“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”在護(hù)生實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

陳愛民, 丁平俊, 王 林, 耿在香, 李 玲, 李 放

(1. 江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225003;2. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生走向臨床工作關(guān)鍵的一步[1]。精神科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)是精神護(hù)理基礎(chǔ)教育的重要組成部分，能夠增加學(xué)生對精神科?？萍寄艿恼莆眨纳茖W(xué)生對精神疾病和患者的認(rèn)知[2-4]。護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)入精神病?？漆t(yī)院臨床實(shí)習(xí)工作起步較晚，相關(guān)工作越來越受到護(hù)理院校及醫(yī)院臨床工作的重視。傳統(tǒng)帶教模式存在隨意性強(qiáng)、計(jì)劃性差的問題[5-6]，護(hù)生在傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教模式下易對實(shí)習(xí)內(nèi)容模糊[7]。如何保證學(xué)校精神科實(shí)習(xí)大綱要求的有效落實(shí)，有效提升護(hù)生的臨床實(shí)踐能力，是醫(yī)院護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)所在。本院借鑒文獻(xiàn)報(bào)道之經(jīng)驗(yàn)，以及曾鋼等[5]提出精神科改良臨床路徑的教學(xué)模式，融合與PBL精神科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[8-10]，結(jié)合學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求及臨床實(shí)際需求，提出“日指導(dǎo)式精神科實(shí)習(xí)帶教路徑”，聯(lián)合QQ平臺(tái)推送指導(dǎo)，取得了預(yù)期的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—5月?lián)P州大學(xué)護(hù)理學(xué)院在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院精神科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生53名(分為4個(gè)批次)為研究對象，實(shí)習(xí)時(shí)間2周，醫(yī)院的8個(gè)病房參與帶教，根據(jù)實(shí)習(xí)批次單雙數(shù)隨機(jī)分為對照組、觀察組各4個(gè)批次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行精神科臨床實(shí)習(xí)的四年制本科護(hù)生；②護(hù)生知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)周次不滿2周。將入組護(hù)生隨機(jī)分配到病房，對照組及觀察組病房護(hù)生分別為27名及26名。對照組男5名，女22名；年齡20～23歲，平均(21.81±0.76)歲。觀察組男5名，女21名；年齡21～24歲，平均(22.03±1.05)歲。2組護(hù)生年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)習(xí)第1天，2組護(hù)生由醫(yī)院總帶教完成實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)(含安全管理制度、安全防護(hù)等)。對照組對照學(xué)校精神科護(hù)理實(shí)習(xí)大綱要求，由相應(yīng)病房按照傳統(tǒng)帶教方法實(shí)施跟班帶教。第9～10個(gè)實(shí)習(xí)工作日，對照組實(shí)習(xí)內(nèi)容與觀察組一致。觀察組實(shí)施“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式，內(nèi)容包括如下。

1.2.1 研究準(zhǔn)備階段： ①成立“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”科研小組，由醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)總帶教任組長，成員為相關(guān)病房總帶教及護(hù)士長。②查閱文獻(xiàn)，整合相關(guān)資料，擬定“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”(見表1)。③課題設(shè)計(jì)者對觀察組的臨床帶教者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2 “日指導(dǎo)式精神科實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式組織實(shí)施： ①實(shí)習(xí)前1 d建立實(shí)習(xí)QQ群，在群內(nèi)推送“日指導(dǎo)式精神科實(shí)習(xí)帶教路徑表”，護(hù)生熟悉實(shí)習(xí)10個(gè)工作日每天具體實(shí)習(xí)內(nèi)容；實(shí)習(xí)首日崗前培訓(xùn)后，由醫(yī)院實(shí)習(xí)總帶教對護(hù)生進(jìn)行課題相關(guān)培訓(xùn)。②每天下午由醫(yī)院實(shí)習(xí)總帶教在QQ平臺(tái)推送當(dāng)晚預(yù)習(xí)的主要內(nèi)容。例如，實(shí)習(xí)第2天推送晚預(yù)習(xí)內(nèi)容“熟悉次日精神分裂癥典型病例教學(xué)查房病例介紹”，要求護(hù)生思考“屬于精神分裂癥的哪一型？”“主要精神癥狀有哪些？”“目前存在護(hù)理問題是什么？”“針對性的護(hù)理措施有哪些？”③病房總帶教或護(hù)士長每天提問。④“日指導(dǎo)式精神科實(shí)習(xí)帶教路徑”中“集中進(jìn)行”內(nèi)容及第10天內(nèi)容由醫(yī)院總帶教或指定人員負(fù)責(zé)落實(shí)，其他均由病房總帶教或護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 護(hù)理部出科考核： 考核精神科護(hù)理?？评碚摗⒑Ｄ妨⒖思本炔僮?、病房保護(hù)性約束操作。精神科護(hù)理?？评碚摮隹瓶己?，由醫(yī)院總帶教結(jié)合學(xué)校實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容出卷，然后由醫(yī)院實(shí)習(xí)總帶教與1名護(hù)理部干事2人分工完成閱卷工作。海姆立克急救操作出科考核，由醫(yī)院總帶教與醫(yī)院操作質(zhì)控組2名成員完成考核，得分為3人打分的均分。病房保護(hù)性約束操作考核由病房護(hù)士長及病房總帶教考核，得分為2 人均分。

