脛骨橫向骨搬移術聯合MEBT／MEBO治療下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍療效觀察

趙玉華 吳 震 邵文年 郭學文

下肢靜脈曲張可造成患者局部血流障礙，手術是其有效的治療措施，但術后仍難以解決局部血供障礙，易引發(fā)潰瘍等并發(fā)癥［1］，且一旦出現潰瘍常遷延難愈，治療難度較大。因此，糾正下肢靜脈血流動力學異常，重建局部微循環(huán)是防治下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍的要點。研究顯示，脛骨橫向骨搬移術常被用于骨科難愈性創(chuàng)面的修復，且近年來其在糖尿病足的治療領域也獲得了較好的臨床療效［2］，同時，燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）一直以來在難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療中效果顯著［3-4］。鑒于此，筆者于本研究中對18例下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍患者采用了脛骨橫向骨搬移術聯合MEBT／MEBO治療，以期為該類潰瘍的治療提供新的思路，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年3月鹽城同洲骨科醫(yī)院收治的18例下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍患者作為研究對象，其中男性10例、女性8例，年齡52～82歲 （平均66.72歲）；雙側下肢潰瘍者4例，左側下肢潰瘍者10例，右側下肢潰瘍者4例；潰瘍發(fā)生時間為大隱靜脈剝離術后1個月～6年（平均2.1年）；潰瘍病程為6個月～14年 （平均6.27年）；潰瘍創(chuàng)面面積為3.0 cm×5.2 cm～5.0 cm×17.8 cm，平均3.5 cm×12.3 cm。本研究通過鹽城同洲骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，且所有患者均自愿簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： （1）有明確下肢靜脈曲張史及下肢淺靜脈剝離史者； （2）下肢靜脈曲張術后無明顯誘因出現潰瘍，且經1個月保守治療未愈合，也無愈合傾向者； （3）獲知手術風險及其他治療方案后自愿參與本研究者。

排除標準：（1）深靜脈瓣膜功能不全者；（2）有深靜脈血栓史者； （3）不能耐受脛骨橫向骨搬移術，或對本研究所用藥物過敏者； （4）合并急性靜脈炎和 （或）全身化膿性感染者； （5）合并心肝腎等臟器功能障礙性疾病者。

2 方法

2.1 治療方法

脛骨橫向骨搬移術：患者取平臥位，行腰硬聯合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾；在脛骨中、下段內側做3個長約2.0 cm深達筋膜表面的縱行切口，確定10.0 cm×2.0 cm的脛骨截骨范圍后，用微型截骨器截取可活動骨瓣 （注意保護骨髓及外側骨膜），并在距離骨瓣兩端5.0 cm處各置入1枚直徑3.0 mm的牽拉針，在脛骨近端和遠端平行置入2根直徑4.0 mm的固定針，然后安裝脛骨橫向搬移支架，并按序縫合切口。術后在抗感染等常規(guī)治療的同時，抬高患肢，以促進淋巴液及血液回流，減輕水腫，必要時予以脫水和止痛等對癥處理。術后第5天開始，每天同向橫向搬移游離脛骨窗1.0 mm，分15次完成，連續(xù)搬移15～20 d，而后同法反向搬移15～20 d［5］。停止搬移4周后拆除外固定支架。雙側下肢均出現潰瘍者行一側脛骨橫向骨搬移術治療。

MEBT／MEBO：術后創(chuàng)面于清創(chuàng)及生理鹽水棉球拭凈后均勻涂抹濕潤燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產，國藥準字 Z20000004），厚 0.5～1.0 mm，并依次覆蓋1～2層濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎，每天換藥1～2次。

2.2 療效評價標準

術后45 d評估患者的臨床療效：痊愈，創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀完全消失；顯效，創(chuàng)面愈合面積＞50%，臨床癥狀完全消失；有效，創(chuàng)面愈合面積為20%～50%，滲出減少，臨床癥狀改善；無效，創(chuàng)面愈合面積＜20%或擴大，臨床癥狀無改善［6］。

3 結果

3.1 治療結果

本組18例患者均痊愈，創(chuàng)面愈合時間為20～30 d，固定支架拆除時間為2～3個月，且治療過程中未出現皮膚壞死、針道感染、脛骨截骨處繼發(fā)骨折及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。出院后隨訪6～21個月，所有患者均未復發(fā)。

