椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定對擇期胸科手術(shù)的老年患者POCD的影響

劉遠(yuǎn)征，陳 歡，南振華

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （post-operative cognitive dysfunction，POCD）是一種術(shù)后發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮以及記憶受損，產(chǎn)生人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化［1，2］。POCD大部分程度較輕，持續(xù)1周左右，可自愈。少數(shù)嚴(yán)重POCD可發(fā)展為永久性認(rèn)知減退，患者社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失［3］。右美托咪定（右美）能高選擇性地興奮突觸前膜的α2受體，從而發(fā)揮交感神經(jīng)的負(fù)反饋?zhàn)饔枚哂墟?zhèn)靜、抑制焦慮、減少麻醉用藥不良反應(yīng)以及保護(hù)神經(jīng)等作用［4］。 Qian 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠很好地降低大鼠手術(shù)后炎性介質(zhì)，從而減輕POCD發(fā)生。目前尚無較好的針對POCD的治療方法，因此，該研究立足于臨床上的重點(diǎn)和難點(diǎn)，選取2015-01-01—2018-01-01至筆者所在醫(yī)院胸外科就診的80例老年患者（年齡>60歲），觀察超聲引導(dǎo)術(shù)前椎旁神經(jīng)阻滯 （thoracic paravertebral nerve block，TPVB）聯(lián)合右美托咪定對擇期胸科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性、隨機(jī)對照的研究方法，選擇80例60歲以上擬行胸科手術(shù)的老年患者，所有患者預(yù)計(jì)手術(shù)時間均>2 h，其中男42例，女38 例；年齡（62.4±8.2）歲；體重指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2；術(shù)前ASAⅡ級49例，ASAⅢ級31例。該研究所采取的研究方案已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組20例：全身麻醉對照組（G組）；全身麻醉+右美托咪定組（D組）；全身麻醉+TPVB組（T組）；全身麻醉+右美托咪定+TPVB組（D+T組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥60歲接受擇期胸科手術(shù)患者；（2）手術(shù)和全身麻醉時間≥2 h，術(shù)后住院時間至少5 d；（3）無嚴(yán)重視覺、聽覺障礙，能閱讀文字，以便進(jìn)行神經(jīng)行為學(xué)方面的測試；（4）既往無心肺疾患史，無竇性心動過緩，無竇房結(jié)功能病變，無嚴(yán)重心律失常，且無胸廓畸形；（5）患者自愿參加，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡易智能量表測試（MMSE）［18］評分低于 23 分者；（2）既往有癡呆、精神病或者其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；（3）正在服用鎮(zhèn)靜藥物，抗抑郁藥物或激素；（4）嗜酒或者藥物依賴者；（5）患者以前已經(jīng)入選此項(xiàng)研究（適用于患者在研究期間接受第二次胸科的情況）；（6）不能進(jìn)行長期隨訪或依從性差者；（7）患者一般情況差，合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病病史，可能難以存活3個月以上患者；（8）患者術(shù)前血壓控制不良（術(shù)前基礎(chǔ)值>180/100 mmHg）。

1.2 麻醉方法所有患者不使用術(shù)前藥，入室常規(guī)超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液，左橈動脈穿刺測壓。使用舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼 3 ng/ml靶控維持，保持狀態(tài)熵（SE）與反應(yīng)熵（RE），兩值范圍為 40～60。

胸椎旁阻滯：在T5棘突上緣旁開2～3 cm處做一標(biāo)記，穿刺針垂直刺入皮膚，將針體穿刺深度標(biāo)志物固定至距皮膚1～1.5 cm處，然后將針退至皮下，改變進(jìn)針方向沿椎板外緣或向外移0.5 cm。此時左手緩慢進(jìn)針，同時右手持續(xù)推注射器芯，感覺阻力消失，同時針體標(biāo)志物觸及皮膚?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液，即可注射局麻藥6～8 ml。阻滯平面為T5平面，阻滯效果良好。

