經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的短期療效分析

張小海，溫朝玲，夏太寶，權(quán)良忠，章朋朋，趙廣超，劉春紅，朱宜權(quán)，嚴(yán) 政，薛雙桃

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241001；2.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護(hù)理系，安徽 蕪湖 241001)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科的常見疾病，常導(dǎo)致腰腿疼痛及麻木，甚至影響大小便功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代引入經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)后，脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，其適應(yīng)證更廣泛，已有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢。2017年9月～2018年12月，我們對經(jīng)嚴(yán)格保守治療欠佳的15例LDH患者，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous spinal endoscopic discectomy,PSED)治療，短期隨訪后發(fā)現(xiàn)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均采用PSED，其中男10例，女5例，年齡20～62歲，平均年齡(46.00±12.12)歲。按突出位置及節(jié)段不同，分別采用側(cè)路椎間孔入路(the lateral transforaminal approach,TLTFA)及后路椎板間入路(the posterior interlaminar approach,TPILA)，其中L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段8 例，L5/S1節(jié)段6例。本組病例所有患者因經(jīng)嚴(yán)格保守治療3月后無效，無腰椎不穩(wěn)、腰椎椎管狹窄及手術(shù)禁忌證，采取PSED治療。體格檢查：所有患者患側(cè)肢體直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗均陽性，無馬尾神經(jīng)癥狀，大小便正常。術(shù)前完善X線、CT及MRI檢查，分別采取TPILA(L5/S1)及TLTFA(L4/5)髓核摘除神經(jīng)根減壓術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)步驟

1.2.1.1 TLTFA 患者取健側(cè)臥位，調(diào)整于舒服的姿勢，使用膠帶固定，術(shù)前通過透視畫出后正中線、穿刺線、角度線及安全線，通過術(shù)前影像學(xué)測量及術(shù)中透視，確定皮膚穿刺點(diǎn)，L3/4旁開長度約9～10 cm，L4/5旁開距離約10～12 cm。麻醉藥物配方使用：1支0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(共10 mL)，3支0.9%生理鹽水 (共30 mL)，2支2%鹽酸利多卡因注射液(共10 mL)。常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點(diǎn)于皮下注入5 mL麻醉藥物，打一皮丘，行局部麻醉，與矢狀位大約成30°，取5 mL麻醉藥物行皮下麻醉，再使用18號穿刺針沿筋膜層、肌肉至上關(guān)節(jié)突周圍麻醉，在上關(guān)節(jié)突周圍注入約10 mL麻醉藥物，在側(cè)位透視的引導(dǎo)下，穿刺至上節(jié)突肩部，滑過上關(guān)節(jié)突腹側(cè)至相應(yīng)椎體后上角，正位不超過椎弓根內(nèi)緣2 mm。置入導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲位置合理，拔出導(dǎo)針，切皮及深層組織大小約1 cm，擴(kuò)張各層軟組織，擴(kuò)張按“紅路燈”順序，由藍(lán)到紅，逐級擴(kuò)張，置入保護(hù)套管，將保護(hù)套管鋸齒放置到上關(guān)節(jié)突上，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下暴露上關(guān)節(jié)突肩部及椎弓根上緣，仔細(xì)辨別組織，使用鏡外環(huán)踞，將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣部分鋸下，鏡下顯露上關(guān)節(jié)突、黃韌帶、神經(jīng)根、纖維環(huán)等，摘除髓核。術(shù)后髓核送病理檢查。

1.2.1.2 TPILA 取俯臥位，屈髖屈膝，減少腹部壓力。全麻或腰麻下，常規(guī)消毒鋪巾，在正位透視下，找到“V”點(diǎn)，切開皮膚，置入軟組織擴(kuò)張器，正側(cè)位透視見擴(kuò)張器位置，置入工作套管，探及骨性結(jié)構(gòu)后，使其尖端與黃韌帶表面接觸，再次在X線下確定穿刺“V”點(diǎn)后，取出擴(kuò)張器，連接孔鏡系統(tǒng)。行鏡下髓核鉗及雙極射頻處理周圍軟組織，顯露出黃韌帶，逐層切開或劈開黃韌帶，繼續(xù)推進(jìn)工作套管及內(nèi)鏡?？梢娪材ね庵窘M織及神經(jīng)根，清理表面脂肪組織，顯露出神經(jīng)根及硬膜囊，旋轉(zhuǎn)工作套管，摘除突出的髓核，充分減壓神經(jīng)根。術(shù)后髓核送病理檢查。

