不同鎮(zhèn)痛方式對腹腔鏡直腸前切除術(shù)加速康復(fù)的影響

張振　池元龍　李學(xué)山　陳申平

【摘要】 目的：探討腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）對腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的影響。方法：選取60例腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)患者進(jìn)行研究，將患者隨機(jī)分為：TAP聯(lián)合PCIA組與PCEA組，記錄兩組患者麻醉手術(shù)及麻醉復(fù)蘇情況，術(shù)后6、24、48 h兩組患者靜息和咳嗽時(shí)疼痛VAS評分，術(shù)后首次排氣時(shí)間。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、24、48小時(shí)靜息和咳嗽時(shí)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組首次排氣時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TAP聯(lián)合PCIA與PCEA均能有效地減輕腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果相似，肛門首次排氣時(shí)間相似。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù); 腹橫肌平面阻滯; 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛; 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.054 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of combined transversus abdominis plan（TAP） block with patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） and patient-controlled epidural analgesia（PCEA） on the perioperative rehabilitation of laparoscopic-assisted anterior rectal resection.Method：A total of 60 patients underwent laparoscopic-assisted anterior rectal resection were randomly divided into TAP combined with PCIA group and PCEA group.The surgery and anesthesia recovery related situation，the pain-added service scores at rest and cough at 6，24 and 48 hours after surgery postoperative，and the first postoperative exhaust time were recorded in the two groups.Result：There were no significant differences in the operative time，intraoperative blood loss，and intraoperative fluid replenishment between the two groups（P>0.05）.There were also no significant difference in the scores of pain value-added services at 6，24 and 48 hours（P>0.05）.The first exhaust time after surgery of two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：TAP combined with PCIA and PCEA can effectively alleviate the pain after laparoscopic assisted anterior rectal resection.The analgesic effect is similar，and the first exhaust time of anus is similar.

【Key words】 Laparoscopic assisted rectal anterior resection; Transversus abdominis plan block; Patient-controlled intravenous analgesia; Patient-controlled epidural analgesia.

First-authors address：Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China

腹腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對患者內(nèi)環(huán)境干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，符合加速康復(fù)理念，已逐漸成為直腸前切除術(shù)首選入路方式，但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷刺激及術(shù)后切口疼痛等導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有確切效果的一些圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，通過多學(xué)科合作，提高患者應(yīng)激能力，減輕圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等對患者應(yīng)激刺激，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。更優(yōu)的麻醉管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕圍手術(shù)期對患者的應(yīng)激、疼痛等不良反應(yīng)[3]。本研究對比腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）對腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院腫瘤外科接受腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)的60例患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≤65歲;（2）ASA分級1～2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血機(jī)制障礙，無法行硬膜外穿刺者;（2）腹腔鏡探查后或者術(shù)中因各種原因需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。（3）需要行各種造口患者。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且研究對象知情同意配合。患者男38例，女22例;年齡42～65歲，平均（55.0±9.1）歲;平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.8±2.1）kg/m2;美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級1級42例，2級18例。采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為TAP聯(lián)合PCIA組（T組）、PCEA（E組），各30例，兩組研究對象年齡、性別、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓等指標(biāo)。

T組采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。先行丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171）靜脈復(fù)合全身麻醉，后在超聲引導(dǎo)下行TAP，藥物為0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，批準(zhǔn)文號H20140763）20 ml，術(shù)后采用PCIA（配方為舒芬太尼1 μg/kg+格拉司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055244）6 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜推10 ml，背景輸注速率4 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min）。

E組采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。先行硬膜外阻滯麻醉?；颊呷∮覀?cè)臥位，用16G硬膜外穿刺針于T12～L1椎間隙，向頭側(cè)置入19G硬膜外導(dǎo)管4 cm，患者平臥后，硬膜外注射1%的利多卡因（山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021309）3 ml，確定導(dǎo)管位于硬膜外腔，注射1%的利多卡因+0.375%羅哌卡因混合溶液10 ml，術(shù)中每小時(shí)追加上述溶液5 ml。待硬膜外阻滯麻醉成功后再行丙泊酚、舒芬太尼靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)后行PCEA（配方0.1%羅哌卡因200 ml，背景輸注速率4 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量。比較兩組術(shù)后6、24、48 h靜息和咳嗽時(shí)的疼痛視覺模擬評分（VAS評分越高，患者疼痛越劇烈），以及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

T組與E組術(shù)后6、24、48 h靜息和咳嗽時(shí)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較。

肛門首次排氣時(shí)間T組為（74.2±6.4）h，與E組的（72.9±7.8）h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.562，P=0.142）。