全身麻醉（全麻）對照組（G組）：舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)；麻醉維持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼3 ng/ml靶控維持。全麻+右美托咪定組（D組）：干預(yù)因素為預(yù)輸注右美1 μg/kg，15 min泵注，0.4 μg/kg·h維持至關(guān)胸完畢，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。全麻+TPVB組（T組）干預(yù)因素為0.5%羅哌卡因10 ml超聲引導(dǎo)行T5間隙PVB，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。全麻+右美+TPVB組（D+T組）干預(yù)因素為預(yù)輸注右美 1 μg/kg，15 min 泵注，0.4 μg/kg·h 維持至關(guān)胸完畢，同時0.5%羅哌卡因10 ml超聲引導(dǎo)行T5間隙PVB，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。

1.3 觀察指標(biāo)記錄并統(tǒng)計(jì)四組患者的性別比例，體重指數(shù)，ASA分級比例，年齡，手術(shù)時間，單肺通氣時間，輸液量，出血量，尿量。觀察并記錄舒芬太尼用量，瑞芬太尼用量，異丙酚用量，拔管時間，術(shù)前、拔管前和拔管后的MAP，HR和SpO2，自主呼吸恢復(fù)時間和定向力恢復(fù)時間。于術(shù)前24 h、手術(shù)結(jié)束后24 h時采集靜脈血樣，用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），IL-1，TNF-α 水平。應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表［6］記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d和7 d的MMSE評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，G 組、D 組、T 組和 D+T 組患者的麻醉用量和蘇醒情況舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、異丙酚用量、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間、MAP、HR、SpO2、CRP、NSE、IL-1 和TNF-α、比較采用方差分析，組間分析采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

表1 患者的一般資料（）

表1 患者的一般資料（）

年齡（歲）G 組 20 11/9 21.88±1.79 13/7 62.23±7.42 D 組 20 14/6 20.54±1.81 15/5 64.27±8.97 T 組 20 8/12 22.45±2.36 12/8 63.89±5.46 D+T 組 20 13/7 20.21±1.59 14/6 61.16±8.37統(tǒng)計(jì)值 - χ2=0.457 F=0.672 χ2=0.792 F=2.331 P值 - 0.219 0.327 0.173 0.384分組 n 性別（男/女） 體重指數(shù) ASA分級（Ⅱ/Ⅲ）

四組患者的手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

四組患者的麻醉用量和蘇醒情況舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、異丙酚用量、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組），全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組（G組），全麻+右美+TPVB組（D+T組）與全麻+右美托咪定組 （D組）相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。 見表3。

表2 四組患者的手術(shù)情況比較（）

表2 四組患者的手術(shù)情況比較（）

分組 n 手術(shù)時間（min） 單肺通氣時間（min） 輸液量（ml） 出血量（ml） 尿量（ml）G 組 20 112.2±11.2 71.42±10.11 621.4±35.9 112.2±11.2 328.2±11.2 D 組 20 127.1±13.5 68.13±17.89 591.4±43.7 129.4±27.3 309.8±14.7 T 組 20 131.9±14.8 67.98±11.32 609.4±51.4 130.2±17.6 429.4±25.3 D+T 組 20 119.8±20.2 72.35±12.42 701.4±30.5 116.8±13.5 328.2±11.2 F值 - 2.783 0.453 1.782 2.923 1.832 P值 - 0.239 0.112 0.097 0.273 0.193

表3 四組患者的麻醉用量以及蘇醒情況比較（）

表3 四組患者的麻醉用量以及蘇醒情況比較（）

注：與G組相比，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組相比，△P<0.05。

拔管時間（min）G 組 20 51.2±5.3 471.3±45.7 368.21±65.9 19.13±2.19 28.32±7.54 25.46±2.89 D 組 20 37.1±9.2＊ 289.5±31.8＊ 177.02±55.1＊ 10.39±1.95＊ 15.47±3.89＊ 12.67±1.77＊T 組 20 48.4±7.8# 407.2±79.9# 309.47±47.8# 17.22±4.76# 27.57±8.46# 23.96±4.89#D+T 組 20 28.1±1.3＊△ 301.6±62.5＊△ 368.21±65.9＊△ 11.37±1.08＊△ 14.29±2.39＊△ 12.77±3.42＊△F值 - 27.893 23.323 29.993 21.934 25.945 26.495 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000分組 n 舒芬太尼用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）異丙酚用量（mg）自主呼吸恢復(fù)時間（min）定向力恢復(fù)時間（min）

