赴蘇丹維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量評價現(xiàn)狀的質(zhì)性研究

賈 婷，戴冬梅

軍隊醫(yī)院肩負(fù)著聯(lián)合國維和部隊醫(yī)療保障任務(wù)，抽組形成的維和醫(yī)療分隊代表國家在世界各地維和任務(wù)區(qū)執(zhí)行相應(yīng)的衛(wèi)勤保障任務(wù)，為維護世界和平與穩(wěn)定、提高衛(wèi)勤保障醫(yī)療救治能力積極工作［1，2］。 維和任務(wù)區(qū)武裝沖突不斷、環(huán)境復(fù)雜，保障對象的社會背景、文化習(xí)俗和宗教信仰等與國內(nèi)不同，所以護理工作的組織實施與國內(nèi)必然有著顯著差別。該文通過對我國赴蘇丹國際維和部隊任務(wù)區(qū)二級醫(yī)院（以下簡稱維和二級醫(yī)院）護理質(zhì)量的調(diào)查研究，了解其護理質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，明確護理質(zhì)量評價的關(guān)鍵指標(biāo)要素，為規(guī)范建立維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象該研究采用目的抽樣法，樣本量按照信息飽和原則確定［3］。最終選取某三級甲等綜合性軍隊中心醫(yī)院中有維和經(jīng)歷的10名護士作為訪談對象，均為女性、現(xiàn)役軍人；年齡27～48歲，平均（39.70±7.27）歲；護齡 3～27 年，平均（18.30±8.82）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有維和（在維和二級醫(yī)院工作）經(jīng)歷；（2）護理工作者；（3）告知研究目的后自愿參加本研究。受訪對象基本資料見表1。

1.2方 法

1.2.1 資料收集 在正式訪談前先與受訪者取得聯(lián)系，告知本研究目的、方法，訪談過程中會錄音和記錄，并堅持自愿原則，強調(diào)無傷害及保密原則，獲得同意后簽署知情同意書。在查閱相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的圍繞維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀，由研究者設(shè)計出半結(jié)構(gòu)式訪談提綱初稿，后經(jīng)課題組成員檢驗其可操作性，語言是否簡明易懂，能否準(zhǔn)確反映出研究目的，并結(jié)合訪談中遇到的問題對提綱進行修改和完善。主要包括：（1）維和期間您從事何種護理工作，主要職責(zé)是什么？（2）您認(rèn)為維和二級醫(yī)院護理工作中應(yīng)注意哪些問題？主要影響因素是什么？（3）您認(rèn)為應(yīng)通過哪些指標(biāo)評價其護理質(zhì)量？（4）您認(rèn)為維和二級醫(yī)院應(yīng)從哪些方面提高護理質(zhì)量？訪談資料中隱去研究對象的真實姓名，使用編碼代替。由研究者本人逐個進行深入訪談，訪談安排在護士長辦公室或?qū)W習(xí)室進行，在訪談過程中避免使用指導(dǎo)性語言，采用提問、傾聽等技巧，注意受訪者的表情等非語言溝通行為，進行同步錄音和記錄，時間控制在40～60 min。

表1 受訪對象基本資料

1.2.2 資料整理分析 整理和分析資料是一個分類、推理、解釋的過程，資料的分析與收集同時進行［4］。訪談結(jié)束后將訪談收集到的錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄入 NVivo8，采用 Giorgi［5］現(xiàn)象學(xué)資料分析法進行整理和分析，反復(fù)仔細(xì)閱讀記錄，析取重要意義的陳述，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點編碼、分類，提煉、升華主題，返回研究對象處進一步求證。

2 結(jié)果

通過對訪談結(jié)果反復(fù)整理和分析，概括出與維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量相關(guān)的3個主題：組織管理、病區(qū)管理、技術(shù)管理，9個亞主題。

