糖尿病足標準化臨床護理路徑制定與應用

程丹丹, 孟晶晶, 杜振玲, 王 平, 馬娟娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 徐州, 221009)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增長，糖尿病足的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯上升的趨勢。目前，全球有1.5億糖尿病患者，其中5%～15%有不同程度的足部潰瘍。糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的風險是非糖尿病患者的15～20倍[2]。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是導致糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因，糖尿病足引起的一系列臨床及社會問題正受到廣泛關注。近年來我國糖尿病足發(fā)病率逐年增加，且大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯癥狀，甚至已有肢端壞疽才來就診，這不但增加治療困難，還增加截肢風險[3]。糖尿病足不但使患者喪失了勞動力，而且還給患者及家庭甚至社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。用于治療糖尿病足的費用是治療其他所有糖尿病并發(fā)癥的費用總和，有效的預防措施可使50%患者不發(fā)生足潰瘍或截肢[4]，而預防的關鍵是早期識別有糖尿病足高度危險的患者，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，早期實施護理干預，達到有效逆轉(zhuǎn)糖尿病足病的目的。

臨床護理路徑是為已確診某種疾病的一組患者制定的以患者為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃[5]。臨床護理路徑既能使患者明確自己的治療目標，主動參與到護理過程，又能指導護理人員有計劃、有預見性地開展工作，用最經(jīng)濟的方法取得最好的治療效果[6]。糖尿病足標準化臨床護理路徑把糖尿病足健康評估、護理教育及護理流程引入臨床路徑，使健康教育程序化、具體化和目標化，不僅能夠提高糖尿病患者疾病相關知識的認知水平，也能夠提高護士健康教育能力。本研究通過制定糖尿病足標準化臨床護理路徑，旨在為糖尿病足患者提供針對性、具體化的健康教育及護理，規(guī)范相關護理行為，充分調(diào)動患者主觀能動性，改變患者自護行為，提升健康教育效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年1月在醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的90例糖尿病足患者。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中關于糖尿病的診斷標準；②符合Wagner分級標準，糖尿病足分為0～5級；③無認知障礙，能夠參與配合研究；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①患有惡性腫瘤、嚴重的心腦腎疾?。虎谝暳?、聽力障礙；③精神疾病；④不能或不愿配合完成的。按照Wagner 分級法將糖尿病足患者分為0～5級，其中糖尿病足4級10例，3級14例，2級26例，1級15例，0級25例。

采用隨機數(shù)字表法將90例患者分成研究組和對照組。研究組45例，其中男26例，女19例；年齡33～67歲，平均(51.20±13.50)歲；病程5～20年，平均(12.70±6.60)年。對照組45例，其中男25例，女20例；年齡32～68歲，平均(50.60±13.80)歲；病程4～21年，平均(12.50±8.60)年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病足標準化臨床護理路徑的建立

糖尿病足的評估是糖尿病患者入院后?？企w檢內(nèi)容之一，但護理人員往往忙于工作或受限于知識水平，常簡單粗略地查看患者足部情況，開展簡單的健康指導，不能全面發(fā)現(xiàn)患者足部問題。因此，科室以既往住院糖尿病足患者的臨床資料為基礎，根據(jù)查閱文獻結(jié)果和實際情況，參考《 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》和《糖尿病足國際臨床指南》，初步制定糖尿病足標準化臨床護理路徑，經(jīng)過醫(yī)學專家和護理專家認證、咨詢及臨床預實驗，不端修正和改進方案，最終確定糖尿病足標準化臨床護理路徑的內(nèi)容和實施方法。

1.2.2 研究方法

對照組采用常規(guī)糖尿病足護理及健康教育，研究組實施糖尿病足標準化臨床護理路徑。

1.2.2.1 常規(guī)糖尿病足護理及健康教育： 對照組患者入院后，由床位護士接診，填寫足部自我護理知識問卷。開展常規(guī)護理評估，詢問患者病史，查看足部病變情況，判斷傷口狀況，按照糖尿病足護理常規(guī)內(nèi)容從飲食、休息與運動、病情觀察、用藥、癥狀護理及健康教育等方面實施護理干預及健康指導。住院期間，每天由責任組長負責督查相關護理措施的落實情況。出院時發(fā)放足部護理手冊并再次填寫足部護理知識問卷。

