頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈硬化狹窄的回顧性分析

夏友傳，喬 彤，司春強(qiáng)，薛清泉，梁雙超，馮桂林

(1. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血管外科，安徽 蕪湖 241001；2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京 210000)

頸動(dòng)脈硬化狹窄(carotid arteriosclerosis stenosis，CAS)是由于高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙等危險(xiǎn)因素致頸動(dòng)脈內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)樣鈣化斑塊，逐步擴(kuò)展致管腔變細(xì)、閉塞，由于頸動(dòng)脈是顱內(nèi)的主要供血血管，因此頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)患者可出現(xiàn)反復(fù)頭暈、頭昏、頭痛等不適癥狀，部分患者可出現(xiàn)輕重不等的記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、情感淡漠以及性格改變等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致暈厥、腦梗死等[1]。我們通過(guò)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)將增生斑塊予以切除，解除了血管狹窄，增加了腦供血，預(yù)防了腦梗死的發(fā)生。現(xiàn)將弋磯山醫(yī)院血管外科2016年1月～2019年4月收治的因頸動(dòng)脈狹窄行CEA 7例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共7例，男性5例，女性2例，平均年齡(64.25±6.23)歲；1例為兩側(cè)頸動(dòng)脈均有顯著硬化狹窄，其余6例均為單側(cè)病變。合并有腦卒中者1例次，糖尿病者2例次，高血壓者6例次；其中5例有長(zhǎng)期大量吸煙史，無(wú)任何頭昏頭痛等不適癥狀患者1例。2例行外翻CEA，5例行經(jīng)典CEA；頸動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間(19.13±2.42)min。

1.2 方法 患者在術(shù)前均進(jìn)行了頸部血管超聲和頸動(dòng)脈CT血管成像等檢查，明確了頸動(dòng)脈狹窄的部位、程度。對(duì)沒(méi)有明顯頭昏頭暈等不適癥狀但狹窄超過(guò)管腔的70%以上以及對(duì)伴有頭昏、TIA等癥狀的患者但狹窄超過(guò)50%的都可以考慮行 CEA，術(shù)前有高血壓的患者要控制好血壓，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈是否容易暴露以及有否扭曲決定采用何種內(nèi)膜剝脫方式，如頸動(dòng)脈分叉較高，暴露有難度，且頸內(nèi)動(dòng)脈有扭曲者，采用外翻 CEA相對(duì)較易。手術(shù)方式：其中3例患者因擔(dān)心對(duì)側(cè)顱內(nèi)血流是否能充分代償，我們預(yù)先采用患側(cè)頸叢麻醉，解剖出頸總動(dòng)脈，并繞帶阻斷8～10 min，期間與患者不斷交流，觀察患者神志反應(yīng)情況，如果患者無(wú)特殊不適，反應(yīng)情況良好，再行全麻。另4例患者根據(jù)術(shù)前的顱內(nèi) CTA評(píng)估健側(cè)顱內(nèi)血流能充分代償，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低，直接全麻，充分解剖頸部動(dòng)脈，游離備阻斷，頸動(dòng)脈竇部可用局麻藥浸潤(rùn)阻滯，進(jìn)行全身肝素化的同時(shí)升高血壓，待收縮壓高值達(dá)到170 mmHg左右后，這時(shí)可以阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈前壁做縱行切口，切口向上延續(xù)至內(nèi)膜無(wú)明顯斑塊部位，通過(guò)內(nèi)膜剝脫器將增生內(nèi)膜完整剝除，生理鹽水沖洗血管剝離面，將活動(dòng)性的小斑塊及碎屑徹底清除，然后用6-0 Prolene縫線吻合血管，檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管搏動(dòng)良好且無(wú)滲血后，按照頸外、頸總和頸內(nèi)的順序開(kāi)放動(dòng)脈，并逐步降壓至正常水平，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。如術(shù)中行外翻式CEA，需在起始部橫斷頸內(nèi)動(dòng)脈，外翻外膜，將內(nèi)膜斑塊剝脫完整后，端側(cè)吻合血管，其余處理與經(jīng)典術(shù)式一致，頸部血流開(kāi)通后，為預(yù)防腦缺血再灌注損傷及腦水腫的發(fā)生可給予地塞米松及甘露醇靜滴，術(shù)后予以抗血小板治療，適度抗凝，目的是使收縮壓控制在120 mmHg上下。

