DGSG和Rockall評分對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者風險評估比較

黃思付　朱曉東　房太勇

【摘要】 目的：比較DGSG評分和Rockall評分對急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）患者死亡風險的預測價值。方法：收集筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者資料，將符合標準且資料完整者進行回顧性分析，分為死亡組和生存組，均應用DGSG、Rockall兩個評分系統(tǒng)評分，通過繪制受試者工作特征曲線下面積（AUC）比較兩者預測ANVUGIB患者30 d死亡風險能力。結果：共納入479例ANVUGIB患者，死亡組22例，生存組457例。DGSG評分預測死亡的AUC為0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，Rockall評分預測死亡的AUC為0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]。結論：DGSG評分系統(tǒng)、Rockall評分系統(tǒng)均具有良好的預測ANVUGIB患者死亡風險的能力，DGSG評分優(yōu)于Rockall評分，該評分系統(tǒng)客觀全面，方便記憶，計算簡單，適合臨床醫(yī)師使用，可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 急性非靜脈曲張性上消化道出血; DGSG評分; Rockall評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective： To compare the value of DGSG and Rockall scoring systems in predicting the death risk in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding（ANVUGIB）.Method：The retrospective analysis was implemented to the patients with ANVUGIB admitted from January 2016 to December 2017 in the Gastroenterology Department，and the patients were divided into the death group and the survival group.In addition，the DGSG and Rockall scoring systems were applied to evaluate the death risk in patients with ANVUGIB，and the area under the receiver operating characteristic（ROC） curve was employed to compare the predictive value of the two scoring systems for the death risk of ANVUGIB patients.Result：In this study，a total of 479 patients with ANVUGIB were included，22 patients in the death group and 457 patients in the survival group.The AUC score predicted by DGSG was 0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，and the AUC score predicted by Rockall was 0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05].Conclusion：The DGSG scoring system and Rockall scoring system have a good ability to predict the risk of death of ANVUGIB patients，and DGSG is superior to Rockall.This scoring system is objective and comprehensive，convenient to memorize，simple to calculate，suitable for clinical physicians，and can be used in clinical promotion.

【Key words】 Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; DGSG score; Rockall score

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，占急性上消化道出血80%～90%[1]，死亡率高。近幾十年來，藥物治療及內鏡治療的發(fā)展使發(fā)病率較前下降，但死亡率仍有6%～14%[2]。如何改善患者預后，減少死亡率一直是臨床研究的熱點。多個指南和專家共識建議早期應用預后評分系統(tǒng)對急性上消化道出血患者進行風險評估，可提高治療效果，改善預后[3-7]。臨床應用最廣泛的風險評估系統(tǒng)為Rockall評分[8]及Glasgow-Blatchford評分（GBS）[9]，研究表明，Rockall評分對死亡風險的預測價值優(yōu)于GBS評分[10]。2015年美國DDW年會提出新的死亡風險評估模型DGSG評分[11]。國內關于DGSG評分研究較少，本研究比較DGSG評分與Rockall評分預測ANVUGIB患者死亡風險，為臨床應用DGSG評分奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者479例。納入標準：ANVUGIB診斷符合2015年11月中華醫(yī)學會消化內鏡學分會修訂的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[6]。排除標準：（1）病例資料不完整;（2）其他疾病導致凝血功能異常;（3）非上消化道出血導致死亡，死亡標準：①住院治療期間明確死亡;②出院30 d內明確死亡，非其他因素導致死亡。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集符合上述標準患者的基本資料、現病史、既往史、個人史、實驗室檢驗指標、內鏡檢查結果、治療干預因素及病情轉歸;資料完整者納入研究。

1.2.2 評分方法 出院30 d內作為觀察結點，將患者分為生存組、死亡組。分別應用DGSG評分系統(tǒng)及Rockall評分系統(tǒng)（表1、表2）[8，11]，對479例患者進行評分、危險程度分級，比較兩個評分系統(tǒng)對死亡的預測價值。

1.3 觀察指標

按照DGSG和Rockall評分系統(tǒng)項目，主要觀察指標為：年齡、尿素氮值、有無合并癥、有無休克、近期出血征象、是否輸血、是否有再出血、內鏡下有無活動性出血、是否有內鏡干預治療等。分析不同危險評分等級患者死亡率情況，并比較兩種評分對死亡風險預測能力。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，兩個評分系統(tǒng)采用受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），用DeLong方法比較兩者AUC之間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本特征