3 討論

直腸前切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，采用腹腔鏡輔助手術(shù)入路方式可以縮短手術(shù)切口，減輕術(shù)后疼痛刺激，減輕對患者內(nèi)環(huán)境的干擾，但腹腔鏡輔助手術(shù)仍需要輔助切口。術(shù)后切口疼痛加劇患者應(yīng)激反應(yīng)，干擾內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及誘發(fā)自主神經(jīng)反射，加重惡心、腸麻痹等，延遲器官功能障礙恢復(fù)，不利于術(shù)后康復(fù)。ERAS是指在圍手術(shù)期采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的一系列優(yōu)化處理措施，通過多學(xué)科合作，減輕手術(shù)麻醉等治療操作對患者心理和生理方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，并增強(qiáng)患者對各類創(chuàng)傷應(yīng)激承受能力，從而減輕患者內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，促進(jìn)手術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后死亡率，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用。在目前的ERAS理念引導(dǎo)下，為減少不良應(yīng)激，術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和靜脈使用阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，可提供充分的鎮(zhèn)痛，減少手術(shù)操作的傷害性應(yīng)激。術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是使用多模式鎮(zhèn)痛的方式將疼痛控制在中度及以下（即疼痛VAS評分低于4分）[4-5]。

研究表明，TAP能降低患者術(shù)后靜息與運(yùn)動(dòng)VAS評分及減少對阿片類藥物的使用，采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，能準(zhǔn)確穿刺注射在腹橫平面，避免誤入腹腔、血管內(nèi)等，同時(shí)還可進(jìn)行麻醉效果的質(zhì)量控制[6-7]。由于TAP使用羅哌卡因毒性限制了阻滯時(shí)的藥物劑量及局麻藥吸收后，導(dǎo)致24 h后局麻的鎮(zhèn)痛效果逐漸降低，本研究T組患者還加用小劑量舒芬太尼PCIA泵予以鎮(zhèn)痛。有研究表明，阿片受體激動(dòng)劑有誘發(fā)惡心、嘔吐等抑制消化道蠕動(dòng)恢復(fù)的副作用，但采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛患者較自控硬膜外鎮(zhèn)痛更利于術(shù)后早期病床上活動(dòng)，而早期病床上活動(dòng)亦有利于胃腸功能恢復(fù)[8]。本研究中使用小劑量舒芬太尼，盡可能減輕了阿片受體激動(dòng)劑副作用，阿片受體激動(dòng)劑對胃腸蠕動(dòng)抑制作用與早期病床上活動(dòng)對胃腸功能恢復(fù)的促進(jìn)作用相抵消，導(dǎo)致T組和E組肛門首次排氣時(shí)間無顯著差異。

PCEA具有良好圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛作用，且低位PCEA避免了對肋間肌阻滯，對呼吸功能影響較小;避免心交感神經(jīng)阻滯，對心功能影響較小[9-10]。但術(shù)后患者仰臥位時(shí)硬膜外導(dǎo)管容易受壓導(dǎo)致鎮(zhèn)痛中斷，病床上活動(dòng)可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。硬膜外導(dǎo)管對于病床上活動(dòng)極為不便，從而限制了術(shù)后患者的早期活動(dòng)，不利于胃腸道功能恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，TAP聯(lián)合PCIA與PCEA均能有效地減輕腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果相似，肛門首次排氣時(shí)間相似。

參考文獻(xiàn)

[1] Scott M J，Miller T E.Pathophysiology of major surgery and the roll of enhanced recovery pathways and the anesthesiologist to improve outcomes[J].Anesthesiol Clin，2015，33（1）：79-91.

[2]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：785-787.

[3]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[4] Nelson G，Kiyang L N，Chuck A，et al.Cost impact analysis of of enhanced recovery after surgery program implementation in Alberta colon cancer patients[J].Curr Oncol，2016，23（3）：e221-e227.

[5] Finnerty O，McDonnell J G.Transversus abdominis plane block[J].Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（5）：610-614.

[6] Carli F，Trudel J L，Belliveau P.The Effect of intraoperative thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesia on bowel function after colorectal surgery：aprospective，randomized trial[J].Dis Colon Rectum，2001，44（8）：1083-1089.

[7]易紅，何睿，周大春.不同入路腹橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：510-513.

[8] Ju M，Morita S，Hanaue N，et al.Intravenous Patient-controlled Analgesia（IV-PCA） for relief of postoperative pain[J].Masui the Japanese Journal of Anesthesiology，2011，60（8）：908-912.

[9]劉子嘉，黃宇光.臨床麻醉在快速康復(fù)外科方面新進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（6）：750-754.

[10]欒奇，王培，魏朝霞，等.不同濃度羅哌卡因用于開胸患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：190-192.

[11] Amini N，Kim Y，Hyder O，et al.A nationwide analysis of the use and outcomes of perioperative epidural analgesia in patients undergoing hepatic and pancreatic surgery[J].Am J Surg，2015，210（3）：483-491.

[12] Marjanski T，Wnuk D，Bosakowski D，et al.Patients who do not reach a distance of 500 m during the 6-min walk test have an increased risk of postoperative complications and prolonged hospital stay after lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，47（5）：213-219.

（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：郎序瑩）