2.1 主題1：組織管理

2.1.1 組織結(jié)構(gòu) 組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)劣直接影響著維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量水平。受訪者認(rèn)為良好的組織結(jié)構(gòu)有助于現(xiàn)有資源的整合，促進護理隊伍的團隊協(xié)作，提高組織運行效率。S1：“我們都是從軍區(qū)各醫(yī)院抽去的，具體怎么配置護士應(yīng)該就是按照聯(lián)合國的規(guī)定”。S2：“維和護士都是現(xiàn)役軍人，我們這批去了6名，還有幾名基層部隊的衛(wèi)生員”。S5：“聯(lián)合國二級衛(wèi)勤保障要求有1位護士長，一般是根據(jù)醫(yī)院選管理經(jīng)驗豐富的。病房我們4個人輪班，還有門急診護士、手術(shù)室護士各1名”。S7：“護士長日常工作和我們一樣，她（護士長）上面有醫(yī)療隊隊長，就跟（國內(nèi)）醫(yī)院的三級質(zhì)控差不多”。

2.1.2 制度規(guī)范 完善的工作制度與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是護理質(zhì)量的準(zhǔn)繩。受訪者認(rèn)為，任務(wù)區(qū)域有必要建立標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)章制度和工作流程等，并及時修改、完善。S2：“我和另一位護士長閑不住，覺得一些救治措施或者工作流程不合理，我倆就一起修改”。S3：“那邊不跟（國內(nèi)）醫(yī)院一樣，有現(xiàn)在這些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，我們按照自己醫(yī)院平時要求的就差不多，當(dāng)然每個人（標(biāo)準(zhǔn)）還是有差別的”。S8：“我們在出國前學(xué)習(xí)過一些規(guī)章制度、規(guī)定啊，有的自學(xué)，有的集中講，有本關(guān)于聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障手冊應(yīng)該是在隊長那，我還看過”。S9：“我們當(dāng)時還沒有這方面的規(guī)范，不知道別的單位有沒有發(fā)過冊子，要是有那就太好了”。

2.1.3 教育演練 加強教育培訓(xùn)與軍事訓(xùn)練能幫助護士增強適應(yīng)能力，應(yīng)對各種突發(fā)事件，更好地勝任護理工作。S1：“我們?nèi)ネ邽踔跋冉邮芰?個月的集訓(xùn)，培訓(xùn)英語，先解決這個異國他鄉(xiāng)的溝通問題”。S6：“我們隨時要做好戰(zhàn)備準(zhǔn)備，都要定期進行軍事演練”。S9：“我們學(xué)口語交流，會選英語稍微好點的去門診，有可能接診大量的傷員”。S10：“我們護士長會組織學(xué)習(xí)，偶爾也跟著醫(yī)師聽聽課”。

2.2 主題2：病區(qū)管理

2.2.1 環(huán)境安全 環(huán)境安全是護理工作正常運行的保證，努力營造安全的病區(qū)環(huán)境，加強病區(qū)規(guī)范化管理，是提升護理質(zhì)量的重點內(nèi)容。S2：“為了讓我們了解當(dāng)?shù)厍闆r，去之前放一些維和的影像資料，提前熟悉一下環(huán)境”。S4：“我們?nèi)蝿?wù)區(qū)都是按照聯(lián)合國規(guī)定建造的，不允許隨便外出的，院子里還有些野狗”。S5：“我們平時大門關(guān)著，夜里我們有時聽見零星的槍響，夜間不允許一個人單獨值夜班”。S8：“我們收治的好多患者是有傳染病的，我們有一間屋子是隔離病房”。

2.2.2 物資管控 受訪者認(rèn)為，物資管理是保證維和醫(yī)療分隊工作順利開展的前提。合理管控與利用物資，既提升工作效率，又減少浪費，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源統(tǒng)籌利用效率的最大化。S1：“我國當(dāng)時維和物資是各單位自己組織籌備，用的東西都是從國內(nèi)運過去的，根本不可能靠他們（當(dāng)?shù)兀┭a充”。S3：“準(zhǔn)備護理物品時都是與上一批（維和護士）溝通的，她們會告訴我們準(zhǔn)備哪些東西，哪些東西快用沒了”。S4：“上幾批帶來的儀器，配件都壞了，但沒法修啊”。S7：“我們?nèi)ブ皵y帶的護理物資很充足，一般都有剩余”。S10：“所有帶去的護理物資都會進行分類登記，有編號和清單”。

