲張團(tuán)塊的理論，手術(shù)切除靜脈叢，手術(shù)常采用“V”字形切口從而減輕水腫，適用于單個(gè)或相互獨(dú)立的混合痔，其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，治療效果明顯。但該手術(shù)方式破壞了部分齒狀線和肛墊的結(jié)構(gòu)，肛門(mén)和肛緣周?chē)窠?jīng)分布密集，患者術(shù)后疼痛感明顯，且手術(shù)大多采用鈍性分離，創(chuàng)面較大，肛緣水腫明顯，術(shù)后出血較多，可能術(shù)后出血需再次手術(shù)止血的可能[6]，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，甚至?xí)绊懟颊叩木?xì)排便功能。如肛管周?chē)つw黏膜切除過(guò)多術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)狹窄，因此，在處理痔核基底部時(shí)注意保留痔核之間的皮橋，減少術(shù)后肛門(mén)狹窄的發(fā)生[7]。本研究中，MMH組總體治療效果滿意，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后肛門(mén)疼痛感明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后有6例因創(chuàng)面滲血或結(jié)扎線脫落致出血再次手術(shù)止血，術(shù)后門(mén)診隨訪，有5例患者出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，予間斷擴(kuò)肛等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

PPH是基于痔核是肛墊下移的理論，通過(guò)吻合器在齒狀線上方3～4 cm處，將松弛的痔上直腸黏膜和黏膜下組織切除并吻合，使脫垂和下移的肛墊和肛管周?chē)M織向上懸吊和牽拉，達(dá)到恢復(fù)肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)和層次，保留了肛墊和括約肌的完整性，從而保留肛門(mén)的排便控制功能和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]，同時(shí)阻斷直腸黏膜和黏膜下層給肛墊的供應(yīng)血管，減少痔核的血液供應(yīng)，脫垂的痔核也逐漸萎縮[9]。由于手術(shù)不進(jìn)入肌層，因此，PPH具有手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后疼痛感輕和疼痛持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與MMH組相比，PPH組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均較短、術(shù)中出血量少、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低和肛門(mén)墜脹的發(fā)生率低，術(shù)后近期療效較好，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，兩組患者出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、便秘、里急后重感和排便異常的發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明PPH組遠(yuǎn)期療效也取得滿意的效果。

PPH術(shù)是通過(guò)吻合器使切除和吻合同時(shí)完成，簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，因此，手術(shù)操作的細(xì)節(jié)會(huì)直接影響手術(shù)的效果和并發(fā)癥的發(fā)生，筆者結(jié)合自己心得體會(huì)總結(jié)在行PPH時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①充分?jǐn)U肛，保證手術(shù)視野清楚，動(dòng)作輕柔，避免暴力致肛周皮膚撕裂，不要使用血管鉗鉗夾肛周皮膚；②荷包縫合要在齒狀線上方3～4 cm處同一水平線，縫合深度以黏膜下層為佳，一般縫合6～8針，不宜過(guò)多，避免進(jìn)針次數(shù)過(guò)多致黏膜下層出血形成血腫和針眼出血，進(jìn)針次數(shù)過(guò)少，縫合深度不好掌握，盡量讓進(jìn)針點(diǎn)貼近上一針的出針點(diǎn)，避免吻合器切割不均[11]；③筆者一般從俯臥位4點(diǎn)鐘順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)針，當(dāng)縫合至10點(diǎn)鐘方向時(shí)帶絲線一根，以備和荷包縫合后的縫線從吻合器兩端分別收緊牽拉作用，以達(dá)到兩側(cè)受力平衡，保證切割均勻完整；④女性患者行荷包縫合時(shí)避免進(jìn)針過(guò)深，在擊發(fā)吻合器前需更換手套檢查陰道后壁是否平整和嵌入吻合器中，避免直腸陰道瘺的發(fā)生。本研究PPH組33例女性患者均未出現(xiàn)直腸陰道瘺和重大并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，MMH和PPH治療Ⅲ期和Ⅳ期混合痔均能取得良好的效果，但PPH手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于低年資醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握，值得基層醫(yī)院推廣使用。