閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對(duì)老年手術(shù)患者認(rèn)知功能及脂肪細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

潘敏敏 薄樹春 楊文東 蓋俊華

靜脈全身麻醉的麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperation cognitive dysfunction， POCD） 密切相關(guān)，不恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤稍黾覲OCD及心腦血管意外的發(fā)生率［1-2］。研究顯示，老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后易并發(fā)POCD［3］，可能與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關(guān)［4］，且脂肪細(xì)胞因子中的脂聯(lián)素具有抗炎特性、內(nèi)脂素具有促炎特性，可能均參與了這一過(guò)程的發(fā)生及發(fā)展［5-7］。為探究閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對(duì)老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及其可能的機(jī)制，筆者對(duì)120例擇期行閉環(huán)靶控輸注下不同深度全身麻醉手術(shù)的老年患者進(jìn)行了POCD發(fā)生率及脂肪細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激水平的對(duì)比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2018年11月于利津縣第二人民醫(yī)院擇期行閉環(huán)靶控輸注下全身麻醉手術(shù)治療的120例老年患者作為研究對(duì)象，其中男性78例、女性42例，年齡 （69.8±4.7）歲，體質(zhì)量指數(shù) （BMI） （23.1 ±2.4） kg／m2， 來(lái)自普外科 58例、骨外科39例、泌尿外科23例。按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為深麻醉組 （70例）和淺麻醉組（50例），兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究方案經(jīng)利津縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組時(shí)受試對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 主要設(shè)備及試劑

血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素檢測(cè)試劑盒：深圳晶美生物工程有限公司生產(chǎn)；血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）檢測(cè)試劑盒：寧波美康生物科技有限公司生產(chǎn)；血清丙二醛 （malondialdehyde，MDA）檢測(cè)試劑盒：南京建成生物工程研究所生產(chǎn)；MultiskanMK3全自動(dòng)酶標(biāo)儀、Wellwash4MK2洗板機(jī)：芬蘭雷勃公司生產(chǎn)；貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化分析儀：美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)；752型可見(jiàn)分光光度計(jì) （532 nm）：上?，F(xiàn)科分光儀器有限公司生產(chǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡≥60歲者； （2）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)及心功能分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者； （3）術(shù)前具備正常溝通與理解能力者； （4）術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 （Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分≥26分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及肝腎功能異常者；（2）無(wú)法耐受手術(shù)治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時(shí)間 ＞3 h者； （2） 術(shù)中出血量＞800 mL者；（3）術(shù)中血壓波動(dòng)幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%者。

2 方法

2.1 麻醉方法

患者于術(shù)前禁食8 h以上、禁飲4 h以上，進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢外周靜脈通路予以靜脈輸注芬太尼4.0 μg／kg、 咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、 丙泊酚注射液3.0 μg／kg 誘導(dǎo)麻醉， 吸氧 （氧流量 6 L／min）并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征；誘導(dǎo)麻醉成功后，靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼維持麻醉及肌肉松弛，并連接Aspect XP麻醉深度監(jiān)測(cè)儀 （美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)閉環(huán)與肌松閉環(huán)腦電雙頻指數(shù) （bispectral index，BIS）。其中，將深麻醉組靶控泵BIS值設(shè)置為40，淺麻醉組靶控泵BIS值設(shè)置為50。

2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前及術(shù)后第1、7天，采用MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總分為30分，分值越高表明認(rèn)知功能越強(qiáng)，反之則表明認(rèn)知功能越弱。總分≥26分為認(rèn)知功能正常， ＜26分判定為POCD。