3.2 典型病例

患者，男，82歲，以左下肢靜脈曲張術后潰瘍8年始終未愈為主訴收入院。患者于入院前20年在當地醫(yī)院行左下肢曲張靜脈結扎及剝離術，術后12年左下肢無明顯誘因出現破潰，于多家醫(yī)院治療后，未見好轉，且創(chuàng)面逐漸擴大，為求進一步治療，遂來本院就診。入院檢查：左下肢內踝上及脛前區(qū)可見3個面積分別約4.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×3.0 cm、2.0 cm×2.0 cm深達骨質層的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面表層可見炎性分泌物滲出 （圖1），局部按壓無明顯痛感；關節(jié)活動可，大腿根部內側有陳舊性瘢痕；下肢血管B超顯示大隱靜脈結扎及剝離術后改變，深靜脈管壁光滑、無返流及異?；芈?。

患者入院后，于腰硬聯合麻醉下行左下肢脛骨橫向骨搬移術，術后創(chuàng)面采用濕潤燒傷膏換藥治療；治療5 d后，搬移游離脛骨窗 （方法同上），并繼續(xù)予以濕潤燒傷膏換藥治療；治療5周后，創(chuàng)面基本愈合；術后3個月，拆除外固定支架；出院后1年隨訪，潰瘍未復發(fā)，愈后皮膚色澤及溫度明顯優(yōu)于術前，患者行走自如。治療過程典型圖片見圖2-6。

圖1 患者入院時創(chuàng)面情況；圖2 術后第1天創(chuàng)面情況；圖3 術后1周時創(chuàng)面愈合情況；圖4 術后2周時創(chuàng)面愈合情況；圖5 術后3周時創(chuàng)面愈合情況；圖6 術后5周，創(chuàng)面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition on day 1 postoperation； Fig.3 The wound healing condition at week 1 postoperation； Fig.4 The wound healing condition at week 2 postoperation；Fig.5 The wound healing condition at week 3 postoperation； Fig.6 The wound was basically healed at week 5 postoperation

4 討論

靜脈結扎及剝離術是目前臨床常用的下肢靜脈曲張治療方法，其對改善腫脹、疼痛等局部癥狀效果顯著［7-9］，但術后護理不善或康復不良極易繼發(fā)潰瘍等多種并發(fā)癥，且由于局部血液循環(huán)障礙，一旦引發(fā)潰瘍，創(chuàng)面多遷延不愈，治療難度頗大［10-11］。

脛骨橫向骨搬移術是基于 “張力-應力”法則建立的一項醫(yī)療修復技術。研究證實，利用骨延長、骨搬移方法牽拉骨及軟組織，可激發(fā)組織自然修復潛能，再生毛細血管網絡，重建微循環(huán)［12-13］?；诖藱C制，脛骨橫向骨搬移術越來越多地被應用于下肢慢性缺血性疾病以及糖尿病足等難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療［14-16］，并獲得了良好的療效。

MEBT／MEBO的核心藥物濕潤燒傷膏能夠為創(chuàng)面營造生理性濕潤環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合［17-18］，且可在創(chuàng)面表層形成保護膜，避免創(chuàng)面組織受外界刺激而發(fā)生微結構改變，從而減少氧自由基和酸性代謝產物的生成。同時，其還可激活受損組織深層的潛能再生細胞轉化為干細胞［19］，通過水解、酶解、酸敗、皂化、酯化、脂化等生物化學反應液化排出壞死組織，從而達到祛腐生肌的目的［20-21］。

本研究中，筆者將脛骨橫向骨搬移術與MEBT／MEBO聯合應用于下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍的治療，在脛骨橫向骨搬移重建下肢血液循環(huán)的同時，MEBT／MEBO為創(chuàng)面的再生修復提供了生理性的濕潤環(huán)境，18例下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍患者均獲得痊愈，且治療過程中未出現皮膚壞死、針道感染、脛骨截骨處繼發(fā)骨折及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥；患者出院后隨訪6～21個月，所有患者均未復發(fā)。可見此綜合療法療效確切，具有較大的深入研究及臨床應用價值。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術聯合 MEBT／MEBO治療下肢靜脈曲張術后難愈性潰瘍能通過促進遠端微循環(huán)重建改善局部血液供應，促進創(chuàng)面愈合，效果顯著，復發(fā)率低，是一種值得推廣的治療方案。