1.2.2.2 糖尿病足標準化臨床護理路徑： 研究組實施糖尿病足標準化臨床護理路徑。糖尿病足標準化臨床護理路徑以患者為中心，按治療過程進行組織和整合[7]。首先成立臨床護理路徑核心小組(簡稱核心小組)，由2名省級糖尿病?？谱o士組成，核心小組成員負責對該組護士進行培訓，培訓內(nèi)容包括糖尿病足標準化臨床護理路徑的內(nèi)容及實施注意事項，護士培訓合格后才能入組。核心小組成員還需要對糖尿病足標準化臨床護理路徑的實施過程進行督查及指導。核心小組按照分工與合作相結(jié)合的模式，依據(jù)臨床護理路徑表執(zhí)行各項護理程序。

研究組患者在入院時填寫足部自我護理知識問卷，同時護士評估患者足部護理知識的掌握情況。入院第1天，對新入院患者足部病變進行評估和分期，實施護理指導。評估內(nèi)容包括“一測、二摸、三問”：①“一測”：包括目測足部外觀、顏色，關節(jié)有無畸形、胼胝等，測量傷口深度，檢查鞋襪是否合適，有無潰瘍形成；②“二摸”：觸摸皮膚溫度、足背動脈及脛后動脈的搏動，初步查看血流情況；③“三問”：詢問患者病程、年齡、潰瘍史、截肢史、有無麻木和疼痛。根據(jù)初步評估結(jié)果判斷糖尿病足風險：若以上評估無異常，判斷為糖尿病足0級的(高危足)，對其進行日常防護的指導，內(nèi)容包括：①養(yǎng)成每天檢查足部的習慣；②學會正確的洗腳方法；③保持足部皮膚健康；④正確修剪指甲；⑤選擇正確的運動方法及選擇合適的鞋襪。對評估出有異常情況的患者，建議進一步行儀器篩查神經(jīng)及血管病變檢查(10g尼龍單絲試驗、128Hz 音叉振動覺、NPV、ABI、VPT、X線、CT、血管彩超等)。

入院第2～3天，按照Wagner分級標準對患者糖尿病足危險程度進行分級。根據(jù)糖尿病足評估及分級結(jié)果實施糖尿病足分級管理。國際糖尿病中心(DIC)提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預防的[8]。因此對于判斷為糖尿病足0級的患者，應做好足部日常防護指導，內(nèi)容同上。對于1～5級的糖尿病足患者，應強調(diào)足潰瘍性質(zhì)鑒別的重要性，評估傷口分期、大小、周圍組織、顏色、滲出液等，做好觀察和記錄。鑒別方法：①神經(jīng)性潰瘍：好發(fā)于足底受壓區(qū)，痛覺不明顯，皮溫正常，皮膚干燥。護理內(nèi)容包括對患足實施減壓，告知患者盡量縮短行走距離，定期行足底壓力測量，穿減壓鞋或鞋墊；嚴重者須臥床，行肢體非負重鍛煉[9]，促進下肢血液循環(huán)，改善血供。皮膚干燥處涂油保護，按時給患足傷口換藥，觀察潰瘍進展和體溫變化，嚴格控制血糖、血壓、血脂，囑患者戒煙，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。②缺血性潰瘍：表現(xiàn)為皮膚暗紫或蒼白，皮溫低，皮膚彈性差，足部動脈搏動減弱，伴有疼痛、間歇性跛行。護理內(nèi)容包括對患足保暖，縮短行走距離，進行下肢非負重鍛煉促進下肢血液循環(huán)；評估疼痛和對睡眠的影響，協(xié)助患者生活所需，同時做好心理疏導；注意監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，觀察是否出現(xiàn)滲液、滲血；按時換藥，評價用藥療效。③神經(jīng)性潰瘍合并缺血性潰瘍：表現(xiàn)為足背動脈搏動消失，足部發(fā)涼并伴有靜息痛。護理內(nèi)容同上。

為糖尿病足患者制定針對性、個體化飲食指導[10]，營養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)飲食可增加膠原蛋白合成，有利于傷口的愈合。配合醫(yī)生開展光子治療、VSD負壓引流、臭氧治療等。光子治療[11]作為一種全新的療法能改善血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，其能通過淋巴細胞再循環(huán)而活化全身免疫系統(tǒng)，從而達到消腫及預防感染的目的。光子治療包括2種光源(紅光、藍光)，治療頻率為1～2次/d，15～20 min/次。VSD負壓引流及臭氧治療對于竇道及瘺管具有特殊的治療優(yōu)勢，能夠發(fā)揮改善血供、解毒消炎、消腫止痛、去腐生肌、吸附創(chuàng)面分泌物的作用。

入院第3～4天，配合醫(yī)生開展介入多學科合作(包括內(nèi)分泌科與骨科、血管外科、皮膚整形科科、介入科、影像科等)，完善相關護理指導。重視患者心理護理，同時做好基礎護理、生活護理、安全護理，做好家屬支持工作，必要時做好轉(zhuǎn)科的準備。