分別于術(shù)前及術(shù)后第1、7天，抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，自然凝固后均經(jīng)1400×g離心10 min，取2 mL血清置于-20℃環(huán)境下冷凍備用。集中采用酶聯(lián)免疫吸附法 （ELISA）檢測(cè)血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平，硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清MDA水平，比色法檢測(cè)血清SOD活性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率 （%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分及POCD發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)前，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均呈先降低后回升的趨勢(shì) （P均＜0.05），其中術(shù)后第1天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均低于術(shù)前，與術(shù)前比較，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且深麻醉組患者M(jìn)oCA評(píng)分明顯高于淺麻醉組，兩組對(duì)比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第7天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均回升至術(shù)前水平，與術(shù)前比較，P均＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間對(duì)比，P＞0.05，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of MoCA score before and after the operation between the two groups （point， ±s）

注：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MoCA評(píng)分組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05，與術(shù)后第1天對(duì)比，bP＜0.05Note： MoCA scores at the three time points were compared within each of the two groups， and the results showed statistically significant differences as compared with that before the operation（aP＜0.05）and as compared with that on day 1 postoperation（bP＜0.05）

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before the operation術(shù)后第1天On day 1 postoperation術(shù)后第7天On day 7 postoperation F值F value P值P value深麻醉組Deep anesthesia group 70 29.41±2.46 25.18±2.93a 28.97±2.66b 51.563 0.000淺麻醉組Light anesthesia group 50 29.65±2.72 21.66±2.18a 28.21±2.39b 149.248 0.000 t值t value 0.504 - 1.609 - -t＇值t＇value - 7.544 - - -P值P value 0.616 0.000 0.112 - -

術(shù)后7 d內(nèi)，深麻醉組有8例 （11.4%）患者出現(xiàn)POCD，淺麻醉組有13例 （26.0%）患者出現(xiàn)POCD。兩組患者POCD發(fā)生情況對(duì)比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2=4.290，P=0.036，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 兩組患者血清脂肪細(xì)胞因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組患者血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者血清脂聯(lián)素水平均呈先降低后回升的趨勢(shì) （P均＜0.05），血清內(nèi)脂素水平均呈先升高后回落的趨勢(shì) （P均＜0.05），其中術(shù)后第1天，兩組患者血清脂聯(lián)素水平均明顯低于術(shù)前、血清內(nèi)脂素水平均明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且深麻醉組患者血清脂聯(lián)素水平高于淺麻醉組、血清內(nèi)脂素水平低于淺麻醉組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第7天，兩組患者血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平均有所回調(diào)，其中深麻醉組患者兩者均回調(diào)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淺麻醉組患者血清脂聯(lián)素水平低于術(shù)前、血清內(nèi)脂素水平高于術(shù)前，與術(shù)前比較，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間血清脂聯(lián)素水平對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清內(nèi)脂素水平對(duì)比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of serum adiponectin and visfatin level before and after the operation between the two groups（±s）

注：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05，與術(shù)后第1天對(duì)比，bP＜0.05Note： The serum adiponectin level and visfatin level at the three time points were respectively compared in pairs within each of the two groups， and the results showed statistically significant differences as compared with that before the operation（aP＜0.05）and as compared with that on day 1 postoperation（bP ＜0.05）

of cases脂聯(lián)素 （mg／L）Adiponectin （mg／L）內(nèi)脂素 （μg／L）Visfatin （μg／L）術(shù)前Before the operation術(shù)后第1天On day 1 postoperation術(shù)后第7天On day 7 postoperation F值F value P值P value術(shù)前Before the operation術(shù)后第1天On day 1 postoperation術(shù)后第7天On day 7 postoperation F值F value P值P value Deep anesthesia group 70 16.92±4.87深麻醉組12.37±3.16a 16.48±3.80b 27.080 0.000 11.87±3.06 16.57±4.21a 12.95±3.69b 30.819 0.000 Light anesthesia group 50 17.75±4.69淺麻醉組9.18±2.06a 15.73±2.76ab 124.500 0.000 11.24±2.57 21.74±4.97a 13.77±3.85ab 136.700 0.000 t值t value 0.935 - - - - 1.187 6.149 2.616 - -t＇值t＇value - 6.688 1.252 - - - - - - -P值P value 0.353 0.000 0.215 - - 0.239 0.000 0.011 - -

