廣州市紅山街社區(qū)2型糖尿病服務包的血糖控制影響因素分析*

黃成鳳，申麗君，路 越，孫 剛

(1.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東深圳 518055；2.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院衛(wèi)生管理系，廣州 510515)

由于不良的生活方式、肥胖、精神壓力增大及人口老齡化等多種原因，我國的糖尿病患者人數(shù)在過去二十多年中呈爆發(fā)式增長。1980年我國糖尿病的發(fā)病率僅為0.67%[1]，而2017年我國成人糖尿病發(fā)病率高達10.90%，其中糖尿病前期高達50.10%，但意識到自己發(fā)病的患者比例僅為30.10%，接受治療的僅為25.80%[2-5]。糖尿病的外在表現(xiàn)主要是血糖水平異常升高，同時引發(fā)心血管系統(tǒng)、腎臟等不同程度的并發(fā)癥。目前，糖尿病的治療以控制血糖水平、預防和減緩并發(fā)癥的出現(xiàn)為主。近年來我國在預防糖尿病方面做了許多工作，2009年以來，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在基層醫(yī)療機構開展基本公共衛(wèi)生服務項目包括對2型糖尿病患者管理，但是較低的患者血糖控制率、不斷增加的糖尿病發(fā)病率及病死率表明該項目的實施效果并不十分理想，糖尿病患者的血糖控制情況不容樂觀。

2014年，廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過以全科醫(yī)生、社區(qū)護士、?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、心理師及康復運動師為主體的家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)居民簽約的形式(以下稱“紅山模式”)，開展基線調(diào)查收集研究對象的一般資料和其體檢前后相關檢查的指標信息，把糖尿病防治計劃要點的內(nèi)容制作成糖尿病服務包，相比于國家推行的公共衛(wèi)生服務包(以下稱“國家模式”)，“紅山模式”服務包是以患者需求為導向定制的。本研究對廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心6個居委189例2型糖尿病患者進行流行病學調(diào)查分析，了解“紅山模式”下糖尿病患者血糖狀況的相關影響因素，為進一步改善糖尿病患者血糖控制效果，制訂綜合防治措施提供指導，以期對我國其他地區(qū)提供借鑒與經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查時間為2014年9月至2016年9月，調(diào)查對象為廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)6個居委(文船、航專、雙沙、廣冶菠船、遠航鋼社、火電社區(qū))平行抽取的病情穩(wěn)定的232例2型糖尿病患者。經(jīng)過9個月的隨訪管理，由于搬遷、拒絕等因素，最終共有189例患者納入研究。納入標準：(1)年齡 18～75 歲，確診為2型糖尿病的患者；(2)愿意參與本研究者；(3)本轄區(qū)常住居民。排除標準：(1)有嚴重聽說障礙，不能理解研究內(nèi)容者；(2)嚴重心腦腎疾病、腫瘤和精神疾病患者；(3)拒絕簽署知情同意書，不依從及失訪者；(4)1型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者。

1.2方法

1.2.1患者分組 本研究采用平行對照的方法，將病情穩(wěn)定的189例糖尿病患者分為干預組和對照組。干預組采用“紅山模式”：(1)嚴格遵循所簽約的糖尿病服務包進行管理，包括基礎健康檔案、流行病學調(diào)查、專病檔案、康復計劃(飲食治療、運動治療、藥物治療、心理干預和年度復診計劃)、總結及評估等6個方面；(2)血糖未達標前每3天復診1次，達標后每個月復診1次，復診時檢測血糖、血壓，了解患者的飲食、運動和用藥情況；(3)由全科醫(yī)生、健康護師、營養(yǎng)師分別提供個性化的治療措施；(4)公共衛(wèi)生醫(yī)生每個月監(jiān)管1次；(5)生活方式不良且血糖不達標的患者，由社(義)工提供院外同伴支持。對照組采用“國家模式”：(1)采用國家2型糖尿病公共衛(wèi)生服務包管理，包括檢查發(fā)現(xiàn)、隨訪評估及分類干預、健康體檢；(2)每個月復診1次，每3個月檢測血糖、血壓；(3)全科醫(yī)生團隊提供營養(yǎng)、運動和藥物方案；(4)公共衛(wèi)生醫(yī)生季度性隨訪。 經(jīng)隨訪后血糖是否達標，分為控制組和未控制組。其中本研究血糖指標控制的標準采用《中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)》推薦的控制目標，結合研究對象實際情況進行調(diào)整：血糖控制訂義為空腹血糖與餐后2 h血糖兩項均達標，其中空腹血糖的標準范圍為4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖為小于10.0 mmol/L。