入院第5天后，對有明顯改善或康復患者，幫助其分析原因，告知患者保護好健肢，定期復檢，至少每6個月～1年篩查1次。患者出院時發(fā)放足部護理手冊。

出院前1天，再次進行足部自我護理問卷調(diào)查，評價干預實施的效果。此外，糖尿病足部病變應以預防為主，治療為輔[12]，要提高患者自身對糖尿病足的認知與重視，強化自我參與疾病預防和治療的意識，將足部護理視為良好生活的組成部分，防患于未然。

1.3 觀察指標

記錄2組足部潰瘍愈合時間、住院時間和醫(yī)療費用，采用自制糖尿病足自我護理問卷評估患者糖尿病足自護能力和知識掌握程度。糖尿病知識問卷內(nèi)容包括糖尿病發(fā)病原因、治療方法、并發(fā)癥處理、飲食干預、運動干預等內(nèi)容，滿分100分，分值越高代表患者糖尿病知識掌握程度越高。糖尿病足自護能力問卷內(nèi)容包括6部分：①皮膚檢查方法；②洗腳水溫度；③洗腳時間；④鞋襪的選擇；⑤修剪指甲的方法；⑥傷口處理方法。共 25 題，每題0～4 分，滿分 100 分，分值越高代表患者糖尿病足自護能力越強。此外，分別在入院時出院前測量患者空腹血糖 (FBG)和餐后2h血糖(2h PBG)值，評價血糖控制效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組足部潰瘍愈合時間比較

研究組患者足部潰瘍愈合時間(10.16±1.11)d，對照組為(15.92±1.58)d，2組足部潰瘍愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 2組住院日數(shù)和醫(yī)療費用比較

研究組患者住院時間短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1 。

表1 2組住院日數(shù)和醫(yī)療費用比較

與對照組比較，**P<0.01。

2.3 2組糖尿病知識及糖尿病足自護能力比較

入院時，2組糖尿病足自護能力和糖尿病知識評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院前，2組糖尿病足自護能力和糖尿病知識評分均較入院時提高，且研究組患者糖尿病足自護能力和糖尿病知識評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組糖尿病知識及糖尿病足自護能力比較 分

與入院時比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.4 2組患者血糖控制效果比較

入院時，2組FBG及2h PBG比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院前，2組FBG及2h PBG較入院時下降，且研究組FBG及2h PBG指標改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者血糖控制效果比較 mmol/L

與入院時比較， **P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

3 討論

臨床護理路徑能夠有效減少醫(yī)療資源的浪費，提高臨床治療效果，已被廣泛的應用于醫(yī)院管理、教學以及科研等領域[13-16]。本研究對住院的2型糖尿病足患者實施標準化路徑管理。在患者入院后即實施路徑化管理，有利于護士及時發(fā)現(xiàn)患者足部已有的問題及潛在風險，準確進行足部危險程度分級，及時鑒別潰瘍類型，盡早協(xié)助醫(yī)生為患者實施有效的檢查及治療。結(jié)果表明，標準化臨床護理路徑的實施可以減少患者住院天數(shù)和住院費用(P<0.01)。其次，早期為患者實施足部分級護理，同時制定針對性健康教育計劃，對低?；颊邚娬{(diào)樹立早期預防的觀點，對中高危患者則強調(diào)掌握足部護理和檢查、治療的方法，能有效提高患者及家屬的依從性，提升患者自護能力。此外，糖尿病足標準化臨床護理路徑規(guī)范了患者營養(yǎng)支持、非負重運動方法、足部病變預防及日常護理宣教，并貫穿護理路徑的全過程中，能有效提升患者血糖控制效果，促進傷口愈合，這與王英萍[17]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，運用糖尿病足標準化臨床護理路徑，能夠讓護理人員達成共識，規(guī)范護理流程，及早發(fā)現(xiàn)并識別糖尿病足危險因素，針對糖尿病患者及其家屬開展系統(tǒng)的健康教育，做好預見性護理工作。該路徑能夠讓護理人員明確糖尿病足各階段的護理要點，引導護理、教育的方向，為低年資護理人員提供指導，幫助患者主動預防糖尿病足的發(fā)生，強化已形成糖尿病足患者的規(guī)范管理，使糖尿病足的護理更加系統(tǒng)化、標準化。值得注意的是，糖尿病足標準化臨床評估護理路徑的順利實施離不開護理人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責任心，醫(yī)院護理管理部門也應該加強糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)，提升整體護理質(zhì)量。