3.3 兩組患者血清SOD活性及MDA水平對(duì)比

術(shù)前，兩組患者血清SOD活性及MDA水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者血清SOD活性均呈先降低后回升的趨勢(shì)，而MDA水平則呈先升高后回落的趨勢(shì) （P均 ＜0.05），兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清SOD活性及MDA水平組內(nèi)兩兩對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天，深麻醉組患者血清SOD活性高于淺麻醉組、MDA水平低于淺麻醉組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第7天，深麻醉組患者SOD活性與淺麻醉組患者基本持平，兩組對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MDA水平則低于淺麻醉組，兩組對(duì)比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表4）。

3.4 兩組患者術(shù)后MoCA評(píng)分與脂肪細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)性分析，以術(shù)后第1天及第7天血清脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、MDA水平和SOD活性為自變量，MoCA評(píng)分為因變量，患者術(shù)后MoCA評(píng)分與血清脂聯(lián)素水平及SOD活性呈顯著正相關(guān)（r=0.394、 0.452，P=0.009、 0.006，P＜0.01），與血清內(nèi)脂素、MDA水平呈顯著負(fù)相關(guān) （r=-0.507、 -0.416，P=0.004、 0.008，P＜0.01）。

4 討論

隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的患者將接受外科手術(shù)治療，但部分患者可因麻醉或手術(shù)本身引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥而影響其術(shù)后康復(fù)［8-9］。如相關(guān)研究顯示，麻醉深度可對(duì)患者術(shù)后短期內(nèi)的認(rèn)知功能、心血管功能、免疫功能等造成影響。而BIS指數(shù)作為可反映麻醉深度的指標(biāo)［10］，因其具有直觀性及可控性被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，以控制術(shù)中麻醉藥物的用量，縮短患者術(shù)后清醒、拔管時(shí)間，減輕術(shù)后并發(fā)癥［11］。本研究中，筆者通過(guò)控制BIS值對(duì)120例擇期行閉環(huán)靶控輸注下不同深度全身麻醉手術(shù)的老年患者進(jìn)行了術(shù)后認(rèn)知功能、POCD發(fā)生率及其可能機(jī)制的對(duì)比分析，以期為術(shù)中麻醉藥物的用量提供參考。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清SOD活性及MDA水平對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of serum SOD activity and MDA level before and after the operation between the two groups（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血清SOD活性及MDA水平對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of serum SOD activity and MDA level before and after the operation between the two groups（±s）

注：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清SOD活性及MDA水平組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05，與術(shù)后第1天對(duì)比，bP＜0.05Note： Serum SOD activity and MDA level at the three time points were respectively compared in pairs within each of the two groups， and the results showed statistically significant differences as compared with that before the operation（aP＜0.05） and as compared with that on day 1 postoperation（bP＜0.05）

SOD （U／mL）MDA （nmol／mL）組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before the operation術(shù)后第1天On day 1 postoperation術(shù)后第7天On day 7 postoperation F值F value P值P value術(shù)前Before the operation術(shù)后第1天On day 1 postoperation術(shù)后第7天On day 7 postoperation F值F value P值P value Deep anesthesia group 70 114.65±10.93深麻醉組95.37±7.91a 110.85±8.09ab 87.239 0.000 8.74±2.05 14.62±2.76a 9.96±2.24ab 118.386 0.000 Light anesthesia group 50 115.08±11.27淺麻醉組77.84±8.02a 108.90±7.93ab 329.000 0.000 8.58±1.99 19.71±3.05a 10.41±2.81ab 353.500 0.000 t值t value 0.210 11.900 1.312 - - 0.427 9.532 3.142 - -P值P value 0.834 0.000 0.194 - - 0.671 0.000 0.003 - -