1.2.2研究方法 (1)病史采集：采用調(diào)查問卷收集人口學資料，包括性別、年齡、婚姻狀況等16項。(2)體格檢查與生化檢查：常規(guī)的體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍等6項；生化檢查包括糖化血紅蛋白、空腹血糖等7項。采集初次隨訪與9個月后的隨訪數(shù)據(jù)。(3)生活質(zhì)量調(diào)查：采用貝克抑郁量表與貝克焦慮量表。(4)訪談法：與該社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人、家庭醫(yī)生團隊進行深度訪談，了解糖尿病服務包試點情況、患者的管理方式、健康教育模式等。(5)文獻研究法：通過檢索數(shù)據(jù)庫，了解糖尿病的流行程度、變化趨勢、血糖控制情況等。

1.2.3變量選取與賦值 以血糖控制為因變量，結合數(shù)據(jù)收集與標本分布，選取其中的18個變量進行分析，涵蓋生化指標、體格指標、人口學資料。生化指標包括血糖控制(0=血糖未控制；1=血糖控制)、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、高密度脂蛋白(mmol/L)、低密度脂蛋白(mmol/L)、糖化血紅蛋白(%)。體格指標包括BMI(kg/m2)、收縮壓(mm Hg)、舒張壓(mm Hg)、腰臀比(0～1)。人口學資料包括學歷(1=初中及以下；2=高中或中專；3=大專及以上)、性別(1=男；2=女)、年齡(1=55歲以下；2=55～65歲；3=65歲以上)、病程(1=5 d以下；2=5～10 d；3=10 d以上)、是否吸煙(0=否；1=是)、是否飲酒(0=否；1=是)、管理模式(1=紅山模式；2=國家模式)。貝克抑郁量表是根據(jù)整個量表的得分高低判斷有無抑郁和抑郁嚴重程度，貝克焦慮量表則是根據(jù)受試者21項自評分數(shù)相加，標準化之后以大于45分作為焦慮陽性的判斷標準。

2 結果

2.1兩組隨訪前一般資料比較 本研究干預組96例，其中男41例(42.7%)，女55例(57.3%)；對照組93例，其中男37例(39.8%)、女56例(60.2%)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組隨訪后各項指標比較 本研究患者經(jīng)隨訪9個月后，控制組有107例，未控制組有82例。兩組糖化血紅蛋白與管理模式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3血糖控制的多因素分析 對可能影響血糖控制的因素進行二分類Logistic回歸分析，血糖控制為因變量，選擇相關因素進入回歸模型作為自變量，包括甘油三酯、糖化血紅蛋白、BMI、收縮壓、舒張壓、學歷、年齡、吸煙、飲酒、管理模式。Logistic回歸分析的模型系數(shù)綜合檢驗中P<0.01，提示模型總體有意義；模型擬合優(yōu)度的檢驗中P=0.298，提示模型擬合優(yōu)度較高。Logistic回歸分析的結果顯示，糖化血紅蛋白、學歷、年齡與管理模式是血糖控制的高危影響因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組隨訪前一般資料比較