2.2.3 文化交流與溝通 受訪者認(rèn)為，任務(wù)區(qū)接診的傷病員來自不同國家，文化差異顯著，所以堅持人性化護理服務(wù)理念，尊重傷病員民族習(xí)慣，有助于建立良好的護患關(guān)系，提升護理質(zhì)量。S2：“我們之前都沒出過國，英語會點，但大多數(shù)信息是從醫(yī)師那知道的”。S3：“我們收治的傷員會有宗教信仰，所以溝通的時候會特別注意”。S5：“有的患者她就是不愿意躺病床上，非得睡地板上”。S6：“他們講英語跟咱們一樣都會有口音，理解起來也費勁”。S9：“好多艾滋病患者是不允許我們隨便給他們做檢查的”。

2.3 主題3：技術(shù)管理

2.3.1 護理安全 安全管理是護理質(zhì)量永恒的主題。受訪者認(rèn)為，護理專業(yè)技術(shù)水平直接影響著護理安全，維和護士應(yīng)具備一專多能，并構(gòu)建維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理體系，促進護理行為的規(guī)范化。S1：“我們救治的患者中，有急腹癥的，有傳染病的，還有一名地中海熱，病種挺多”。S4：“護士長有時進行質(zhì)量監(jiān)控，每天我們也進行交班、護理查房”。S7：“當(dāng)時護理記錄單都是從國內(nèi)帶去的，沒具體標(biāo)準(zhǔn)，患者名字是個問題”。

2.3.2 消毒隔離 加強任務(wù)區(qū)消毒隔離是維和護理衛(wèi)勤任務(wù)的重點項目。S3：“我覺得消毒隔離工作很重要，護士做得比較好，但衛(wèi)生員相對較差”。S4：“我們這有些簡單的消毒滅菌設(shè)備，消毒滅菌效果也可以”。S6：“當(dāng)?shù)丨h(huán)境濕熱，無菌物品有效期比較短，雨季、旱季（有效期）不一樣”。S9：“感控受條件限制，做得不好，一些檢測是需要儀器設(shè)備的，要和檢驗?zāi)沁厖f(xié)調(diào)，來之前要準(zhǔn)備東西”。

2.3.3 職業(yè)防護 受訪者認(rèn)為，維和期間在為傷病員提供護理服務(wù)、保證其生命安全的同時，必須重視自身防護。S1：“患者中有HIV陽性的，我們規(guī)定執(zhí)行所有操作時都要戴手套”。S2：“我們來之前要求接種疫苗……，畢竟這邊傳染病太多了”。S10：“為了預(yù)防瘧疾，還給我們發(fā)了口服（抗瘧）藥，應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格服藥，不過好多人都不吃，覺得沒事”。

3 討論

3.1 構(gòu)建維和二級醫(yī)院高效的護理組織管理體系護理工作是維和醫(yī)療分隊體系的重要內(nèi)容，其質(zhì)量內(nèi)涵直接影響維和二級醫(yī)院診療服務(wù)水平［6］。因此在籌備階段就應(yīng)重視護理管理組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，確保合理配備人員，完善規(guī)章制度，強化教育訓(xùn)練，為圓滿完成維和護理保障任務(wù)做好充分準(zhǔn)備。