2 結(jié)果

本組資料中的術(shù)前有頭昏、黑朦、反應(yīng)遲鈍等癥狀的病人，經(jīng)手術(shù)后認(rèn)知程度都有很大的改變[2]，思維較前清晰，反應(yīng)較前靈敏，精神狀態(tài)較前飽滿，頭沉重感較前減輕，部分有耳鳴、顱內(nèi)異響的患者自覺(jué)癥狀也有不同程度的好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、TIA癥狀發(fā)作。未出現(xiàn)術(shù)側(cè)血管再狹窄及腦梗死病例，無(wú)伸舌偏移及聲音嘶啞病例，無(wú)腦出血及死亡病例，出現(xiàn)傷口血腫1例，經(jīng)切口引流換藥后痊愈，無(wú)感染病例。

3 討論

CEA在我國(guó)經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐與發(fā)展，積累的臨床診治經(jīng)驗(yàn)非常豐富，開(kāi)展CEA的患者呈逐年增加的趨勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)一些較大的醫(yī)療中心均常規(guī)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，CEA已成為顱外 CAS治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

CEA相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后切口內(nèi)血腫等并發(fā)癥仍較易出現(xiàn)，其主要與血管縫合是否確切，肌肉及皮下組織創(chuàng)面有無(wú)明顯滲血，以及術(shù)后切口內(nèi)的引流是否良好有關(guān)。由于頸部活動(dòng)度較大，難以壓迫，皮下及組織間隙內(nèi)容易出現(xiàn)滲血及淋巴液的集聚，引流不暢易造成感染，本組資料中出現(xiàn)的1例血腫就是術(shù)中止血不完善，術(shù)后又抗凝治療及引流不暢所致，但術(shù)中動(dòng)脈如是采用人工補(bǔ)片的話一旦出現(xiàn)感染，后果就很嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡，筆者一般不主張用人工補(bǔ)片，最好使用自體靜脈做補(bǔ)片。顱神經(jīng)的損傷是另一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的就是舌下神經(jīng)受損，出現(xiàn)舌頭歪斜、偏向患側(cè)，多與術(shù)中操作動(dòng)作粗暴拉扯有關(guān)，一般3～6月左右逐漸恢復(fù)，本組資料中雖未出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)損傷癥狀，但并不代表不易發(fā)生，所以在手術(shù)暴露時(shí)要注意加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)的保護(hù)。另外，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)在術(shù)后血壓下降或升高，血壓下降可能是手術(shù)中剝離了頸動(dòng)脈竇部斑塊，感受器明顯受到血流沖擊，致交感神經(jīng)受到抑制，迷走興奮，心率下降所致，更主要的考慮可能是病人循環(huán)液體量不足或心功能不全所致。也有部分患者術(shù)后血壓升高，如果病人在術(shù)前血壓控制不良的情況下更易出現(xiàn)，原因不甚明確。對(duì)于表現(xiàn)術(shù)后低血壓的患者如排除了心功能因素后在充分給予補(bǔ)液的情況下仍較低，可給予適量的血管活性藥物等，維持血壓的穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)高血壓的患者可給予靜注硝普鈉，其是一種快速安全有效的藥物。還有部分患者術(shù)后出現(xiàn)頭部及眼睛脹痛，甚至伴有視物模糊，神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的變化如幻覺(jué)等，應(yīng)考慮是術(shù)后腦高灌注綜合征可能，其原因可能是由于大腦長(zhǎng)期缺血，腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙所致，本組資料中未出現(xiàn)明顯的腦高灌注現(xiàn)象，多數(shù)癥狀輕微，且持續(xù)時(shí)間短，病人很快恢復(fù)正常。控制理想的血壓對(duì)避免或緩解患者出現(xiàn)的腦高灌注綜合征非常必要[4]，降壓治療的藥物選擇上有人認(rèn)為降壓應(yīng)盡量避免使用血管擴(kuò)張藥物如鈣離子拮抗劑等，他們能使血管擴(kuò)張，增加了腦血流量，易加重腦灌注的損傷，具有β及α1受體阻斷作用的拉貝洛爾能降低平均動(dòng)脈壓，對(duì)腦血流影響小。另外CEA術(shù)后顱內(nèi)及血中兒茶酚胺釋放增加，能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用的腎上腺素能受體阻滯劑的可樂(lè)定就是一個(gè)理想的選擇，能降低血壓，不增加腦血管流量，因此有人推薦應(yīng)用拉貝洛爾和可樂(lè)定作為一線降壓藥物[5-6]。

