經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱骨折療效對比

吳 波 房體剛 陳愛國 李華平 李 林 張 鵬

脊柱骨折是臨床常見的骨科創(chuàng)傷，包括骨性結(jié)構(gòu)損傷、神經(jīng)損傷及軟組織損傷等［1］。目前，臨床常采用保守治療及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等方法治療此類疾病，但保守治療存在痛苦大、制動時間長等缺點。椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱骨折療效確切，且可以避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，但傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等弊端［2-3］，而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床中應(yīng)用越來越廣泛［4］，故筆者于本研究中應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療了45例脊柱骨折患者，并與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療者進行了對比，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨科收治的90例脊柱骨折患者作為研究對象，并采用隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組 （45例）和對照組 （45例），其中觀察組男性 27例、女性18例，年齡 25～71歲［ （36.92±2.15） 歲］，創(chuàng)傷至入院時間 （3.51±1.05）h；骨折位于頸部者14例、胸部者8例、腰部者18例、骶尾部者5例，骨折節(jié)段為C6者4例、C7者10例、T10者2例、T11者3例、T12者3例、L1者7例、L2者6例、L3者5例、S4者3例、S5者2例，骨折分型為爆裂型者23例、壓縮屈曲型者20例、分離屈曲型者2例；對照組男性29例、女性16例，年齡23～71歲 ［ （37.10±2.27）歲］，創(chuàng)傷至入院時間 （3.45±1.08）h，骨折位于頸部者16例、胸部者7例、腰部者17例、骶尾部者5例，骨折節(jié)段為C6者5例、C7者11例、T10者2例、T11者2例、T12者3例、L1者8例、L2者5例、L3者4例、S4者2例、S5者3例，骨折分型為爆裂型者25例、壓縮屈曲型者17例、分離屈曲型者3例。兩組患者性別、年齡、入院時間等一般資料對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究通過貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院倫理委員會審核，且所有患者均自愿參與，并簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準： （1）影像學(xué)檢查確診為脊柱骨折者； （2）無多發(fā)性骨髓瘤、代謝性骨病、骨腫瘤等疾病者； （3）無陳舊性骨折者； （4）非脊柱二次骨折者；（5）無脊髓及馬尾神經(jīng)受損癥狀者。

排除標(biāo)準：（1）合并有嚴重凝血功能障礙者；（2）合并有嚴重肝腎功能障礙者； （3）骨質(zhì)疏松者；（4）合并有心肺功能不全及惡性腫瘤等疾病者；（5）妊娠期及哺乳期婦女。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

觀察組：患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用C型臂X線機確定創(chuàng)傷部位，并采用克氏針在上下鄰近椎段椎弓根中心點處進行體表投影定位，在創(chuàng)傷脊椎椎弓根外側(cè)做4個長1.0～1.5 cm的縱行切口，逐層切開皮膚至深筋膜，分離關(guān)節(jié)突及橫突；而后在C型臂X線機的引導(dǎo)下于椎弓根外緣進行穿刺，置入穿刺針至即將進入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時，改側(cè)位透視，待穿刺針進入椎體后緣時，拔除針芯，引入導(dǎo)絲，取出穿刺針，并對釘?shù)肋M行擴張，置入椎弓根螺釘 （Blackstone Medical Inc生產(chǎn)）；最后，在C型臂X線機確認螺釘固定良好后，安裝固定棒，同法置入其他椎弓根螺釘后，撐開椎體、復(fù)位，常規(guī)止血、縫合。典型病例 （T12椎體骨折）見圖1。

對照組：患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用C型臂X線機確定創(chuàng)傷部位，于創(chuàng)傷脊椎椎弓根外側(cè)做一縱行切口，鈍性分離最長肌和多裂肌至骨組織，暴露脊椎峽部及頭尾側(cè)乳突，置入椎弓根螺釘固定，塑形棒復(fù)位后常規(guī)止血、縫合。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地時間及住院時間；于術(shù)前及術(shù)后14 d采用VAS量表、NRS量表對患者的疼痛情況進行評分；于術(shù)前及術(shù)后14 d抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、 白 介 素-6 （IL-6）、 腫 瘤 壞 死 因 子-α（TNF-α）水平；記錄兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)切口感染、創(chuàng)傷性截癱、運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差 （±s） 表示，采用t檢驗或t＇檢驗；計數(shù)資料以百分比或頻數(shù)表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、下地時間及住院時間均明顯短于對照組，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地時間及住院時間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表 2）。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 患者，男，36歲，因高處墜落致T12椎體壓縮性骨折，傷后3 h行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。A.術(shù)前側(cè)位X線片；B.術(shù)后側(cè)位X線片F(xiàn)ig.1 Patient， male， 36 years old， T12vertebral compression fracture caused by a falling accident from the high，underwent the MIPPSO on day 3 after the accident.A.Preoperative lateral X-ray； B.Postoperative lateral X-ray

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比 （±s）Table 2 Comparison of conditions during and after the operation between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比 （±s）Table 2 Comparison of conditions during and after the operation between the two groups（±s）

注：兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地時間及住院時間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note： The bleeding volume during the operation， operation time， ambulation time and length of hospital stay were respectively compared between the two groups， and the results showed statistically significant differences， all P ＜0.05

