髂腹股溝及髂腹下神經聯(lián)合阻滯在腹股溝疝日間手術患兒圍手術期的麻醉效果

高 媛

腹股溝疝是幼兒常見疾病，患兒腹股溝區(qū)可見腫塊，且腫塊會隨著病情發(fā)展而增大，影響患兒行走，需進行有效治療。疝修補術是治療腹股溝疝的主要方法，也是目前國內外開展廣泛的日間手術之一，但手術引起的應激反應易使患兒血壓升高及心率加快，血流動力學不穩(wěn)定，繼而誘發(fā)一系列并發(fā)癥［1，2］。此外，幼兒對手術和麻醉的耐受力相對降低，術中阿片類藥物的使用容易引起呼吸抑制，且術后多需追加使用鎮(zhèn)痛劑，易使患兒發(fā)生胃腸道反應［3，4］。超聲引導下髂腹股溝-髂腹下神經聯(lián)合阻滯（ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB） 在臨床應用逐漸增多，關于其在疝修補術中的應用也有報道，但對于兒童患者的相關研究較少。筆者將超聲引導下IINB用于腹股溝疝日間手術患兒，觀察其對患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月—2018年9月筆者所在醫(yī)院收治的122例腹股溝疝患兒為研究對象，納入標準：（1）B超、CT等檢查確診為腹股溝疝；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡 1～6 歲；（4）原發(fā)、單側疝；（5）患兒家屬均知情同意。排除標準：（1）合并腹腔感染；（2）有嚴重凝血功能障礙；（3）術前有惡心、嘔吐等胃腸道反應；（4）對麻醉藥物過敏。按照隨機數(shù)字表法將122例患兒分為對照組61例和觀察組61例，其中對照組男51例，女10例，平均年齡（3.64±1.29）歲，平均體重（14.12±2.60） kg；分型：Ⅰ型 12例，Ⅱ型 29例，Ⅲ型 11例，Ⅳ型 9例；病程 2～9（5.65±1.58）個月。 觀察組男 53 例，女8 例，平均年齡（3.51±1.26）歲，平均體重（14.03±2.49）kg；分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型32例，Ⅲ型12例，Ⅳ型 7 例；病程 2～10（5.81±1.63）個月。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法兩組均行腹股溝疝日間手術，術前進行心電監(jiān)護和面罩給氧，氧流量為2 L/min，靜脈注射2.0 mg/kg氯胺酮和2.0 mg/kg丙泊酚行全身麻醉誘導，確認患兒無呼吸抑制后維持面罩低流量給氧。全身麻醉后觀察組患兒在超聲引導下行IINB，儀器為美國Sono Site公司的便攜式超聲顯像儀，探頭6～13 MHz，患側腹壁消毒后鋪無菌巾，超聲探頭探查腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌等，超聲引導下置入24G短斜面針，到達腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無回血后注入1～2 ml生理鹽水，腹壁肌群可視化后回抽，無回血則注入0.2%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg，藥物注入過程中觀察針尖位置，以免損傷神經，間斷回抽有無回血。藥物注入結束后可在神經周圍觀察到一邊界清晰的梭形無回聲區(qū)，提示藥物注入成功。兩組患兒術中均以丙泊酚和舒芬太尼維持麻醉，丙泊酚以5 mg/kg·h泵注，舒芬太尼以0.5 μg/kg劑量間斷靜脈推注，維持BIS為40～55。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組患兒入室時（T0）、切皮時（T1）、術畢時（T2）心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）記錄兩組全身麻醉藥物使用劑量（包括舒芬太尼和丙泊酚）、術后拔管時間、蘇醒時間、躁動發(fā)生。（3）采用特殊患者疼痛評估量表（FLACC）［5］評估兩組患兒術后 30 min、術后 2 h、術后6 h和術后12 h疼痛程度，得分越高表示疼痛越嚴重。（4）記錄兩組患兒麻醉不良反應及術后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據，計量變量以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，不同時間點組間計量變量比較行重復測量方差分析；計數(shù)變量以例和百分率表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher精確概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較觀察組T0時間點HR、SBP、DBP 與對照組均無顯著差異（P>0.05）；T1、T2時間點 HR、SBP、DBP 均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復情況比較觀察組舒芬太尼和丙泊酚使用劑量均少于對照組（P<0.05），術后拔管時間、蘇醒時間均短于對照組（P<0.05），躁動發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后不同時間點FLACC評分比較觀察組術后30 min、術后2 h、術后6 h和術后12 h FLACC評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組麻醉不良反應及術后追加使用曲馬多情況比較觀察組惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率與對照組無顯著差異（P>0.05），術后追加使用曲馬多比率低于對照組（P<0.05）。見表4。

表1 兩組血流動力學比較（）

表1 兩組血流動力學比較（）

注：與T0時間點比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T2觀察組 61 108.56±11.07 111.73±10.55# 103.46±9.16 105.95±10.39# 63.23±7.81 65.18±7.46#64.35±7.54#對照組 61 107.39±10.61 120.24±11.43＊ 102.68±9.78 113.75±11.16＊ 62.89±7.57 73.03±8.95＊ 69.62±7.88＊F 組間/P 組間 24.761/0.000 26.910/0.000 15.205/0.000 F 時間/P 時間 115.429/0.000 124.427/0.000 72.468/0.000 F 交互/P 交互 209.827/0.000 226.534/0.000 143.297/0.000 T2T2 109.84±10.92#117.35±7.29＊104.87±9.72#110.46±10.34＊

