團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合聚焦解決模式在長期住院慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用

陳 晨, 戴明娣, 馮春霞

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院 1. 信息中心; 2. 康復(fù)科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 揚州, 225003)

精神分裂癥是一種臨床常見的重性精神疾病，具有易遷延、高復(fù)發(fā)及高致殘性的特點[1]。江蘇省揚州五臺山醫(yī)院康復(fù)科是主要對精神障礙患者進(jìn)行精神康復(fù)的場所[2]，長期住院的精神分裂癥患者占比超過80%，進(jìn)入疾病慢性期后，部分患者殘留有精神癥狀，如幻聽、思維貧乏、情感淡漠、生活懶散等。相關(guān)研究[3-4]證明，藥物治療配合團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕患者的精神殘疾程度及促進(jìn)心理社會功能恢復(fù)。聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)以人的正面方向為焦點，并且尋求最大化地挖掘個體(團(tuán)體)的力量、優(yōu)勢和能力[5]。近年來，聚焦解決模式已被應(yīng)用于綜合醫(yī)院慢性病的臨床護(hù)理[6-9]以及精神病?？聘深A(yù)[10-11]，均取得了較好的臨床效果。本研究將團(tuán)體心理康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合聚焦解決模式應(yīng)用于長期住院的慢性精神分裂癥患者的康復(fù)干預(yù)中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2月江蘇省揚州五臺山醫(yī)院康復(fù)科住院的精神分裂癥患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程15年以上；②年齡35～65歲；③小學(xué)以上文化程度，智力正常；④3個月未調(diào)整藥物，二級護(hù)理，管床醫(yī)生評估同意其外出參與康復(fù)活動；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病患者；②嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重衰退及藥物依賴患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)生病情變化，中斷團(tuán)體心理康復(fù)訓(xùn)練超過1個月；②患者出院，或自動退出研究。

根據(jù)有無參加持續(xù)團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練活動意向分為觀察組48例(包括主動參與及勸導(dǎo)后同意參與)和對照組56例(無參與意向)。對照組中因病情發(fā)生變化、要求退出及出院患者 4 例，觀察組中因病情發(fā)生變化、要求退出及出院患者 3例。觀察組最終完成研究的患者45例，均為男性，平均年齡(55.69±8.82)歲，平均病程(20.19±9.73)年，平均住院時間(9.48±2.92)年，平均教育年限(6.47±3.55)年，使用的抗精神病藥物等效于氯丙嗪劑量，平均當(dāng)量為(518.12±204.37)mg/d。對照組最終完成研究患者52例，均為男性，平均年齡(54.18±9.32)歲，平均病程(19.22±9.43)年，平均住院時間(9.72±3.17)年，平均教育年限(6.69±3.78)年，使用的抗精神病藥物等效于氯丙嗪劑量，平均當(dāng)量為(519.14±223.45)mg/d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施病房康復(fù)模式，包括飲食、盥洗、衣著、個人衛(wèi)生、個人物品管理等生活技能培訓(xùn)，引導(dǎo)或督促參加病房個體及集體健康教育，組織讀書、看報、看電視、打撲克、聽音樂、戶外散步、體操、棋類及球類等活動。病房定期組織不同形式的活動比賽，年度進(jìn)行常規(guī)評優(yōu)活動，對成績好或進(jìn)步大的患者予以一定獎勵，不斷強(qiáng)化其積極的行為。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)，由康復(fù)科護(hù)士長牽頭，成立團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練整合聚焦解決模式干預(yù)小組，由科護(hù)士長對小組成員進(jìn)行相關(guān)活動方案的整合以及精神分裂癥患者團(tuán)體活動可能出現(xiàn)的常見問題及解決方法的培訓(xùn)。研究所用團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合聚焦解決模式活動方案是在綜合借鑒聚焦解決模式相關(guān)文獻(xiàn)報道的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期住院慢性精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)、團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及程序設(shè)計、患者在活動中的行為表現(xiàn)，提出了問題描述、構(gòu)建可行性目標(biāo)、正向引導(dǎo)、給予反饋、評價進(jìn)步5個操作步驟，現(xiàn)介紹如下。

