腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)吻合口瘺發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

朱少問(wèn)，左學(xué)良，武 健

(1．池州市人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 池州 247100；2．皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

隨著腔鏡外科技術(shù)逐漸被廣大外科醫(yī)師接受并掌握，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)開(kāi)展的例數(shù)在各級(jí)醫(yī)院的逐漸增多，吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，為此我們研究了其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料收集來(lái)自池州市人民醫(yī)院及弋磯山醫(yī)院胃腸外科2014年1月～2019年1月診斷明確為直腸癌且具備手術(shù)指征并施行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的140例患者。其中男性89例，女性51例；年齡28～78歲，中位年齡68歲。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理活檢確診，同時(shí)行腹部、盆腔CT明確腫瘤浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入組患者均予以腹腔鏡下行直腸癌根治切除及相應(yīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后吻合口瘺是否發(fā)生下列任一指標(biāo)作參考，滿(mǎn)足其中之一即可確診：①腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征陽(yáng)性；并已排除非吻合口瘺引起的腹腔感染。②腹、盆腔引流管或切口引流管持續(xù)引流出糞性來(lái)自腸道內(nèi)容物；并排除其他腸袢損傷導(dǎo)致的腸瘺。③肛門(mén)指檢可觸及腸瘺瘺口；吻合口連續(xù)性中斷，并腸鏡檢查確診。④盆腔CT檢查顯示吻合圈缺損，吻合釘連續(xù)性中斷、吻合口外出現(xiàn)積液、積氣。⑤再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口破裂并有糞性腸內(nèi)容物外溢。⑥下消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑從吻合口外溢或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)造影劑從吻合口溢出，提示吻合口瘺[1]。

1.3 研究方法 分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況(白蛋白水平)、術(shù)前新輔助化療、術(shù)前腸梗阻、手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中手術(shù)器械不當(dāng)選擇使用等的相關(guān)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)分析。兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料則采用t檢驗(yàn)，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析(逐步回歸法)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況 本組140例直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)患者，吻合口瘺發(fā)生率為12.14%(17/140)，其中12例明確診斷后行乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流，二期還納，5例保守治療(置管沖洗，持續(xù)引流)治愈，本組樣本中未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生相關(guān)影響因素的單因素分析 吻合口瘺的發(fā)生與年齡、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前接受新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷和術(shù)中手術(shù)器械不當(dāng)選擇使用等因素有關(guān)(P<0.05)；吻合口瘺的發(fā)生與性別、體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)前腸梗阻、腫瘤距肛緣距離因素?zé)o關(guān)(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺相關(guān)危險(xiǎn)因素

注：*Fisher確切概率法。

2.3 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照納入(α=0.05)與排除標(biāo)準(zhǔn)(β=0.10)，有年齡、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前接受新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷和術(shù)中器械不當(dāng)選擇使用等6個(gè)因素進(jìn)入多因素分析。結(jié)果顯示，術(shù)前接受新輔助化療、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷和術(shù)中器械不當(dāng)選擇是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)前白蛋白水平低是吻合口瘺發(fā)生的保護(hù)因素(見(jiàn)表2)。

表2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

因素βS.E.Wald χ2POR95%CI術(shù)前白蛋白-0.6950.354.3120.0380.4990.259～0.962術(shù)前新輔助化療2.9621.4504.1720.04119.3401.127～331.811術(shù)中左結(jié)腸血管損傷5.1841.7768.5170.004178.3065.487～5794.105術(shù)中器械不當(dāng)選擇使用6.8592.03411.3690.001952.68717.674～51353.884Constant16.75610.1632.7190.099

3 討論

自Jacobs于1991年首次完成腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)[2]。目前直腸癌腹腔鏡下手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，而且其安全性及手術(shù)效果均有不斷提高[3]。但是，腹腔鏡下手術(shù)所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥也一直困擾著眾多的外科醫(yī)師，尤其術(shù)后吻合口瘺問(wèn)題是結(jié)直腸外科醫(yī)師所需面對(duì)的嚴(yán)重問(wèn)題，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，25%～37%直腸癌術(shù)后病人的死亡與吻合口瘺有關(guān)[4]。因此，對(duì)于可能導(dǎo)致腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到關(guān)注。