1.3.2 護(hù)生對實(shí)習(xí)的評價(jià)： 自制“精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)相關(guān)調(diào)查問卷”，共50個(gè)條目，總分150分。問卷由帶教老師的態(tài)度和工作能力(10條)、帶教內(nèi)容與方法(15條)、護(hù)理實(shí)習(xí)生對帶教內(nèi)容掌握情況(15條)、醫(yī)院帶教總體評價(jià)(10條)4部分構(gòu)成，采用4級評分，“很好/總是、較好/經(jīng)常、一般/偶爾、差/沒有”分別賦予3、2、1、0分值。該問卷內(nèi)容效度值為0.88，Cronbach'sα系數(shù)為0.82。實(shí)習(xí)最后1 d，由醫(yī)院實(shí)習(xí)總帶教發(fā)放調(diào)查表，共發(fā)放53張，現(xiàn)場收回53張，回收率100.00%。

表1 日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑表

1.3.3 帶教對護(hù)生的評價(jià)：自制“病房總帶教/或護(hù)士長實(shí)習(xí)護(hù)生評價(jià)表”，總分30分。評價(jià)表由主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、安全防范意識(shí)、護(hù)理文件書寫、管床健康教育、管床基礎(chǔ)護(hù)理、分析解決問題能力、護(hù)患溝通能力、專科理論知識(shí)、專科操作技能10個(gè)條目構(gòu)成，采用0～3分4級評分，0分=沒有提高，1分=稍有提高，2分=較大提高，3分=很大提高。該評價(jià)表的內(nèi)容效度值為0.79，Cronbach'sα系數(shù)為0.85。由病房實(shí)習(xí)總帶教或護(hù)士長對本病區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行評價(jià)，實(shí)習(xí)結(jié)束3 d內(nèi)提交于護(hù)理部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)生?？评碚摷安僮鞒隹瓶己顺煽儽容^

觀察組護(hù)生理論考核得分及海姆立克急救操作考核得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組總帶教或護(hù)士長對護(hù)生評價(jià)得分比較

觀察組總帶教或護(hù)士長對護(hù)生評價(jià)得分為(24.35±4.57)分，高于對照組的(21.81±3.62)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.247，P<0.05)。

表2 2組護(hù)生理論及操作出科考核成績比較 分

2.3 2組“精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)相關(guān)調(diào)查問卷”評分比較

觀察組護(hù)生的“精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)相關(guān)調(diào)查問卷”評分為(126.52±12.36)分，高于對照組的(112.21±9.47)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.742，P<0.01)。

3 討論

3.1 “日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式有助于教學(xué)實(shí)習(xí)大綱要求的有效落實(shí)

精神科護(hù)理學(xué)，在校本科生普遍認(rèn)為該課程難學(xué)，老師也反映難教[11]。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，由于精神科臨床工作的職業(yè)特點(diǎn)，精神障礙患者病情的特殊性，以及學(xué)生本身的臨床實(shí)踐能力缺乏[12]，更是給精神科臨床帶教工作帶來了一定的難度。教學(xué)實(shí)習(xí)大綱是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的指導(dǎo)性文件，是教師實(shí)施教學(xué)的依據(jù)[13-15]。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方法存在隨意性強(qiáng)、計(jì)劃性差的問題，教學(xué)效果并不理想[16]。本院“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑表”帶教模式是在王秀蘭等[16]臨床護(hù)理路徑實(shí)習(xí)帶教方法、曾鋼等[5]精神科改良臨床路徑教學(xué)模式等諸多研究基礎(chǔ)上所做的優(yōu)化設(shè)計(jì)。它將學(xué)校大綱要求分解、細(xì)化，每天突出實(shí)習(xí)重點(diǎn)，且借助于QQ平臺(tái)推送操作視頻、案例、晚預(yù)習(xí)及次日實(shí)習(xí)內(nèi)容，使整個(gè)教學(xué)大綱具象化，使臨床帶教有據(jù)可依、護(hù)生學(xué)習(xí)有目標(biāo)可循?！叭罩笇?dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式較傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方法計(jì)劃性強(qiáng)，帶教更為規(guī)范，目標(biāo)也更為清晰，有利于精神科護(hù)理實(shí)習(xí)大綱要求的有效落實(shí)。同時(shí)，也達(dá)到了對數(shù)個(gè)病房、多位老師同時(shí)參與帶教進(jìn)行同質(zhì)化指導(dǎo)之目的。此外，研究設(shè)計(jì)還明確了實(shí)習(xí)項(xiàng)目的具體負(fù)責(zé)人員，為實(shí)習(xí)大綱要求落實(shí)增加了進(jìn)一步的保障作用。