1.2.1 問題描述： 研究組成員與患者、管床醫(yī)生、護(hù)士作積極溝通及細(xì)致的病情觀察，查閱患者的診療記錄，了解存在的主要殘留癥狀、服用藥物及有無參加過團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練活動項目(如果參與過，了解其參加活動項目、頻率及患者在活動中的表現(xiàn))。對患者進(jìn)行分類評估，如對殘留幻聽癥狀有一定認(rèn)知能力的患者而言，詢問患者平時幻聽癥狀出現(xiàn)頻率、持續(xù)時間及癥狀對自己的影響，了解自己所做的努力；對于幻聽癥狀無認(rèn)知能力的患者，評估其幻聽表現(xiàn)形式及持續(xù)時間；對于陰性癥狀者，了解患者的主要行為表現(xiàn)。2017年1月第1周，完成簡明精神病量表(BPRS)[12]和社會功能缺陷篩選量表(SDSS)[12]評定，獲得研究干預(yù)前基線值。

1.2.2 構(gòu)建可行性目標(biāo)： 根據(jù)“問題描述”中獲取的患者信息，探討團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練后的可行性目標(biāo)。近期目標(biāo)：對殘留幻聽癥狀有一定認(rèn)知的患者而言，幻聽出現(xiàn)的頻率與持續(xù)時間有一定程度地減少，與患者探討“假如幻聽癥狀減少了，跟現(xiàn)在可能有什么不同？”，有1位患者第2天告知研究人員的答案是“我的幻聽癥狀少了，護(hù)士長帶我去逛公園、超市的機(jī)會就會增多”，有1位患者則回答“吃藥會減少”。對于幻聽癥狀無認(rèn)知能力的患者，護(hù)士觀察自語或?qū)章R癥狀有所減少；以陰性癥狀為主的患者，參加安排團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練活動頻次呈增長趨勢，與他人交流、互動的機(jī)會有所增加。長期目標(biāo)：團(tuán)體心理康復(fù)訓(xùn)練歷時2年后，患者精神癥狀有一定程度的控制，社會功能衰退延緩或有所改善。

1.2.3 正向引導(dǎo)： 康復(fù)科開展康復(fù)訓(xùn)練活動包括團(tuán)體舞動治療、懷舊治療、現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練、文化講堂、手工作業(yè)治療、佳片有約、美術(shù)治療、社交技能訓(xùn)練等。由病房護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及病房康復(fù)負(fù)責(zé)護(hù)士結(jié)合患者意愿及存在癥狀，合理安排其參與活動項目及活動頻次。每次活動均包括開始、主體、感悟分享和活動總結(jié)4個階段，每次活動時間1.5～2 h。舞動治療由康復(fù)師帶教指定舞蹈動作，節(jié)奏韻律明快，且活動過程中成員之間可以實現(xiàn)良性互動，能有效增強(qiáng)患者的肢體運動能力、耐力以及注意力，減輕幻聽，增加以陰性癥狀為主患者的始動性。每次活動結(jié)束前均鼓勵成員進(jìn)行現(xiàn)場感悟分享，由康復(fù)師進(jìn)行活動總結(jié)。初中以上文化水平的患者，建議其書寫活動感悟、體會，下次活動前與大家分享。每次活動結(jié)束回病房后，責(zé)任護(hù)士或病房康復(fù)負(fù)責(zé)人員引導(dǎo)患者回憶每次活動所得，如活動過程中有趣的人與事，或遇到的困難及解決方法，對團(tuán)體康復(fù)活動作進(jìn)一步的深化探討。