四組患者術(shù)前10 min測得的MAP，HR和SpO2均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）；拔管后10 min測得的MAP、HR和SpO2具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）。在MAP，HR和SpO2的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；全麻+TPVB 組（T 組）與全麻對照組（G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB組（D+T組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

四組患者術(shù)前 24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）；術(shù)后24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）。 在CRP，NSE，IL-1和 TNF-α 的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組 （G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB 組（D+T 組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表5。

四組患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d MMSE評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組（G組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；全麻+右美+TPVB 組（D+T組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 見表6。

3 討論

隨著社會老齡化，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的老年患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會。導(dǎo)致了越來越多的POCD患者的出現(xiàn)。有研究表明［7］，65歲以上老年患者術(shù)后發(fā)生POCD的概率是年輕患者的2～10倍，表明年齡增長是POCD的發(fā)展主要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。胸外科手術(shù)中，單肺通氣（one lung ventilation，OLV）被廣泛應(yīng)用，這種非生理通氣方式可導(dǎo)致多種細(xì)胞因子釋放而觸發(fā)全身炎性反應(yīng)［8］。胸科手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大，患者長時間暴露于層流環(huán)境中，更易發(fā)生低體溫［9］。而有研究表明［10］，淺低溫導(dǎo)入期可引起交感神經(jīng)興奮，加重炎性反應(yīng)。右美托咪定是一種強(qiáng)效高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)興奮，而激活副交感神經(jīng)抗炎通路，抑制炎性反應(yīng)［11］。有研究表明［12］，老年患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定能降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。和張海山等［13］研究一致，右美托咪定有助于預(yù)防全麻老年患者POCD的發(fā)生。但在胸科老年患者手術(shù)方面研究較少。椎旁神經(jīng)阻滯為患者提供了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，一定程度上抑制了炎性因子的釋放和應(yīng)激反應(yīng)，避免了患者因?yàn)樘弁炊桓疑詈粑?、咳嗽，有利于排痰，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，從而減少術(shù)后肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。該研究進(jìn)一步觀察研究超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定預(yù)防胸科老年患者術(shù)后POCD發(fā)生。

表4 四組患者術(shù)前和拔管后MAP、HR、SpO2比較（）

表4 四組患者術(shù)前和拔管后MAP、HR、SpO2比較（）

注：與G組比較，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組比較，△P<0.05。

分組 n MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）手術(shù)前10 min 手術(shù)前10 min 手術(shù)前10 min 拔管后10 min G 組 20 92.1±7.9 78.1±1.9 98.7±3.2 75.3±2.5 D 組 20 93.7±2.8 77.5±3.7 99.3±2.7 86.4±8.7＊T 組 20 92.7±4.5 79.1±2.7 95.8±1.4 90.1±2.1#D+T 組 20 92.1±7.9 75.4±5.4 98.9±8.1 94.2±5.3＊△F值 - 3.342 2.978 2.114 25.943 P值 - 0.273 0.329 0.323 0.000拔管后10 min 94.8±4.2 76.2±6.7＊81.3±1.7#61.3±3.1＊△19.034 0.000拔管后10 min 82.6±3.4 74.2±2.1＊72.4±1.7#63.1±1.8＊△21.093 0.000

