燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療雙足Ⅲ度凍傷1例報(bào)告

李 翔 黎翠玲

凍傷是低溫引起的末梢部位局限性炎癥性疾病［1］，其程度不同，治療效果和預(yù)后也不盡相同，如重度 （Ⅲ～Ⅳ度）凍傷可并發(fā)感染、休克、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命，臨床上常采用截肢、植皮及皮瓣移植手術(shù)等予以治療，雖可解決創(chuàng)面問(wèn)題，但患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。為提高重度凍傷的治療效果，筆者鑒于燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù) （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 在多種難愈合創(chuàng)面的治療中均取得了良好療效，故將其應(yīng)用于1例足部Ⅲ度凍傷患者的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，46歲，因 “雙足凍傷伴疼痛10 d”于2018年1月12日收入住院?；颊哂谌朐呵?0 d，因在戶外低溫環(huán)境中滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致使雙足凍傷，并逐漸呈現(xiàn)焦黑色，為求治療，遂來(lái)本院就診?；颊呒韧芯癫∈芳s20年，持續(xù)使用藥物治療 （具體用藥不詳），病情控制尚可。入院檢查：體溫38℃，脈搏75次／分，呼吸20次／分，血壓120／70 mmHg，神志清楚，查體合作；心、肺、腹等檢查未見明顯異常；雙側(cè)小腿、足踝及足背皮膚紅腫、蒼白相間，足底皮膚蒼白，足趾呈紫黑色，且雙足皮溫較低、深淺感覺喪失，可見大量水皰，部分水皰破潰、滲液、表皮脫落 （圖1-2）。臨床診斷：雙側(cè)小腿及雙足凍傷 （Ⅲ度）；雙足遠(yuǎn)端缺血性壞死。

患者入住骨科后，在抗感染、改善微循環(huán)、對(duì)癥支持等綜合治療的同時(shí)，擬行小腿中段以下截肢術(shù)治療。筆者會(huì)診后，鑒于患者年齡較小、身體狀況較好、無(wú)下肢血液循環(huán)系統(tǒng)疾病，建議放棄截肢手術(shù)，改用MEBT／MEBO治療，遂轉(zhuǎn)入本科。轉(zhuǎn)入本科后，在根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果加強(qiáng)抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等全身綜合治療的同時(shí)，雙下肢創(chuàng)面在以最大限度保留有活力組織為準(zhǔn)清除壞死組織、分泌物及皰皮等組織后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚約2.0 mm，并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及創(chuàng)瘍貼包扎，每天換藥1～2次。治療14 d時(shí)，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；治療30 d時(shí)，壞死組織明顯減少，肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，并開始包裹肌腱，新生島狀皮膚向周圍爬行，但遠(yuǎn)端裸露肌腱、骨骼完全壞死；治療40 d時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，且無(wú)感染發(fā)生，遂在連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施雙足截趾清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用MEBT／MEBO治療；治療60 d時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，包裹裸露骨骼及肌腱，足跟、足底表皮生長(zhǎng)良好，患者出院，并于家中自行應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療。出院后隨訪2個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，愈后皮膚感覺減退、彈性較好，皮下組織豐滿，患者能夠正常行走。治療過(guò)程中典型圖片見圖3-16。

圖1-2 入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖3-4 首次清創(chuàng)后創(chuàng)面情況；圖5-6 MEBT／MEBO治療7 d時(shí)創(chuàng)面情況；圖7-8 MEBT／MEBO治療30 d時(shí)創(chuàng)面情況Fig.1-2 The wound condition on admission； Fig.3-4 The wound condition after the first-time debridement；Fig.5-6 The wound condition on day 7 of applying MEBT／MEBO； Fig.7-8 The wound condition on day 30 of applying MEBT／MEBO

圖9-10 截趾術(shù)后創(chuàng)面情況；圖11-12 截趾術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用MEBT／MEBO治療50 d時(shí)創(chuàng)面情況；圖13-16 出院后60 d隨訪，創(chuàng)面基本愈合Fig.9-10 The wound condition after the toe amputation； Fig.11-12 The wound condition on day 50 of applying MEBT／MEBO after the toe amputation； Fig.13-16 The follow-up of 60 days after the discharge found the wound was basically healed

2 討論

凍傷對(duì)皮膚的損害機(jī)制與燒傷類似，病理改變主要為血管內(nèi)皮損傷、血管痙攣及血栓形成［2］，且可并發(fā)感染、休克、臟器功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全［3］，特別是重度凍傷的急救處理是否正確、及時(shí)對(duì)患者的預(yù)后具有重大影響［4］。如本例患者雙足凍傷后未得到及時(shí)有效處理，使傷情不斷惡化，最終導(dǎo)致足趾發(fā)黑壞死，大大增加了臨床治療難度，以致于骨科醫(yī)師建議采用截肢治療。

筆者鑒于該患者年齡尚小，且全身狀況良好，認(rèn)為若采用MEBT／MEBO治療后能有效控制創(chuàng)面發(fā)展，則可能保全患肢。MEBT／MEBO的核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏可液化創(chuàng)面壞死組織，為創(chuàng)面營(yíng)造生理性的濕潤(rùn)環(huán)境，無(wú)損傷地液化排除壞死組織，最大程度保留間生態(tài)組織［5］；可提高創(chuàng)面組織內(nèi)的VEGF、bFGF、EGF的表達(dá)水平，促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化，加快肉芽組織生長(zhǎng)［6］；其內(nèi)含有的黃芩甙、小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，抑制其活性及毒性，有效抑制創(chuàng)面感染［7-9］。結(jié)果顯示，該患者在應(yīng)用MEBT／MEBO治療7 d時(shí)，創(chuàng)面壞死組織逐漸被液化排出，至治療14 d時(shí)，即可見肉芽組織生長(zhǎng)，治療30 d時(shí)，肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，且可見新生島狀皮膚向周圍爬行。但由于該患者在凍傷后救治不及時(shí)，足趾遠(yuǎn)端裸露肌腱、骨骼完全壞死，遂行截趾術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)采用MEBT／MEBO治療60 d時(shí)，創(chuàng)面明顯縮小，患者出院。出院后隨訪2個(gè)月，雙足創(chuàng)面愈合良好，皮下組織豐滿，患者能夠正常行走，治療效果滿意。

綜上所述，MEBT／MEBO可有效促進(jìn)重度凍傷創(chuàng)面的愈合，避免截肢，且操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。