1.2.2 術(shù)后次日佩戴腰圍下地活動，術(shù)后1月內(nèi)以臥床為主，3月內(nèi)禁止彎腰負(fù)重活動，同時保持大小便通暢。術(shù)后次日行股四頭肌功能鍛煉，1周后行腰背肌功能鍛煉。記錄好聯(lián)系方式，同時告知門診定期復(fù)查。統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月的VAS評分、ODI評分及MacNab評價改善情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，多組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計的方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個月VAS評分比較 結(jié)果顯示，患者術(shù)后1周和術(shù)后3個月VAS評分(1.73±1.22和1.06±0.70)均低于術(shù)前(7.13±1.06)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個月ODI評分比較 結(jié)果顯示，患者術(shù)后1周和術(shù)后3個月ODI評分(21.85±5.40和17.65±7.51)均低于術(shù)前(43.35±4.04)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后3個月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效 結(jié)果顯示，患者術(shù)后效果優(yōu)良14例(良2例)，可1例，優(yōu)良率為93.33%。1例患者術(shù)后72 h出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，給予消炎鎮(zhèn)痛、消腫等治療后緩解。

表1 術(shù)后各時段與術(shù)前VAS及ODI比較

術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個月FPVAS評分7.13±1.061.73±1.22?1.06±0.70?249.6280.000ODI評分43.35±4.0421.85±5.40?17.65±7.51?85.2970.000

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.4 典型病例介紹 詳見圖1、2。

a：術(shù)前MRI；b：術(shù)前CT；c：術(shù)后MRI。患者，男，53歲，LDH(L4/5 左側(cè))，TLTFA。

圖1 典型病例1影像學(xué)圖片

a：術(shù)前MRI；b：術(shù)前CT；c：術(shù)后MRI；患者，男，27歲，LDH(L5/S1 左側(cè))，TPILA。

圖2 典型病例2影像學(xué)圖片

3 討論

LDH是一種非常常見的骨科疾病，大部分患者可以通過臥床休息、理療等即可緩解，只有小部分患者需要行手術(shù)治療。過去常采用后路切開髓核摘除術(shù)，隨著科技進(jìn)步，孔鏡配套器械及技術(shù)越來越完善，PSED術(shù)已有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。PSED與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：①住院及手術(shù)時間短，術(shù)后即可活動。②軟組織內(nèi)僅擴(kuò)張一孔道，保留椎旁肌肉軟組織。③環(huán)鋸部分上關(guān)節(jié)突，保留椎板，不影響脊柱正常的生物力學(xué)[1]。

隨著手術(shù)理念的發(fā)展及操作工具的不斷改良，PSED可適用的疾病也越來越廣泛。Kim等通過對既往病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮孔鏡(TLTFA和TPILA)髓核摘除神經(jīng)根減壓術(shù)，能解決各種類型的椎間盤突出，甚至一些重度髓核游離患者，而且術(shù)后均具有較好的療效[2]。Choi等經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)(TLTFA+TPILA)相結(jié)合，治療髓核極度游離患者，通過TLTFA行L4/5位置髓核摘除，TPILA行L5/S1位置髓核摘除，術(shù)后患者癥狀明顯緩解[3]。本研究中，對于LDH(L5/S1)患者，由于髂骨或橫突阻擋，側(cè)方穿刺常導(dǎo)致穿刺角度較大，鏡下操作的空間較小，容易髓核殘留，同時L5/S1椎板間空間較大，所以我們采取TPILA。其余患者均采用TLTFA，對上關(guān)節(jié)突進(jìn)行鏡外環(huán)踞部分成型，根據(jù)患者椎間盤突出的程度、部位不同，成型的骨量均不同，從而獲取不同的穿刺角度，我們對于不同類型椎間盤突出以及向下脫垂患者，都采取孔鏡治療，均取得較好的療效，但對于向上脫垂及椎管狹窄的患者，目前還未開展，需要進(jìn)一步探索。