表5 四組患者術(shù)前和術(shù)后的炎性介質(zhì)以及NSE表達(dá)比較（）

表5 四組患者術(shù)前和術(shù)后的炎性介質(zhì)以及NSE表達(dá)比較（）

注：與G組相比，＊P<0.05；與G組相比，#P<0.05；與T組相比，△P<0.05。

分組 n CRP（mg/L） NSE（ng/ml） IL-1（pg/ml） TNF-α（pg/ml）術(shù)前24 h 術(shù)前24 h 術(shù)前24 h 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h G 組 20 4.3±1.2 4.1±1.2 7.2±2.7 21.2±2.3 69.5±9.5 D 組 20 3.9±4.9 4.3±1.4 7.9±3.5 19.1±3.7 48.1±8.2＊T 組 20 4.0±2.8 3.9±2.1 8.9±1.4 20.4±1.8 49.9±7.8#D+T 組 20 3.3±2.7 4.5±1.5 7.7±3.4 19.2±2.9 30.1±4.7＊△F值 - 2.883 3.213 1.223 3.904 23.878 P值 - 0.219 0.192 0.331 0.112 0.000術(shù)后24 h 27.5±9.5 17.2±4.3＊15.3±2.4#10.5±0.5＊△12.394 0.002術(shù)后24 h 35.2±7.6 21.4±9.5＊24.1±2.7#12.5±1.7＊△29.342 0.000術(shù)后24 h 39.5±9.5 21.4±3.6＊24.1±2.1#11.4±1.3＊△27.943 0.000

表6 四組患者術(shù)前和術(shù)后MMSE評分比較（）

表6 四組患者術(shù)前和術(shù)后MMSE評分比較（）

注：與G組比較，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組比較，△P<0.05。

分組 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d G 組 20 28.13±4.32 20.23±3.14 24.35±2.73 27.12±3.34 D 組 20 26.29±5.47 24.93±5.33＊ 26.11±1.43＊ 27.73±5.82 T 組 20 29.74±3.56 23.34±5.62# 26.76±3.55# 28.78±8.71 D+T 組 20 27.13±5.41 27.93±5.36＊△ 28.91±3.21＊△ 28.99±3.54 F值 - 4.391 21.223 19.094 3.902 P值 - 0.278 0.000 0.000 0.128

關(guān)于麻醉方式對POCD的影響，眾說不一。Wu［14］等查閱1966年—2003年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫的有關(guān)結(jié)果顯示，采用局部麻醉與全身麻醉的患者POCD發(fā)生率無差異。但Hole等［15］報(bào)道全麻后POCD發(fā)生率高于脊麻。近期黃志蓮等［16］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者行全身麻醉較行硬膜外麻醉術(shù)后早期POCD發(fā)生率高。有研究發(fā)現(xiàn)［17］在動物模型中神經(jīng)炎癥可能是POCD發(fā)生的深層病理機(jī)制，近期的臨床研究也提示手術(shù)也會導(dǎo)致神經(jīng)炎癥。在多種手術(shù)患者的觀察中均發(fā)現(xiàn)，發(fā)生POCD的患者術(shù)后血液和腦脊液中的促炎細(xì)胞因子顯著增加［18］。然而，手術(shù)是如何引起神經(jīng)炎癥的目前還知之甚少。神經(jīng)炎癥只是持續(xù)數(shù)天，而POCD在神經(jīng)炎癥消退后依然存在［19］。該研究中將四組患者術(shù)前和拔管后MAP、HR、SpO2比較。在MAP，HR和SpO2的組間比較說明在術(shù)后四組采用不同麻醉方式的患者，MAP，HR和SpO2的結(jié)果各有不同，可能的原因是在胸科手術(shù)中，手術(shù)操作和刺激對通氣側(cè)肺造成損傷，使心率加快，中心靜脈壓升高，氧分壓降低。而右美托咪定可以減輕炎癥損傷，經(jīng)B超引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上減輕炎癥損傷。該研究還探究了四組患者術(shù)前和術(shù)后的炎性介質(zhì)以及NSE表達(dá)比較，進(jìn)一步證明了右美托咪定可以減輕炎癥損傷，經(jīng)B超引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上減輕炎癥損傷。

該研究利用簡易精神狀態(tài)量表記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d和7 d的MMSE評分。結(jié)果表明，術(shù)前和術(shù)后7 d四組患者的一般情況良好，MMSE的結(jié)果與體內(nèi)炎性介質(zhì)的檢測結(jié)果和MAP，HR和SpO2的檢測結(jié)果相似。故此該研究有理由相信，右美托咪定可以減輕炎癥損傷，這是通過抑制炎癥的釋放，才使得MMSE評分結(jié)果出現(xiàn)明顯的差異性，從而降低POCD的發(fā)生率。經(jīng)B超引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上也可以降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合TPVB對老年人擇期胸科手術(shù)POCD發(fā)生的影響，為臨床研究提供參考，減輕手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，起到相應(yīng)的免疫保護(hù)作用，是一種行之有效的麻醉方法。