表2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復情況比較（）

表2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復情況比較（）

組別 n 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 術后拔管時間（min） 蘇醒時間（min） 躁動（%）觀察組 61 154.89±22.47 80.75±10.41 11.48±2.56 16.33±2.91 8（13.11）對照組 61 230.51±31.26 116.42±14.05 15.27±2.74 23.71±3.06 23（37.70）χ2/t 15.341 15.932 7.894 13.650 9.731 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組術后不同時間點FLACC評分比較（）

表3 兩組術后不同時間點FLACC評分比較（）

注：與對照組比較，＊P<0.05

組別 n 術后30 min 術后2 h 術后6 h 術后12 h觀察組 61 6.27±0.97＊ 5.25±0.88＊ 4.36±0.80＊ 3.49±0.65＊對照組 61 6.96±1.04 5.94±0.93 5.03±0.86 4.02±0.72 F 組間/P 組間 19.671/0.000 F 時間/P 時間 95.802/0.000 F 交互/P 交互 183.479/0.000

表4 兩組麻醉不良反應及術后追加使用曲馬多情況比較 ［例（%）］

3 討 論

日間手術源自歐美國家，手術模式安全可靠，疝修補術作為日間手術重要術式，已在我國廣泛開展。但是手術造成的應激反應使得患兒體內兒茶酚胺水平在短時間內急速升高，導致耗氧增加，組織缺血缺氧，并有可能引發(fā)心肌缺血和惡性心律失常［6］。該手術常規(guī)麻醉方式為氯胺酮復合丙泊酚全身麻醉，會使患兒蘇醒時間較長，且易造成惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，加之術后缺乏有效鎮(zhèn)痛方法，65%患兒會產生明顯痛感，導致其躁動、不耐安撫，易引起腹內壓升高，影響治療效果［7，8］。且有報道指出，術后有疼痛經歷的患兒容易發(fā)生行為改變，后期對疼痛的耐受度也會下降［9］。因此，臨床需重視兒童腹股溝疝日間手術麻醉，盡可能地提高麻醉要求，以減輕血流動力學變化和改善患兒術后疼痛。

隨著可視化技術的不斷發(fā)展，超聲引導下區(qū)域神經阻滯技術在腹股溝區(qū)域手術中的應用越來越廣。超聲引導下IINB是近年來在臨床使用的一種麻醉方法，是在超聲引導下于腹內斜肌和腹橫肌之間注入局部麻醉藥物以達到鎮(zhèn)痛效果，具有可視性，能夠保障藥物注射位置的準確性，減少局部麻醉藥物使用劑量，降低穿刺風險［10，11］。 因疝修補術主要切口皮段是由第12胸神經 （T12）和第1腰神經（L1）神經支配，而超聲引導下IINB所阻滯的神經起至T12和L1前支，而因此對于疝修補術，超聲引導下IINB可提供良好的阻滯效果。由于腹股溝疝兒童年齡小，手術時間相較成年人短，因此局部麻醉藥物應優(yōu)先考慮起效和代謝快的麻醉藥物。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，可減輕手術切口疼痛和由手術造成的應激反應，延長術后首次要求鎮(zhèn)痛時間，且起效時間短，藥效作用時間長，不良反應相對較輕［12］。因此，一般將羅哌卡因作為超聲引導下IINB所用局麻藥物。

該次研究對腹股溝疝患兒分別采用超聲引導下IINB和常規(guī)全身麻醉，結果顯示觀察組T1、T2時間點HR、SBP、DBP均低于對照組，術中變化程度小于對照組，表明超聲引導下IINB可維持患兒術中血流動力學穩(wěn)定，與方欣等［13］研究相符。術后躁動是患兒麻醉恢復期常見問題，主要表現(xiàn)為興奮、躁動以及定向障礙并存，而疼痛是麻醉恢復期躁動的主要原因［14，15］。該次結果中，觀察組舒芬太尼和丙泊酚使用劑量均少于對照組，術后拔管時間、蘇醒時間均短于對照組，躁動發(fā)生率低于對照組，且術后30 min、術后2 h、術后6 h和術后12 h FLACC評分及術后追加使用曲馬多比率均低于對照組，提示超聲引導下IINB能夠減少術中及術后麻醉鎮(zhèn)靜藥物使用，促進患兒麻醉恢復，滿足手術鎮(zhèn)痛需求，有效地緩解患兒術后早期疼痛。結果還顯示，觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率與對照組無顯著差異，表示超聲引導下IINB安全性較好。

綜上所述，對于兒童進行腹股溝疝日間手術，超聲引導下IINB可維持其圍術期血流動力學平穩(wěn)，促進麻醉恢復，且術后鎮(zhèn)痛效果較好，是一種安全、有效的麻醉方法。