CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的護(hù)理

郭維英 韓遠(yuǎn)霞

腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于位置特殊，毗鄰大血管和重要臟器，開(kāi)放式手術(shù)難度較大，患者所遭受的創(chuàng)傷較大。近年有文獻(xiàn)報(bào)道［1－4］，采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療如射頻消融、微波消融或粒子植入等微創(chuàng)治療取得了一定效果。125Ⅰ放射性粒子植入是一項(xiàng)新技術(shù)，主要是在影響設(shè)備引導(dǎo)下將放射性粒子植入腫瘤內(nèi)或受侵犯的組織中，通過(guò)持續(xù)發(fā)出γ射線，破壞瘤細(xì)胞核的DNA雙鏈，使之失去增殖能力，而正常組織不受損傷或輕微受損傷，最終達(dá)到治療目的［5］。2008年1月～2012年8月，我科在CT引導(dǎo)下125Ⅰ粒子植入治療腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)60例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者60例，其中男40例，女20例。年齡37～81歲。60例患者中，射頻消融前診斷原發(fā)性肝癌20例，大腸癌20例，乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌各5例。病灶直徑2.5 ～4.8 cm，平均3.2 cm。術(shù)前經(jīng) PET/CT、CT、MRI等檢查確診。所有病例均為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)切除。

1.2 治療方法 術(shù)前將患者的CT或MRI影像圖片輸入三維立體治療系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，計(jì)算出粒子數(shù)及計(jì)量。術(shù)中患者取俯臥位，穿刺部位消毒鋪巾，在進(jìn)針路徑行局部浸潤(rùn)麻醉，在CT引導(dǎo)下根據(jù)布源要求將粒子針穿刺到腫瘤組織，按TPS計(jì)劃將粒子植入腫瘤組織內(nèi)。

2 結(jié)果

患者全部按術(shù)前制定的治療計(jì)劃成功植入放射性粒子。術(shù)中患者無(wú)腸道損傷，有血壓升高5例，5例患者CT掃描示病灶區(qū)有少量出血，術(shù)后不同程度的疼痛15例，經(jīng)處理后均得到緩解。術(shù)后全組隨訪4～24個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)檢查，病灶完全消失30例，部分殘留20例，病灶進(jìn)展10例。殘留及進(jìn)展患者改用射頻或化學(xué)消融再次治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理。由于患者大多數(shù)是腹膜后轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過(guò)了手術(shù)、放療或化療等多種治療;另有部分患者對(duì)放射性粒子知識(shí)了解甚少或幾乎不了解，擔(dān)心植入放射性粒子后會(huì)對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或造成長(zhǎng)期危害;也有患者擔(dān)心會(huì)對(duì)家人及周圍人群造成長(zhǎng)期危害，對(duì)此治療產(chǎn)生顧慮。因此，通過(guò)術(shù)前訪視，同時(shí)配合醫(yī)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，講解放射性粒子治療的原理、目的、方法、效果和過(guò)程，介紹粒子的放射物理特性、術(shù)后放射防護(hù)知識(shí)，闡明該種治療的微創(chuàng)性、有效性，減少患者的恐懼心理，樹立治療的信心，從而幫助患者和家屬以良好的心理狀態(tài)配合治療，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;對(duì)高血壓病患者給予降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi);備好各種急救物品和藥品;術(shù)前患者禁食3 h，治療前常規(guī)開(kāi)放靜脈通道并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。(3)物品準(zhǔn)備。備好無(wú)菌手術(shù)包、粒子植入穿刺針、鉛帽、鉛眼鏡、鉛衣、鉛圍脖、鉛手套、射線探測(cè)儀。(4)粒子的準(zhǔn)備與儲(chǔ)存制度。125Ⅰ粒子儲(chǔ)存室為專用、單用倉(cāng)庫(kù)并設(shè)警告標(biāo)志，存放鉛箱必須加鎖，并定期進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)。儲(chǔ)存的125Ⅰ粒子應(yīng)及時(shí)登記其數(shù)量、日期、活度等，做到源賬相符。125Ⅰ粒子的儲(chǔ)存容器(儲(chǔ)源鉛盒)有可靠的屏蔽［6］。物品放置應(yīng)合理有序，易于取放。每次取放限于需要部分，未使用的粒子必須當(dāng)天回收入鉛罐、鉛箱，每次使用進(jìn)行雙人登記簽字。處理廢源必須交種子源制造商或環(huán)保局處理。