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)中出血量 （mL）Bleeding volume during the operation （mL）手術(shù)時間 （min）Operation time （min）下地時間 （h）Ambulation time （h）住院時間 （d）Length of hospital stay （d）觀察組Observation group 45 125.61±31.32 121.52±7.69 37.71±9.66 8.54±2.26對照組Control group 45 297.85±36.71 175.87±12.55 57.19±13.24 15.49±4.78 t值t value 23.940 24.770 7.973 8.818 P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000

3.2 兩組患者VAS評分及NRS評分對比

術(shù)前，兩組患者VAS評分及NRS評分對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后14 d，兩組患者VAS評分及NRS評分均明顯下降，術(shù)前與術(shù)后14 d組內(nèi)對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后14 d，觀察組患者VAS評分及NRS評分均明顯低于對照組，兩組患者VAS評分及NRS評分組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （表3）。

3.3 兩組患者相關(guān)炎性因子水平對比

術(shù)前，兩組患者CRP、IL-6及TNF-α水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后14 d，兩組患者CRP、IL-6及TNF-α水平均較術(shù)前明顯下降，術(shù)前與術(shù)后14 d組內(nèi)對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后14 d，觀察組患者CRP、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組，兩組患者CRP、IL-6及TNF-α水平組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （表4）。

3.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術(shù)后14 d內(nèi)，觀察組有2例患者出現(xiàn)切口感染，1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性截癱，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組有6例患者出現(xiàn)切口感染，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性截癱，3例患者出現(xiàn)運動障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比采用卡方檢驗，χ2=6.175，P=0.103，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者VAS評分及NRS評分對比 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and NRS score between the two groups （point， ±s）

表3 兩組患者VAS評分及NRS評分對比 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and NRS score between the two groups （point， ±s）

注：兩組患者術(shù)后14 d VAS評分及NRS評分組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后14 d VAS評分及NRS評分與術(shù)前對比，aP＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note： The VAS score and NRS score were respectively compared between the two groups on day 14 postoperation， and the results both showed statistically significant differences，P ＜0.05.The VAS score and NRS score on day 14 postoperation were respectively compared with that before the operation within each of the two groups， and the results also showed statistically significant differences， aP ＜0.05

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表4 兩組患者相關(guān)炎性因子水平對比 （±s）Table 4 Comparison of the expression levels of relevant inflammatory factors between the two groups（±s）

表4 兩組患者相關(guān)炎性因子水平對比 （±s）Table 4 Comparison of the expression levels of relevant inflammatory factors between the two groups（±s）

注：兩組患者術(shù)后14 d CRP、IL-6、TNR-α水平組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后14 d CRP、IL-6、TNR-α水平與術(shù)前對比，aP＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note： The expression levels of CRP， IL-6 and TNR-α on day 14 postoperation were compared between the two groups， which showed statistically significant differences， P ＜0.05.And also， the comparison of the expression levels of three items on day 14 postoperation with that before the treatment within each of the two groups showed statistically significant differences， aP ＜0.05

CRP （mg／L）IL-6 （pg／mL）TNF-α （ng／L）組別Group例數(shù)Number of cases 術(shù)前Pre-Op術(shù)后14 d On day 14 postoperation術(shù)前Pre-Op術(shù)后14 d On day 14 postoperation術(shù)前Pre-Op術(shù)后14 d On day 14 postoperation觀察組Observation group 45 29.53±2.36 3.82±0.71a 18.51±3.80 8.55±1.37a 32.74±3.85 9.59±1.17a對照組Control group 45 29.60±2.41 14.25±1.55a 18.56±3.74 10.32±1.31a 32.89±3.77 14.06±1.58a t值t value 0.139 - 0.063 - 0.187 -t＇值t＇value - 41.040 - 6.264 - 15.250 P值P value 0.890 0.000 0.950 0.000 0.852 0.000

4 討論

脊柱骨折是一種常見的骨折方式，主要由高處墜落、車禍等高能量損傷所致，且患者多合并神經(jīng)功能損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷等，治療難度較大［5］。椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠重建脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，是臨床治療脊柱骨折常用的手術(shù)方式［6］。傳統(tǒng)的開放術(shù)式因廣泛牽拉、剝離椎旁肌，可能引起術(shù)后椎旁肌肉萎縮和瘢痕形成，導(dǎo)致肌肉功能減退和背部疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。而有研究顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛程度低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被越來越多地應(yīng)用于脊柱骨折的臨床治療［8-9］。故筆者于本研究中將兩種手術(shù)方式進行了對比。

研究結(jié)果提示，相比于開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間更短，術(shù)后疼痛更輕，炎癥反應(yīng)水平更低。其原因在于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在術(shù)前即準確定位切口位置，且無需廣泛剝離椎旁肌，使手術(shù)時間縮短，出血量減少，且切口較小，患者疼痛程度較輕，可早期下地活動，從而有利于炎癥因子吸收及術(shù)后切口愈合。此外，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)過程中，全程采用C型臂X線定位，對手術(shù)醫(yī)師的手法操作誤差進行了補償，可避免對周圍神經(jīng)、肌肉等組織造成不必要的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)，也減輕了患者術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)［10-12］。而開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對局部組織擠壓及牽拉時間相對較長，且術(shù)后需放置引流管，持續(xù)刺激炎性因子釋放，不利于術(shù)后切口愈合［13-14］。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠顯著縮短脊柱骨折患者的手術(shù)時間及住院時間，減輕患者疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。