危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防。①年齡：老年患者吻合口瘺發(fā)生率高。隨著年齡的增大，人體組織愈合能力減低，細(xì)胞再生能力下降，抗感染能力也越差[5]，對(duì)于高齡患者，術(shù)前須嚴(yán)格充分評(píng)估全身狀況及腫瘤浸潤(rùn)深度，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。必要時(shí)臨床上常予以行術(shù)前新輔助化療使腫瘤降期，提高手術(shù)完整切除率。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)于心肺功能要求較高，對(duì)于不具備腹腔鏡手術(shù)指征的高齡患者，不建議予以腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，避免不必要的并發(fā)癥。②術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前白蛋白水平?jīng)Q定術(shù)后預(yù)后，本組資料顯示，術(shù)前合并低蛋白血癥患者，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率增高，低蛋白血癥患者，往往合并其他基礎(chǔ)疾病諸如肝硬化、糖尿病，或?yàn)槟[瘤晚期，長(zhǎng)期負(fù)氮代謝，患者自身組織愈合能力差，機(jī)體免疫力差，易發(fā)腸道內(nèi)細(xì)菌菌群失調(diào)移位，導(dǎo)致吻合口長(zhǎng)期水腫、組織愈合不良，帶來(lái)更多吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前新輔助化療：Kerr等[6]報(bào)道在新輔助化療結(jié)束后3周，再予以腔鏡下直腸癌根治手術(shù)與吻合口瘺發(fā)生凸顯相關(guān)性，究其原因，術(shù)前化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，也會(huì)引起正常組織細(xì)胞的DNA損傷，細(xì)胞周期停滯，甚至部分細(xì)胞壞死凋亡，術(shù)后切緣細(xì)胞生長(zhǎng)遲緩。引發(fā)腸壁黏膜炎癥反應(yīng)，組織纖維化、修復(fù)瘢痕、組織間隙混亂，增加手術(shù)難度及術(shù)中出血機(jī)會(huì)，影響吻合口愈合能力。④手術(shù)時(shí)間：本組資料顯示：瘺發(fā)生組耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間，分析考慮手術(shù)中患者的局部解剖不夠清晰，尤其對(duì)于肥胖患者、既往有手術(shù)史患者、腫瘤分期較晚患者、術(shù)中出血患者、術(shù)中醫(yī)源性損傷患者以及初學(xué)者團(tuán)隊(duì)，均需增加相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致更高的吻合口瘺發(fā)生率。⑤術(shù)中左側(cè)結(jié)腸血管損傷：左結(jié)腸動(dòng)脈上支與中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的兩支血管弓(邊緣動(dòng)脈弓及Riolan血管弓)是吻合口近端血供的主要來(lái)源，兩支血管弓之間吻合往往并不完全充分，這樣術(shù)中保留左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈血管就具有重要的意義，可積極預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[7]。Shen等也通過(guò)臨床研究證明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈血供諸如左結(jié)腸動(dòng)脈上支、近端腸管邊緣動(dòng)脈可改善吻合口近端血供，有效降低吻合口瘺的發(fā)生率[8]。筆者認(rèn)為有兩種情況須注意：合并糖尿病患者，其血管已發(fā)生病理改變，邊緣動(dòng)脈供應(yīng)距離有限，盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈，結(jié)扎部位應(yīng)在其分叉點(diǎn)遠(yuǎn)端；另外先天性結(jié)腸中動(dòng)脈缺如，應(yīng)保留左結(jié)腸動(dòng)脈。如何在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中既能保證第3站淋巴結(jié)清掃徹底，又能保障左側(cè)剩余腸段充足的血供值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探討與研究。⑥術(shù)中手術(shù)器械不當(dāng)選擇使用：初始開(kāi)展此術(shù)者在鏡下直腸低位操作時(shí)，術(shù)野顯露不佳，暴力牽拉近遠(yuǎn)端腸管、器械不當(dāng)選擇使用、超聲刀游離不在正確解剖間隙等因素，均可造成相應(yīng)副損傷；如何提高術(shù)者的低位直腸裸化技術(shù)，增強(qiáng)腸管吻合平面預(yù)判能力以及選擇合適的切割吻合器，均能避免腸管裸化不良帶來(lái)的吻合口瘺以及切割吻合器選擇不當(dāng)造成的吻合口不可靠[9]。因此有學(xué)者提出該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的概念(一般認(rèn)為具備2年以上腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，從事50例以上腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)尚較為安全)，逐漸被廣大同行所接受。另外，Ito等[10]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中鏡下吻合釘倉(cāng)數(shù)目≥3個(gè)會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)術(shù)中應(yīng)用釘倉(cāng)組數(shù)目反映其與吻合口瘺的相關(guān)性。由于患者自身解剖、腫瘤分期因素、目前臨床上尚缺乏符合人體工程學(xué)器械，腔鏡下難以做到垂直切斷腸管，常常須使用多組釘倉(cāng)才能切斷腸管，造成了直線切割閉合器與圓形管狀吻合器之間有幾個(gè)不牢固點(diǎn)，即兩組釘倉(cāng)組銜接部分，勢(shì)必加大術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)性。吻合口會(huì)存在一個(gè)或多個(gè)呈銳角的切割交匯口，會(huì)留下術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的隱患[11]。另外，腔鏡下腫瘤遠(yuǎn)端腸管的離斷難度增加，會(huì)存在角度、顯露等原因或因腫瘤占位效應(yīng)、腸管擴(kuò)張因素需多次切閉才能完成離斷，這會(huì)導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管切割閉合不全，也是吻合口瘺發(fā)生的因素[12]。因此有學(xué)者提出：最重要的是提高腹腔鏡手術(shù)技能，訓(xùn)練良好的學(xué)習(xí)曲線，增加術(shù)中術(shù)者與助手配合默契程度，鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師參與腹腔鏡特殊器械的設(shè)計(jì)，掌握人體工程學(xué)，設(shè)計(jì)并制造出更適合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)等個(gè)性化的手術(shù)器械。這樣方能避免多次切割及吻合不可靠，避免不必要的吻合口瘺的發(fā)生[13]。

通過(guò)本組數(shù)據(jù)回顧性分析，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)吻合口瘺的發(fā)生與患者年齡、術(shù)前新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中手術(shù)器械不當(dāng)選擇使用等多個(gè)因素有關(guān)。此外，是否存在其他諸如手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧、術(shù)中出血量等影響因素，有待于多中心大樣本的進(jìn)一步持續(xù)跟蹤研究。