479例ANVUGIB病例中，男365例，女114例，男∶女=3.2∶1。年齡14～86歲，平均（50.8±6.2）歲，≥65歲100例（20.9%），≥60歲157例（32.8%）。有合并癥者167例（34.9%）;輸血148例（30.9%）;再出血37例（7.7%）;內鏡干預治療21例（4.4%）;經內科保守治療無效轉介入治療或外科手術治療11例（2.3%）。死亡22例，死亡率為4.6%。ANVUGIB病因依次為十二指腸球部潰瘍171例（35.7%）、胃潰瘍127例（26.5%）、食道賁門黏膜撕裂癥66例（13.8%）、上消化道惡性腫瘤63例（13.2%）、急性胃黏膜病變13例（2.7%），其他病因為剝脫性食管炎、吻合口炎及寄生蟲病等共39例（8.1%）。

2.2 DGSG、Rockall不同危險等級與死亡率的關系

死亡組22例，生存組457例。DGSG評分、Rockall評分均高于存活組，死亡組DGSG評分為（13.2±5.9）分，較生存組的（3.5±0.9）明顯高（P<0.000 1），死亡組Rockall評分為（6.1±2.0）分，較生存組的（2.8±0.6）分明顯高（P<0.000 1），見表3。

隨著兩種評分增加，患者死亡率相應升高。按DGSG評分危險分層標準死亡率分別為高危35.0%、中危11.9%、低危3.8%、極低危0，高?；颊咚劳雎拭黠@高于中危、低危、極低?；颊?，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1）。按Rockall評分危險分層標準死亡率分別為高危17.0%、中危1.7%、低危0.5%，高?；颊咚劳雎拭黠@高于中危、低?；颊?，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1），見表4。

2.3 DGSG、Rockall評分對死亡風險預測能力的比較

以死亡結局為檢驗變量，以評分為狀態(tài)變量，繪制DGSG評分、Rockall評分ROC曲線（圖1），計算AUC，DGSG評分、Rockall評分預測死亡的AUC分別為0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]、0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]，兩者均具有較好的預測死亡的價值，DGSG評分的AUC高于Rockall評分（0.93 vs 0.88），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內科非常常見的急癥、危重癥之一，大量出血可引起休克、重要臟器供血不足，從而危及生命，病死率高。王海燕等[12]納入15 733例患者統(tǒng)計我國2000-2012年上消化道出血前四位原因包括：十二指腸球部潰瘍（31.2%）、胃潰瘍（15.2%）、急性胃黏膜病變（12.0%）、惡性腫瘤（11.7%）。本研究納入479例研究對象，死亡率為4.6%。上消化道出血病因十二指腸球部潰瘍35.7%、胃潰瘍26.5%、急性胃黏膜病變2.7%，低于王海燕的統(tǒng)計結果，考慮可能與研究病例數較少、患者來源地均為泉州地區(qū)有關。

1996年由Rockall等[8]建立的Rockall評分系統(tǒng)是第一個用于急性上消化道出血預后風險評分，該預測模型綜合了臨床指標及內鏡結果，評估項目包括年齡、休克狀況、合并癥、胃鏡下診斷和胃鏡下近期出血征象。加拿大一項納入1896例患者的研究表明Rockall評分系統(tǒng)對死亡風險的預測能力優(yōu)于再出血、手術[10]。另外一個臨床廣泛使用的評分系統(tǒng)是2000年由Blatchford等[9]建立的GBS，該系統(tǒng)主要用于確定上消化道出血治療需求的評估模型。兩個系統(tǒng)進行比較，Rockall評分系統(tǒng)預測死亡風險的能力比GBS好[10]。進入21世紀，全球人口學、流行病學特征、ANVUGIB臨床診斷及治療水平發(fā)生了很大的變化：（1）全球人口老齡化趨勢、工作生活方式的改變導致慢性非傳染性疾病如糖尿病、冠心病、缺血性腦血管疾病的發(fā)病率顯著上升，長期服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的患者也明顯增加;（2）消化道惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升;（3）基層醫(yī)院醫(yī)療水平逐漸提高，消化內鏡檢查普及，輸血更便捷，危重癥搶救轉運措施更完善;（4）質子泵抑制劑的普及及更新換代;（5）內鏡干預治療手段迅速發(fā)展等。為了適應流行病學改變及檢查治療手段的改進，2015年韓國大邱慶北胃腸研究小組構建了預測ANVUGIB患者死亡風險的DGSG評分模型[11]，受到了廣大學者的關注。DGSG評分系統(tǒng)較Rockall評分系統(tǒng)增加了治療干預因素的影響，評估項目具體包括年齡、血壓、血尿素氮、內鏡下活動性出血、輸血、合并疾病、再出血，評價指標客觀全面，方便臨床醫(yī)師使用。