表2 兩組隨訪后各項指標比較

續(xù)表2 血糖控制的單因素分析

表3 影響血糖控制的多因素分析

3 討論

目前國家2型糖尿病公共衛(wèi)生服務包僅僅停留在建立居民健康檔案、篩查、給予門診藥物治療等基本服務上，簽約后的患者沒有得到個性化的服務，同時由于基層醫(yī)療機構技術水平較低、服務能力不足、管理意識薄弱、人才隊伍匱乏、患者對家庭醫(yī)生不信任等多種因素導致其糖尿病控制效果并不理想，對控制發(fā)病率、降低并發(fā)癥的作用甚微。“紅山模式”在國家推行的公共衛(wèi)生服務包的基礎上，為社區(qū)的糖尿病患者制訂個性化的治療方案，對患者提供連續(xù)性、動態(tài)性、綜合性的健康管理。本研究結果顯示，“紅山模式”相較于“國家模式”在提高血糖控制率有著明顯優(yōu)勢，同時在這種管理模式下，糖化血紅蛋白、學歷與年齡是血糖控制的高危影響因素。因此，家庭醫(yī)生以糖尿病服務包進行管理對糖尿病血糖控制更為有效。

糖化血紅蛋白是評價血糖控制情況的金標準。ZOUNGAS等[6]研究表明當2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平超過一定閾值范圍(大血管并發(fā)癥7.0%，微血管并發(fā)癥6.5%)，糖化血紅蛋白每升高1%，大血管并發(fā)癥發(fā)生風險增加38%，微血管并發(fā)癥風險增加40%，糖尿病病死率增加38%。本研究的結果同樣顯示，糖化血紅蛋白是血糖控制的高危因素。同時本研究表明，學歷越高越有利于血糖控制，因為血糖是否能夠得到有效控制與患者愿意配合醫(yī)生接受治療的程度、對糖尿病的認知程度及管理知識的掌握程度有關。這與國內(nèi)其他學者的研究結果相似，李杰等[7]在對上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院門診就診的糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大學組血糖控制情況明顯優(yōu)于中學和小學組。李志勇等[8]對上海閔行區(qū)浦江社區(qū)1 994例2型糖尿病患者的研究顯示，接受中高等教育是血糖達標的保護因素。以往的研究顯示，年齡是許多疾病控制的影響因素之一，也是血糖控制的高危因素之一，隨著年齡的增長，2型糖尿病的發(fā)病率逐漸上升[9-11]。本研究同樣顯示年齡越大越不利于血糖控制，分析其可能原因為年老者身體機能下降，可能同時患有多種疾病且服用多種藥物，從而影響機體的糖代謝及胰島素抵抗。而薛雨星等[12]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，血糖控制水平上升，原因可能是年齡較大的患者依從性更好，愿意主動改變不健康的生活方式。BMI、臀圍是血糖控制的危險性因素之一，但也有研究認為臀圍是血糖控制的保護性因素。韓多蘭等[13]研究顯示，超重、肥胖、中心性肥胖是2型糖尿病患者血糖達標的危險因素，而臀圍是2型糖尿病患者血糖達標的保護因素。李靖等[14]對上海市某社區(qū)856例患者的研究顯示，超重/肥胖、腹型肥胖、臀圍是社區(qū)糖尿病患者血糖控制的危險性因素。此外，趙滿紅等[15]對寧波市20個社區(qū)503例2型糖尿病患者的研究顯示，以肉食為主的飲食模式、胰島素的使用、按醫(yī)囑使用降糖藥的行為是影響血糖控制的主要因素。

既往的研究認為對2型糖尿病應采取綜合性的治療策略，在控制血糖的同時還應對其他的危險因素(如高血壓、血脂)進行干預。本研究通過分析患者血糖控制的影響因素發(fā)現(xiàn)，組建以全科醫(yī)生、社區(qū)護士、?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、心理師及康復運動師為主體的家庭醫(yī)生團隊，制訂糖尿病服務包，實行連續(xù)性、動態(tài)性、綜合性的管理，對患者血糖控制有著積極作用。因此，創(chuàng)新社區(qū)慢病防治管理模式，多管齊下，因病施治，對于控制血糖及糖尿病防治具有重要意義。