4.1 麻醉深度對(duì)老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

不同的麻醉方式、不同的麻醉藥物與劑量對(duì)手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能均有不同程度的影響［12-14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均低于術(shù)前，且深麻醉組患者M(jìn)oCA評(píng)分高于淺麻醉組；術(shù)后第7天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均回升至術(shù)前水平，且兩組間MoCA評(píng)分相當(dāng)；術(shù)后7 d內(nèi)，深麻醉組與淺麻醉組患者的POCD發(fā)生率分別為11.4%和26.0%，深麻醉組顯著低于淺麻醉組?？梢?jiàn)，閉環(huán)靶控輸注下不同深度的麻醉均可在短時(shí)間內(nèi)降低手術(shù)患者的認(rèn)知功能，而淺麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更大，分析原因可能是適度的深麻醉可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低腦代謝失衡程度，提高腦保護(hù)作用，從而降低POCD的發(fā)生率［15］。

4.2 麻醉深度對(duì)老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后脂肪細(xì)胞因子的影響

脂肪細(xì)胞因子中的脂聯(lián)素和內(nèi)脂素具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、炎癥反應(yīng)等作用，其中脂聯(lián)素具有抗炎功能，對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，而內(nèi)脂素具有促炎功能，水平升高則可能損害認(rèn)知功能［6］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者血清脂聯(lián)素水平均呈先降低后回升的趨勢(shì)，而血清內(nèi)脂素水平則均呈先升高后回落的趨勢(shì)，且均以淺麻醉組變化幅度更大；術(shù)后第7天，兩組患者血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平均有所回調(diào)，但深麻醉組回調(diào)至術(shù)前水平，而淺麻醉組與術(shù)前相比，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，閉環(huán)靶控輸注下不同深度的麻醉均可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者血清脂聯(lián)素與內(nèi)脂素水平造成明顯影響，進(jìn)而干擾機(jī)體的糖脂代謝和免疫功能，而深麻醉對(duì)其產(chǎn)生的影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，其詳細(xì)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究探討。

4.3 麻醉深度對(duì)老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

手術(shù)患者采取不同的麻醉方式、不同的麻醉藥物與劑量，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度存在差異［16］。血清SOD活性能反映機(jī)體的抗氧化能力，而MDA是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物，兩者可體現(xiàn)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者血清SOD活性均呈先降低后回升的趨勢(shì)，血清MDA水平均呈先升高后回落的趨勢(shì)，且均以淺麻醉組變化幅度更大；術(shù)后第7天，兩組患者的血清SOD活性及MDA水平均有所回調(diào)。可見(jiàn)，閉環(huán)靶控輸注下不同深度的麻醉均可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者血清SOD活性及MDA水平造成明顯影響，干擾體內(nèi)氧化與抗氧化體系的平衡，進(jìn)而使短時(shí)間內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而深麻醉對(duì)其產(chǎn)生的影響較小，其詳細(xì)機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。

4.4 老年手術(shù)患者術(shù)后MoCA評(píng)分與脂肪細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性

有研究表明，輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病患者的血清脂聯(lián)素水平比認(rèn)知功能正常者明顯降低［19-20］，這可能與血清脂聯(lián)素可減少腦內(nèi)皮細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-6（IL-6）有關(guān)［21］。而SOD可參與清除超氧自由基，若體內(nèi)超氧自由基含量過(guò)高，則會(huì)導(dǎo)致SOD被過(guò)度消耗而減少，造成腦細(xì)胞損害［22-23］。同時(shí)，神經(jīng)退行性病變與氧自由基代謝失衡有關(guān)，氧自由基可通過(guò)MDA等代謝產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞造成損傷［24］。本研究結(jié)果顯示，老年術(shù)后患者M(jìn)oCA評(píng)分與血清脂聯(lián)素水平及SOD活性呈顯著正相關(guān)，與血清內(nèi)脂素、MDA水平呈顯著負(fù)相關(guān)，與基礎(chǔ)研究結(jié)果相符。

5 小結(jié)

綜上所述，在閉環(huán)靶控輸注下對(duì)老年手術(shù)患者選擇適度深麻醉，可在一定程度上降低POCD的發(fā)生率，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，這一作用機(jī)制可能與其能夠調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子水平以及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。