3.2 術(shù)中配合及觀察 (1)體位護(hù)理。由于手術(shù)患者采用俯臥位，多數(shù)患者有呼吸壓迫感，尤其年老體弱以及合并疼痛的患者更難配合，所以需要更耐心地協(xié)助患者擺好體位，盡量讓患者舒適。術(shù)中不時(shí)詢問(wèn)患者感受，并在不影響手術(shù)操作的情況下，給患者進(jìn)行肢體按摩，使患者能放松，更好地配合治療。對(duì)疼痛患者遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥物，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。(2)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)。給患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，每5 min測(cè)量血壓1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化。術(shù)中5例患者血壓升高，其中4例患者經(jīng)舌下含服硝苯地平10 mg后血壓恢復(fù)正常，1例患者經(jīng)上述處理后血壓未能控制，經(jīng)靜脈注射酚妥拉明10 mg后緩解，手術(shù)順利完成。(3)放射防護(hù)。①術(shù)中醫(yī)護(hù)人員放射防護(hù)。手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)穿戴好防護(hù)衣、帽、鉛手套等防護(hù)用品，操作時(shí)用專用鑷子和粒子植入器，盡量縮短與放射源的接觸時(shí)間。②防止粒子的丟失和遺漏。由于125Ⅰ粒子為0.8 mm×4.5 mm的圓柱形微粒，容易丟失，尤其是針道內(nèi)有血液溢出時(shí)，粒子容易粘附在針孔或血凝塊內(nèi)，因此手術(shù)結(jié)束后需要用射線探測(cè)儀對(duì)手術(shù)區(qū)、粒子針及其他的手術(shù)物品和周圍環(huán)境測(cè)量，確保無(wú)粒子遺漏和丟失。對(duì)遺漏的粒子需用鉛瓶裝好密封保管，送返粒子供應(yīng)商處理。③術(shù)畢的防護(hù)。術(shù)畢在患者粒子植入部位覆蓋含鉛當(dāng)量 0.18～0.25 mm的圍裙，可以屏蔽90% ～99%的輻射劑量［7］。

3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)后返回病房應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等變化。術(shù)后禁食6 h后如無(wú)不適可正常飲食，次日患者可下床活動(dòng)。(2)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。①胃腸道反應(yīng)。放射性粒子植入，持續(xù)不斷的放射線引起放射性腸炎可出現(xiàn)惡心、嘔吐。由于腫瘤靠近腹膜后神經(jīng)叢，因而引起腹瀉、便秘等不適，故出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。當(dāng)腫瘤靠近胃部、腸管，十二指腸及結(jié)腸黏膜毛細(xì)血管痙攣收縮、破裂，很容易誘發(fā)消化道出血;有肝硬化史患者更容易因嘔吐劇烈而造成消化道出血。因此術(shù)后需積極防止患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。囑患者放松、深呼吸，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息;觀察記錄嘔吐物的次數(shù)、性狀和量 ，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)吐藥物，補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。②出血。出血包括穿刺點(diǎn)出血或腫瘤出血，因此患者返回病房后應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)滲血，及時(shí)更換敷料，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒子植入術(shù)后可能發(fā)生的腫瘤出血，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。③疼痛。粒子植入術(shù)后傷口以及腫瘤組織壞死可引起不同程度的疼痛，必要時(shí)可給予止痛藥，同時(shí)向患者解釋疼痛的原因，消除顧慮。本組有15例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。(3)術(shù)后放射防護(hù)。在粒子植入治療過(guò)程中輻射防護(hù)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、周圍人員的健康與安全非常重要。應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)后的防護(hù)措施及患者的防護(hù)管理［8］。①環(huán)境管理。需在植入粒子源的患者床旁1.5 m處或單人床旁劃為臨時(shí)監(jiān)控區(qū)，監(jiān)控區(qū)入口應(yīng)有電離輻射警示標(biāo)志，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。②醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)。由于125Ⅰ粒子具有放射性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知粒子的物理特性和放射的基本防護(hù)方法。安全距離要求＞1 m。因此術(shù)后患者應(yīng)將鉛圍裙覆蓋在粒子植入?yún)^(qū)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行操作時(shí)穿上輕便的含鉛防護(hù)衣、鉛防護(hù)圍脖加以防護(hù)。③患者家屬及陪護(hù)探視人員的防護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)向患者、家屬以及陪護(hù)探視人員做好射線安全防護(hù)的宣教工作，當(dāng)患者與周圍人群接觸時(shí)在粒子植入?yún)^(qū)覆蓋鉛圍裙或鉛上衣，或保持1 m距離，并告知患者術(shù)后2個(gè)月不要緊密接觸嬰幼兒和孕婦，以免對(duì)這類群體產(chǎn)生輻射損傷。125Ⅰ粒子半衰期為60 d［9－11］，經(jīng)過(guò)3個(gè)半衰期后是安全的，對(duì)周圍人群不再有影響。

4 小結(jié)

CT引導(dǎo)下125Ⅰ放射性粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移性腫瘤是一項(xiàng)微創(chuàng)介入治療新技術(shù)，由于腹膜后組織的特殊性，在術(shù)中及術(shù)后存在相應(yīng)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)，同時(shí)該手術(shù)是將放射性粒子植入到患者體內(nèi)，持續(xù)發(fā)出低劑量射線，對(duì)腫瘤起到持續(xù)治療作用。因此在護(hù)理上有其特殊要求，護(hù)理人員需要通過(guò)耐心細(xì)致的護(hù)理，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)工作，及早發(fā)現(xiàn)及處理各種并發(fā)癥，確保各項(xiàng)工作的順利完成，幫助患者達(dá)到最大程度的康復(fù)。

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