新生兒急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)影響因素分析

殷劍秋,葉一帆,劉婷婷

(浙江省溫州市中心醫(yī)院新生兒科 325000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭[1]，多見于早產(chǎn)兒。其中新生兒ARDS(neonatal acute respiratory distress syndrom，NRDS)與成人ARDS相比，病因、病理生理、高危因素均存在特殊性，其主要由于肺臟發(fā)育不成熟或缺少肺表面活性物質(zhì)造成[2]，臨床以進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為主要表現(xiàn)，當(dāng)新生兒處于窒息、休克、感染等狀況下，可極大增加肺損傷概率，治療首先應(yīng)糾正缺氧狀況[3]，給予高濃度氧、呼吸末正壓通氣等，NRDS起病急、發(fā)展快，如未早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救，則會(huì)危及新生兒生命安全、預(yù)后也較差。有研究指出，約50%的NRDS在未得到及時(shí)有效治療的情況下死亡[4]。本研究回顧性分析NRDS新生兒臨床癥狀及相關(guān)因素，旨在為早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療提供臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年6月至2017年7月收治的44例NRDS新生兒作為病例組，選取同期入院44例未發(fā)生NRDS新生兒作為對(duì)照組，另選取300例新生兒以進(jìn)行NRDS分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性起病，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mm Hg，X線片顯示雙肺彌漫浸潤影，肺毛細(xì)血管楔壓小于18 mm Hg，無左心房高壓；(2)新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天畸形；(2)存在各種心血管疾?。?3)顱內(nèi)出血。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有新生兒家屬對(duì)本研究方案知情，且自愿簽署知情同意書。

1.2方法 采用回顧性分析方法，比較兩組一般資料、臨床癥狀、影像學(xué)特征、危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1NRDS新生兒臨床表現(xiàn) 對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均正常，病例組最常見臨床表現(xiàn)為呻吟，血鈣、血鉀異常，大部分X線片可見支氣管充氣征、斑片影、雙肺透過度低，見表1。

表1 NRDS新生兒臨床表現(xiàn)[n(%)]

2.2兩組新生兒一般資料比較 兩組剖宮產(chǎn)、出生窒息、吸入羊水、低血糖、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、感染、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、1 min Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，后行Logistic回歸分析NRDS危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)(OR=4.09)、出生窒息(OR=4.67)、吸入羊水(OR=5.17)、宮內(nèi)窘迫(OR=3.24)為NRDS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見表3、4。

表2 兩組新生兒一般資料比較[n(%)]

表3 危險(xiǎn)因素賦值

續(xù)表3 危險(xiǎn)因素賦值

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

NRDS病因多種多樣，其發(fā)生是多種致病因素共同作用結(jié)果[6]，以彌漫性肺損傷、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、急性肺泡上皮損傷等為主要病理改變。研究表明，NRDS發(fā)生前存在的全身炎性反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[7-8]，炎性反應(yīng)細(xì)胞及促炎因子可引起瀑布級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、毛細(xì)血管通透性增加，從而降低肺表面活性物質(zhì)，炎癥產(chǎn)物進(jìn)入導(dǎo)致多個(gè)靶器官受損，如滲出性肺水腫等[9]，常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺。臨床上以降低肺動(dòng)脈高壓及糾正缺氧等綜合治療，機(jī)械通氣治療雖然是常規(guī)基礎(chǔ)治療但會(huì)導(dǎo)致肺部損傷，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)制劑可有效緩解病情[10]，降低肺泡表面張力、預(yù)防肺泡萎縮或促進(jìn)萎縮肺泡復(fù)蘇。

目前國內(nèi)外對(duì)NRDS已有較多文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，但對(duì)NRDS相關(guān)因素分析較少。本研究結(jié)果顯示，NRDS新生兒臨床最常見體征為呼吸性呻吟、氣促等，大部分可見支氣管充氣征、斑片影、雙肺透過度低，其主要因?yàn)榉闻萸粌?nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤，Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞壞死脫落，基底膜裸露，炎性滲出物沉積形成透明膜，封閉肺泡及小呼吸道，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增殖分化為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞，修復(fù)受損細(xì)胞，若炎性滲出物完全吸收則恢復(fù)正常，反之則發(fā)生間質(zhì)性纖維化改變[13]。單因素分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、出生窒息、吸入羊水、低血糖、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、感染、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、1 min Apgar評(píng)分與NRDS發(fā)病有關(guān)，Apgar評(píng)分通過肌張力、心率、膚色、呼吸、發(fā)熱5個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分4～7分考慮輕度窒息、<4分考慮重度窒息，可準(zhǔn)確判斷新生兒缺氧窒息情況。有研究指出，宮內(nèi)窘迫和出生窒息新生兒患此病概率更大[14]，本研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫和出生窒息新生兒患NRDS風(fēng)險(xiǎn)是無宮內(nèi)窘迫和出生窒息新生兒的3.24及4.67倍，與該文獻(xiàn)相符。剖宮產(chǎn)是NRDS高危因素，考慮原因：(1)剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉使產(chǎn)婦血壓下降，子宮胎盤血流減少導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧；(2)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮未收縮，胎兒未受盆腔產(chǎn)道充分?jǐn)D壓，導(dǎo)致肺液過多，肺組織擴(kuò)張程度差，纖維蛋白類物質(zhì)黏附于肺泡及支氣管壁形成透明膜，誘發(fā)呼吸窘迫；(3)剖宮產(chǎn)兒心肺等重要臟器未受應(yīng)激刺激，呼吸中樞抑制，導(dǎo)致代謝異常。諸多因素共同作用導(dǎo)致新生兒肺損傷，本研究中剖宮產(chǎn)兒患病風(fēng)險(xiǎn)是順產(chǎn)兒的4.09倍，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)兒患NRDS占總患病人數(shù)45.5%[15]。NRDS是急性肺損傷最嚴(yán)重階段，新生兒由于肺部發(fā)育不完善，肺泡表面積只有成人3%，其血管不豐富，一旦缺氧缺血，肺表面活性物質(zhì)滅活，發(fā)生肺順應(yīng)性降低、肺通氣和換氣障礙。因此對(duì)于體質(zhì)羸弱新生兒早期預(yù)防性使用肺表面活性物質(zhì)，可促進(jìn)肺泡氣體交換、改善呼吸狀況。

綜上所述，剖宮產(chǎn)、出生窒息、吸入羊水、宮內(nèi)窘迫等多因素是NRDS發(fā)病高危因素，應(yīng)針對(duì)高危因素進(jìn)行防控。