1.2.4 給予反饋： 觀察患者在每次參加團(tuán)體康復(fù)活動過程中的表現(xiàn)，對于其參加活動項目有一定積極表現(xiàn)或明確表示有興趣的項目，給予及時、具體反饋，如“你這次活動中的表現(xiàn)很好”“你的分享對大家很有意義”“我們發(fā)現(xiàn)，你參加訓(xùn)練活動后自言自語的時間明顯減少了，很好！證明團(tuán)體訓(xùn)練活動對你是有幫助的”“你最近與病友交流的機(jī)會增加了，我相信以后會更多的”。護(hù)理人員與患者討論活動感受，稱贊其在活動過程中的變化，并將對其影響較大的項目單獨提煉出來，列為每周參加的活動項目，以此增加患者按時參加活動、實現(xiàn)既定目標(biāo)的可能性。對于癥狀影響不明顯的患者，與患者、管床醫(yī)生進(jìn)一步作問題探討，必要時作藥物調(diào)整，并尋找可能對其有潛在影響的活動項目。

1.2.5 評價進(jìn)步： 對于殘留幻聽癥狀有認(rèn)知能力的患者，責(zé)任護(hù)士和/或研究人員在活動后經(jīng)常與患者共同評估幻聽出現(xiàn)頻次與持續(xù)時間，對于有明顯癥狀減少傾向的患者強(qiáng)調(diào)收獲。肯定患者的點滴進(jìn)步，尤其是陰性癥狀的患者，患者如期參加活動乃至參加次數(shù)逐漸增加、在活動過程中有積極表現(xiàn)，活動結(jié)束后在病房內(nèi)外表現(xiàn)正性情緒、生活自理能力增強(qiáng)或與他人互動增加等積極行為，康復(fù)師、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士均可從不同層面予以肯定，如護(hù)士長增加帶其外出活動機(jī)會，對患者的收獲進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，引導(dǎo)患者積極參加團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練活動。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2017年1月第1周(干預(yù)前)和2018年12月最后1周(干預(yù)后)簡明精神病評定(BPRS)量表和社會功能缺陷篩選量表評定數(shù)值變化情況。BPRS量表是在精神科廣泛應(yīng)用的專業(yè)評定量表，由Overall和Gorham于1962年編制，由5個分量表構(gòu)成，即焦慮憂郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑，其中每個分量表包含3～4個單項，每項采取0～7級評分，得分越高，癥狀越明顯。社會功能缺陷篩選量表：該量表來源于WHO制定試用的功能缺陷評定量表，包含10個單項，為準(zhǔn)確反映受試患者住院期間的客觀情況，本研究排除了與家庭、職業(yè)相關(guān)內(nèi)容，選取社會性退縮、家庭外的社會活動、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心以及責(zé)任心、計劃性5個單項進(jìn)行評價，采用0～3級評分，得分越高，相關(guān)功能缺陷越嚴(yán)重。量表評定分別由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上職稱人員進(jìn)行，入組患者每月底進(jìn)行量表評定，對兩名醫(yī)師量表評定總分均進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值為0.79～0.88，符合一致性要求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后BPRS量表評分比較

干預(yù)前2組BPRS量表各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組BPRS量表各維度評分及總分均降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后社會功能篩選量表評分比較

干預(yù)前2組社會功能篩選量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，對照組社會功能篩選量表各維度評分有所升高，而觀察組則均降低，觀察組評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組干預(yù)前后BPRS量表評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表2 2組患者干預(yù)前后社會功能篩選量表評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