本研究結果顯示：死亡組DGSG評分、Rockall評分均高于存活組，隨著兩個評分系統(tǒng)分值的增加，ANVUGIB死亡率逐漸增高。DGSG評分AUC為0.93（95%CI：0.90，0.97）、Rockall評分AUC為0.88（95%CI：0.81，0.95）兩者均具備良好的預測價值，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），DGSG評分對死亡的預測價值優(yōu)于Rockall評分。與韓國大邱慶北研究小組的研究結果一致，進一步驗證了DGSG評分預測ANVUGIB患者死亡風險的可行性和準確性[11]。相較Rockcall系統(tǒng)，DGSG系統(tǒng)納入治療因素、再出血等對預后的影響，對死亡風險判斷更具優(yōu)越性。極低危組（<5分）無一死亡，提示DGSG評分系統(tǒng)亦有希望成指導患者出院、門診治療的評估手段，有助于指導醫(yī)。療資源的合理分配，降低低?；颊哔M用。DGSG評分系統(tǒng)綜合考慮治療因素的影響，具有良好預測死亡風險價值，方便記憶，使用簡便，不僅適合消化內科醫(yī)師使用，亦適合急診醫(yī)師對患者做出快速評估，可在臨床推廣。

參考文獻

[1] Khamaysi I，Gralnek I M.Acute upper gastrointestinal bleeding（UGIB） -initial evaluation and management[J].Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology，2013，27（5）：633-638.

[2] Holster I L，Kuipers E J.Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding：Current policies and future perspectives[J].World Journal of Gastroenterology，2012，18（11）：1202-1207.

[3] Sung J J，Chan F K，Chen M，et al.Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J].Gut，2011，60（9）：1170-1177.

[4] Laine L，Jensen D M.Management of Patients With Ulcer Bleeding[J].American Journal of Gastroenterology，2012，107（3）：345.

[5] Gralnek I M，Dumonceau J M，Kuipers E J，et al.Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE） Guideline[J].Endoscopy，2015;47（10）：a1-a46.

[6]《中華內科雜志》編輯部，《中華醫(yī)學雜志》編輯部，《中華消化雜志》編輯部.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）[J].中華內科雜志，2016，55（2）：164-168.

[7] Fujishiro M，Iguchi M，Kakushima N，et al.Guidelines for endoscopic management of non‐variceal upper gastrointestinal bleeding[J].Digestive Endoscopy，2016，28（4）：363-378.

[8] Rockall T A，Logan R F，Devlin H B，et al.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage[J].Gut，1996，38（3）：316-321.

[9] Blatchford O，Murray W R，Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage[J].The Lancet[J].2000，356（9238）：1318-1321.

[10] Yang H M，Jeon S W，Jung J T，et al.Comparison of scoring systems for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding：a multicenter prospective cohort study[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2016，31（1）：119-125.

[11] Hwang S，Jeon S W，Kwon J G，et al.The Novel Scoring System for 30-Day Mortality in Patients with Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Digestive Diseases & Sciences，2016，61（7）：2002-2010.

[12]王海燕，頓曉熠，柏愚，等.中國上消化道出血的臨床流行病學分析[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（2）：83-86.

[13] Enns R A，Gagnon Y M，Barkun A N，et al.Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non-variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting[J].World Journal of Gastroenterology，2006，12（48）：7779-7785.

（收稿日期：2019-03-29） （本文編輯：郎序瑩）