3.2 “日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式有利于護(hù)生精神科護(hù)理?？评碚撝R(shí)及操作技能提升

研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生精神科護(hù)理專科理論及海姆立克急救操作考核得分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因如下：日指導(dǎo)將實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容細(xì)化，并逐日落實(shí)，醫(yī)院實(shí)習(xí)總帶教在QQ平臺(tái)推送當(dāng)晚預(yù)習(xí)主要內(nèi)容，拓寬了護(hù)生學(xué)習(xí)的時(shí)間與空間，也激發(fā)了護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的愿望；次日護(hù)士長或總帶教常規(guī)提問，是對前晚護(hù)生預(yù)習(xí)內(nèi)容的檢查與強(qiáng)化，也是對當(dāng)天實(shí)習(xí)內(nèi)容有針對性的預(yù)先指導(dǎo)；護(hù)生實(shí)習(xí)管床病例分配，躁狂發(fā)作及精神分裂癥典型病例教學(xué)查房，引導(dǎo)護(hù)生對幾種重型精神疾病的治療、護(hù)理有了更深層次的理解；海姆立克急救操作經(jīng)視頻推送，學(xué)生每天操作練習(xí)，實(shí)習(xí)第8天病房護(hù)士長對護(hù)生進(jìn)行海姆立克操作預(yù)考核，為學(xué)生海姆立克急救操作技能提升打下了良好的基礎(chǔ)。

3.3 “日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式有利于護(hù)生多方面能力的提升

“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式，除安排有主要實(shí)習(xí)科室、第9天為實(shí)習(xí)交換日見習(xí)外，還注重護(hù)生安全防范意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評估、規(guī)范化溝通、護(hù)理文件書寫等多方面能力的帶教。典型病例教學(xué)查房及以病房為單位的護(hù)生協(xié)作查房，融入了PBL教學(xué)因子，變“填鴨式”教育為“啟發(fā)式”教學(xué)，激發(fā)了護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣[17]，提升了護(hù)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力。本研究結(jié)果證明，觀察組總帶教或護(hù)士長對護(hù)生評價(jià)得分為(24.35±4.57)分，高于對照組的(21.81±3.62)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組護(hù)生的“精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)相關(guān)調(diào)查問卷”評分為(126.52±12.36)分，高于對照組的(112.21±9.47)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這說明護(hù)生對“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑表”帶教模式充分肯定。

3.4 研究存在不足

“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式設(shè)計(jì)的觀察指標(biāo)涉及精神科護(hù)理?？评碚摷安僮骷寄芸己?、護(hù)生實(shí)習(xí)相關(guān)調(diào)查、總帶教對護(hù)生評價(jià)這幾個(gè)方面，而精神障礙患者是護(hù)生實(shí)習(xí)的服務(wù)對象，盡管護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間時(shí)長2周，管床患者護(hù)理、健康教育在短時(shí)間內(nèi)很難進(jìn)行效果評價(jià)，但患者護(hù)理滿意度調(diào)查在一定程度上可以反應(yīng)護(hù)生的實(shí)習(xí)相關(guān)狀況，是本研究設(shè)計(jì)明顯不足之處。日指導(dǎo)內(nèi)容也需要在以后的研究實(shí)踐中作進(jìn)一步完善。2組護(hù)生病房保護(hù)性約束操作考核結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果納入護(hù)理部統(tǒng)一考核可能更具有可比性(P>0.05)。

3.5 小結(jié)

臨床路徑帶教模式對實(shí)習(xí)帶教具有統(tǒng)一規(guī)范作用[7]?！叭罩笇?dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式，其結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教模式。該模式在精神科實(shí)習(xí)帶教相關(guān)研究報(bào)道的基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計(jì)，相對于以前相關(guān)研究報(bào)道而言，方法更為全面、系統(tǒng)。筆者認(rèn)為，“日指導(dǎo)式精神科臨床實(shí)習(xí)帶教路徑”帶教模式可以在精神?？婆R床實(shí)習(xí)帶教工作中嘗試推廣應(yīng)用。