L5/S1椎板間隙大，脊柱內(nèi)鏡操作空間較大，脊柱外科醫(yī)師更加熟悉此入路，因為其鏡下解剖結(jié)構(gòu)和開放性手術(shù)相似，TPILA空間較大，可以讓椎間孔鏡操作者有舒適的角度及空間進(jìn)行操作，而且不需要咬除骨性椎板[3-4]。在我們研究中，我們發(fā)現(xiàn)，TPILA髓核摘除術(shù)更加容易學(xué)習(xí)，其鏡下解剖更加熟悉，經(jīng)TPILA髓核摘除過程中，需要旋轉(zhuǎn)套管，產(chǎn)生難以忍受的疼痛，所以我們對于TPILA患者，采取硬膜外麻醉或者全身麻醉，從而減少患者的痛苦，在手術(shù)過程中，需要仔細(xì)辨別神經(jīng)根與硬膜囊，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬脊膜破裂，需迅速完成手術(shù)或暫停手術(shù)，避免脊髓高壓而產(chǎn)生一些不良后果。

PSED療效確切，手術(shù)成本相對偏低。Kim等對LDH病例進(jìn)行回顧性研究，分別對單純后路切開髓核摘除術(shù)和PSED進(jìn)行統(tǒng)計對比分析，其5年后翻修率分別為10.5%和9.2%。認(rèn)為PSED術(shù)后療效更加滿意，手術(shù)成本更低[5 ]。我國人口基數(shù)較多，每年醫(yī)保資金耗費(fèi)巨大，孔鏡大部分僅需局部麻醉，不僅手術(shù)安全，而且能幫患者減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用，從安全性及醫(yī)保資金角度，我們以后更加傾向于選擇PSED方案。通過本研究，我們認(rèn)為PSED短期效果較好，由于我們孔鏡時間開展較短，中遠(yuǎn)期療效目前正在隨訪之中。

不管技術(shù)和器械如何發(fā)展，LDH都不可能徹底根治，無論采取開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，其均具有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，目前文獻(xiàn)統(tǒng)計為5%～18%[6]。在我們的手術(shù)中，有1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，給予保守治療，1周后癥狀緩解。Lee等對術(shù)后復(fù)發(fā)患者，分別采用傳統(tǒng)手術(shù)和PSED進(jìn)行治療，認(rèn)為它們對其治療均有效，但PSED更具有優(yōu)越性，其術(shù)后并發(fā)癥明顯少于單純切開髓核摘除術(shù)[7]。PSED手術(shù)視野相對局限，術(shù)后可能會有一些髓核組織殘留，文獻(xiàn)檢索大約有2.8%～15%的PSED術(shù)后患者，術(shù)后有部分突出髓核殘留，但這些患者大部分術(shù)后均無神經(jīng)癥狀，Kim等對這些患者及髓核充分摘除患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果并無統(tǒng)計學(xué)差異，而且對于早期有癥狀的患者，不建議急于早期二次手術(shù)，給予臥床休息，藥物治療等一段時間后，大部分均有改善，僅有1.3%的患者，需要二次手術(shù)治療[8-9]。

PSED是一種新的手術(shù)方式，其符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念，目前器械及技術(shù)已發(fā)展成熟，在各大醫(yī)院均有開展，長短期隨訪結(jié)果滿意，我們開展孔鏡時間不長，相比較于關(guān)節(jié)鏡，脊柱內(nèi)鏡的風(fēng)險更大，學(xué)習(xí)曲線更長，對于L5/S1椎間盤突出患者，如解剖上無明顯變異，初學(xué)者可考慮先TLTFA后TPILA，早期開展手術(shù)更加安全,但TLTFA較TPILA視野相對局限，具體還需要根據(jù)患者髓核突出位置來決定手術(shù)方案。從目前隨訪結(jié)果來看，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)成熟，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后短期療效滿意。