腦梗死是CEA術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生可能與術(shù)中對(duì)側(cè)腦循環(huán)代償不良、解剖頸動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落、頸動(dòng)脈內(nèi)膜面剝離不光整、血管吻合口狹窄或繼發(fā)血栓形成等有關(guān)，其中造成術(shù)后腦梗死的重要原因是剝離面有殘留的小的活動(dòng)內(nèi)膜，血管剝離面不光整[7]，故術(shù)中內(nèi)膜面盡量剝離完整，操作要輕柔，如出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱內(nèi)循環(huán)代償不良者可以考慮在術(shù)中臨時(shí)放置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，采用血管補(bǔ)片糾正血管狹窄等措施或許能避免腦梗死的發(fā)生，但也有人認(rèn)為術(shù)中放置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管增加了手術(shù)時(shí)間及血管縫合的難度，同時(shí)也增加了術(shù)中斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議采用，尤其在采用外翻的手術(shù)方式的情況下，因此術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管是否需要放置還需要探討[8-9]。

要避免 CEA術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病人適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇很重要，對(duì)于高齡、心肺功能較差的患者盡量選擇頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，避免CEA手術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭，心功能不全，心肌梗塞及腦梗死等意外事件出現(xiàn)。術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)解剖定位標(biāo)志評(píng)估頸動(dòng)脈分叉的位置，避免位置過(guò)高，造成手術(shù)暴露的困難，增加了神經(jīng)損傷的概率及內(nèi)膜剝脫和血管縫合的難度，易造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)的患者選擇經(jīng)典CEA還是選擇外翻CEA？一般多選擇行外翻CEA，由于血管的環(huán)形吻合不易出現(xiàn)吻合口的狹窄(圖1A、B)。

A.術(shù)前頸動(dòng)脈CTA示右頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞，遠(yuǎn)端纖細(xì)，呈休眠狀態(tài)；B.術(shù)后CTA示右頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄消失，遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影良好。

圖1 右頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)前、術(shù)后CTA變化

另外對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)的控制也非常重要。如術(shù)中不要用力按壓動(dòng)脈，加強(qiáng)神經(jīng)的保護(hù)等。對(duì)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜呈游離狀態(tài)的，應(yīng)將內(nèi)膜固定，避免遠(yuǎn)端內(nèi)膜漂浮或形成夾層致血管堵塞，縫合完畢要注意血管的開(kāi)放次序，血管吻合時(shí)一定要均勻牢靠，避免針距稀疏，縫線緊張度不一樣，完畢檢查縫合后的血管搏動(dòng)情況。因此，控制好整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的細(xì)節(jié)，是減少術(shù)中術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

CEA手術(shù)的目的是改善腦供血，減少腦血管意外事件的發(fā)生率，但也有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì) CAS的病人采取預(yù)防性的手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，但我們通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，精細(xì)的手術(shù)操作，精心的圍手術(shù)期管理，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可以明顯減少，因此選擇合適的患者，配合良好的手術(shù)治療及精心護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，能避免很多并發(fā)癥的發(fā)生，因此值得我們?cè)谂R床上去開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。