精神分裂癥患者應(yīng)當(dāng)早期回歸社會，交由社區(qū)進(jìn)行精神康復(fù)，但在國內(nèi)仍有部分患者因為各種原因處于長期住院治療狀態(tài)，尤其是帶有榮軍性質(zhì)的復(fù)退軍人精神病?？漆t(yī)院，此類患者不在少數(shù)[13]。有報道指出，連續(xù)住院5年以上的慢性精神分裂癥患者，精神殘疾嚴(yán)重程度與連續(xù)住院時間呈正相關(guān)[1]。究其原因，可能與患者處于長期住院療養(yǎng)、封閉狀態(tài)，與家人、社會相對隔離，容易產(chǎn)生情感交流缺乏、行為功能退化等方面問題。如何有效地改善此類患者的社會功能、延緩或改善精神衰退，促進(jìn)慢性精神分裂癥患者的精神及社會功能康復(fù)，是近年來臨床研究的熱點課題?？咕癫∷幬锫?lián)合團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練對改善精神分裂癥患者精神癥狀及社會功能有明顯的積極效果，已被廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同[14-16]。劉小林等[10]、高小麗[11]將聚焦解決問題模式應(yīng)用于精神科臨床，且取得了預(yù)期的效果。筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練和聚焦解決問題模式，一般干預(yù)時間相對偏短，且尚未有關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的研究報道。本研究以康復(fù)科患者為研究主體，將團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練與聚焦解決問題模式聯(lián)合應(yīng)用，并將干預(yù)時間設(shè)為兩年，旨在探討更多、更優(yōu)改善慢性精神分裂癥患者社會功能、延緩精神衰退的方法或方案。

精神分裂癥患者由于長期住院形成社會剝奪，容易產(chǎn)生情感平淡、意志能力、責(zé)任心和計劃性減退、集體活動缺乏主動性、社交困難，患者孤僻退縮，對外界興趣減少，個人生活自理差等不良行為[17]。聚焦解決問題模式是一種新型的護(hù)理模式，主要是從患者的心理方面進(jìn)行干預(yù)[18]，研究從針對性的問題描述-構(gòu)建可行性目標(biāo)-正向引導(dǎo)-給予反饋-評價進(jìn)步層層遞進(jìn)，干預(yù)步驟明確，各個階段重點突出，又相互交集、相輔相成，為研究提供了良好的路徑支持。正向引導(dǎo)階段多樣性的康復(fù)活動訓(xùn)練設(shè)計并組織實施，激發(fā)了患者更多潛在的心理動力，如舞動治療，患者在身體旋轉(zhuǎn)、彈跳、前傾后仰等動作中，機(jī)體平衡與協(xié)調(diào)能力得到鍛煉。此外，患者通過舞蹈所帶來的系列機(jī)體活動，體內(nèi)能量得到合理宣泄與消耗，振奮情緒、提高應(yīng)激能力，使患者原有的健康能力得以發(fā)揮[14]?，F(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練是一種協(xié)助患者處理認(rèn)知和記憶力衰退問題的技巧，可以協(xié)助患者重新學(xué)習(xí)周圍的事物，改善患者響應(yīng)和處理周圍環(huán)境的能力，可以提高其生活自理能力和社會適應(yīng)能力，延緩衰退[19]。團(tuán)體美術(shù)治療對提升康復(fù)期精神分裂癥患者的綜合認(rèn)知水平有積極意義[20]。團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練活動范圍涉及面廣，活動安排密集，每次活動的有序安排，給患者可行性目標(biāo)的實現(xiàn)打下了堅實的基礎(chǔ)。研究人員對患者參與活動時及活動后情緒、行為變化給予及時與具體的反饋，對于其點滴進(jìn)步作積極肯定，尤其對陰性癥狀為主患者的針對性引導(dǎo)，均對患者的精神癥狀控制與心理康復(fù)起了積極作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組BPRS量表各維度評分及總分、社會功能篩選量表各維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練與聚焦解決問題模式聯(lián)合應(yīng)用能有效改善患者精神癥狀、提高其社會功能。

《精神分裂癥防治指南》將社會功能改善作為精神分裂癥治療的最終目標(biāo)，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練才是解決問題的關(guān)鍵[19]。本研究在慢性精神分裂癥患者治療過程中綜合應(yīng)用抗精神病藥物治療、病房康復(fù)訓(xùn)練、團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練、聚焦解決問題模式等干預(yù)措施，通過長期、持續(xù)干預(yù)，可以一定程度上改善患者的精神癥狀，提高其社會功能，延緩精神衰退。