3.1.1 規(guī)范護理管理組織結(jié)構(gòu) 訪談得知，聯(lián)合國要求各級維和醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)一認(rèn)識下自覺行動，遵守相應(yīng)的維和行動衛(wèi)勤保障準(zhǔn)則，雖有《維和衛(wèi)勤保障標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，但其中并無護理工作的具體要求［7］。 牛艷萍等［7］針對維和醫(yī)療隊護理工作特點設(shè)計編寫了《維和醫(yī)療隊護理工作手冊》，內(nèi)容涉及護理組織管理、護理質(zhì)量管理組織體系等，所以持續(xù)關(guān)注護士配置和組織結(jié)構(gòu)情況，建立形成規(guī)范的維和二級醫(yī)院護理管理組織體系，有利于提升護理技術(shù)實力和保持整體、連續(xù)的維和護理工作模式。

3.1.2 健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)流程 維和二級醫(yī)院的制度規(guī)范與工作流程應(yīng)根據(jù)任務(wù)區(qū)所在地情況適時修改。但因我國維和人員抽組特點，護理工作連續(xù)性差，8個月的維和任務(wù)只是臨時性的工作［8］，工作中發(fā)現(xiàn)的問題常常因任務(wù)的結(jié)束和工作交接不到位而未及時得到解決，導(dǎo)致規(guī)章制度不健全和制度流程不統(tǒng)一、不規(guī)范等現(xiàn)象，致使維和護士習(xí)慣按原工作單位的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，給護理質(zhì)量管理和評價帶來困擾。因此，根據(jù)任務(wù)區(qū)工作特點，形成標(biāo)準(zhǔn)化的護理工作規(guī)范和護理質(zhì)量安全管理體系，才能確保維和護士在完善的監(jiān)督評價機制下規(guī)范工作，保證維和護理工作安全有序。

3.1.3 開展教育培訓(xùn)與軍事訓(xùn)練 出國前維和醫(yī)療隊員在國內(nèi)接受至少2個月的集訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及規(guī)章制度、專業(yè)知識、英語與禮儀、軍事與體能訓(xùn)練等，以便順利適應(yīng)環(huán)境和開展各項工作。同時，應(yīng)強化護理專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)合維和二級醫(yī)院工作內(nèi)容，組織典型病例討論、拓展?？评碚撝R、反復(fù)訓(xùn)練救護技能，為圓滿完成維和護理保障任務(wù)做好知識和技能儲備。

3.2 促進維和二級醫(yī)院病區(qū)規(guī)范化管理質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，環(huán)境安全、物資管理及文化交流與溝通是影響維和二級醫(yī)院護理工作順利開展、保證護理質(zhì)量的重要因素。

3.2.1 營造安全的病區(qū)環(huán)境 維和任務(wù)區(qū)局勢不穩(wěn)，社會治安混亂，蛇蝎肆虐，收治的傷病員人種、背景、病情等復(fù)雜多樣［9］，所以保證人員安全（尤其是工作人員自身安全）是維和二級醫(yī)院日常管理的重中之重。應(yīng)及時掌握當(dāng)局形勢和評估環(huán)境安全狀況，依托任務(wù)區(qū)相關(guān)機構(gòu)完善維和二級醫(yī)院病區(qū)安全管理制度，建立各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格封閉式管理，嚴(yán)防失泄密行為，確保設(shè)備設(shè)施功能完備，下大力營造安全、有序的工作環(huán)境。

3.2.2 合理統(tǒng)籌醫(yī)用物資 充足、適用的醫(yī)用物資是順利完成維和醫(yī)療任務(wù)的基礎(chǔ)和保障。在訪談中，多名受訪者提及維和物資補給困難。有學(xué)者指出，維和醫(yī)療隊所需的藥材、設(shè)備、生活及維修物品等均為出征時一次性采購帶足，一般不采取二次補給［2］。另有文獻報道［10］，運用信息化技術(shù)手段能很好地推進維和醫(yī)療物資的科學(xué)管理，減少浪費。所以，應(yīng)合理統(tǒng)籌醫(yī)用物資，專人管理，建立明細(xì)，分類標(biāo)記，嚴(yán)格交接，計劃使用，確保物盡其用。

3.2.3 增進文化交流與溝通 訪談中多名受訪者提及尊重不同國家的文化差異、宗教信仰。維和護士在外代表著國家和軍隊形象。雖然維和任務(wù)區(qū)環(huán)境艱苦，但在條件允許的情況下盡可能滿足患者需求，熱情服務(wù)、真誠溝通，加強人文關(guān)懷，增進彼此信任，建立良好的護患關(guān)系。在和諧的文化氛圍下，努力提高服務(wù)質(zhì)量，提升傷病員滿意度。

3.3 強化維和二級醫(yī)院護理專業(yè)技能護理專業(yè)技術(shù)水平直接影響患者的結(jié)局和愈后。訪談結(jié)果顯示，加強護理專業(yè)技能培訓(xùn)、強化“一專多能”是完成維和護理保障任務(wù)的前提，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、提高職業(yè)防護能力是維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量的重要組成。

3.3.1 強化維和護士 “一專多能” 維和保障對象復(fù)雜［11］，疾病譜廣，對護理工作標(biāo)準(zhǔn)有更高的要求。維和二級醫(yī)院護理崗位及人員編制少，更時常需要應(yīng)對突發(fā)事件批量傷員救治［12］。因此，要求維和護士必須具備“一專多能”，熟知各類專科疾病知識和護理措施，以便護理好各類傷病員和應(yīng)對各種突發(fā)事件。

3.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 據(jù)統(tǒng)計非洲地區(qū)瘧疾流行最嚴(yán)重，占全球病例總數(shù)的88%［13］。任務(wù)區(qū)氣候濕熱，易滋生蚊蟲，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施差，增加了疾病預(yù)防難度。此外，水源緊張，供水困難，腸道傳染病多發(fā)。維和護士日常均暴露于危險中工作，為確保安全，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度［14］。各項操作均需按要求佩戴手套、口罩等一次性防護用品，操作前后徹底洗手，嚴(yán)格消毒擦拭。醫(yī)療垃圾按醫(yī)療廢物處置規(guī)定進行毀型、分類，專人負(fù)責(zé)集中焚燒。設(shè)置傳染病房，安置已確診的艾滋病或其他傳染病患者，嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。有效滅蚊、滅蠅，切斷疾病的傳播途徑。

3.3.3 有效提高職業(yè)防護知識與技能 《維和行動安全指南》明確提出“生命是最寶貴的”，在衛(wèi)生條件差的任務(wù)區(qū)從事護理工作，加強自身職業(yè)防護是維和護理質(zhì)量管控的重點內(nèi)容。未征得傷病員同意，醫(yī)療分隊不可以對其進行HIV檢測，這就要求維和護士提高防護意識，加強自身防護。出國前應(yīng)籌備充足的個人防護用品，接受疫苗注射，嚴(yán)格按規(guī)定口服預(yù)防性抗瘧藥物，期間學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)爻Ｒ妭魅静〉臉?biāo)準(zhǔn)防治措施，避免蛇蝎咬傷等。

綜上所述，該研究運用現(xiàn)象學(xué)研究法對維和護士進行深入訪談，了解維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量評價現(xiàn)狀，提取護理質(zhì)量評價關(guān)鍵指標(biāo)要素，研究結(jié)果提示維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量管理應(yīng)注重構(gòu)建高效的護理組織管理體系，加強病區(qū)規(guī)范化管理，提升維和護士專業(yè)技能，以便構(gòu)建規(guī)范化的維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)，不僅有助于加強維和二級醫(yī)院護理質(zhì)量管理、提升護理服務(wù)質(zhì)量，而且對建立其他不同展開模式下（野戰(zhàn)醫(yī)療隊/所、野戰(zhàn)方艙醫(yī)院、醫(yī)院船等）軍事行動衛(wèi)勤保障任務(wù)的護理質(zhì)量評價指標(biāo)具有良好的借鑒意義。