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    預(yù)注納布啡對(duì)全麻誘導(dǎo)期依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的影響

    2019-10-22 01:26:56任益鋒陳程哲李會(huì)芳牛晨光鄭孝振
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年25期
    關(guān)鍵詞:劑量研究

    任益鋒 石 薇 陳程哲 李會(huì)芳 牛晨光 鄭孝振

    1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南開封 475001;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,四川成都 610041

    依托咪酯是一種短效的靜脈麻醉藥,因有起效迅速和對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小而廣泛運(yùn)用于全身麻醉誘導(dǎo)及維持[1]。然而,全麻誘導(dǎo)期依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率高達(dá)50%~80%[2]。目前,臨床尚無有效防治依托咪酯誘發(fā)肌陣攣發(fā)生的方法[3-5]。有研究[6-7]指出,依托咪酯誘發(fā)肌陣攣是一種類似癲癇發(fā)作的癥狀,使用κ-受體激動(dòng)劑能夠產(chǎn)生抗驚厥作用。而鹽酸納布啡作為一種κ-阿片受體激動(dòng)劑,能夠在產(chǎn)生中強(qiáng)度鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減輕痙攣程度[7]。本研究擬評(píng)價(jià)納布啡對(duì)全麻誘導(dǎo)期依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的預(yù)防效果,為臨床用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)醫(yī)學(xué)倫理與科學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2018LW006),并與患者簽署知情同意書。選擇我院2018 年6~9 月?lián)衿谠谌橄滦忻谀蛲饪剖中g(shù)治療的成年患者64 例,其中男34 例,女30 例,年齡30~63 歲,體重51~84 kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I~Ⅱ級(jí)。有神經(jīng)精神癥狀,近期使用阿片類和鎮(zhèn)靜類藥物,對(duì)本研究藥物有過敏史的患者不納入本項(xiàng)研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為納布啡(N 組)和對(duì)照組(C 組),每組各32 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,見表1。

    表1 兩組患者一般資料的比較

    1.2 麻醉方法

    所有患者術(shù)前禁食、禁飲8 h。入室后面罩吸氧,開放外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率(HR)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。為確保分配隱藏性,研究藥物的配置方案被隨機(jī)分配并置于密封不透明的信封中,在配置藥物前由不參與本研究的麻醉護(hù)士打開信封,并由其進(jìn)行配置藥物:納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號(hào):1180202)0.2 mg/kg,生理鹽水稀釋至10 mL。麻醉誘導(dǎo)前,N 組靜注納布啡10 mL,C 組靜注等體積生理鹽水,靜注速度均為1 mL/3 s。150 s后,兩組均靜注依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):20180609),注射時(shí)間為20 s,后持續(xù)觀察2 min 并記錄觀察指標(biāo)。之后兩組均給予舒芬太尼0.5 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號(hào):81A0709)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):18072521),充分肌松后完成氣管插管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定為:潮氣量6~8 mL/kg,呼吸頻率為12~15 次/min,吸呼比1∶2。術(shù)中通過持續(xù)泵注丙泊酚100~200 μg/(kg·min)(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):1809101)和瑞芬太尼0.02~1.00 μg/(kg·min)(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):80A071 81)維持麻醉。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①按照時(shí)間順序記錄兩組預(yù)處理前即刻(T0)、預(yù)處理后1 min(T1)、依托咪酯給藥前即刻(T2)和依托咪酯給藥后2 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)的數(shù)值;②觀察肌陣攣發(fā)生情況。采用Blitt 分級(jí)評(píng)估患者肌陣攣嚴(yán)重程度:0 級(jí),無肌陣攣發(fā)生;1 級(jí),輕度肌陣攣,部分肢體的輕微動(dòng)作,如中指指節(jié)末端出現(xiàn)收縮;2 級(jí),中度肌陣攣,出現(xiàn)兩組不同的肌肉收縮,如上肢和下肢;3 級(jí),重度肌陣攣,兩組以上肌肉或肌群收縮,如肢體的快速外展或內(nèi)收)[2];③記錄給藥期間患者出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩(HR<55 次/min)、低血壓(收縮壓小于基礎(chǔ)值的20%)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用t 檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較

    兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05)。見表2。

    表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較(±s)

    表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較(±s)

    注:1 mmHg=0.133 kPa;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;SpO2:血氧飽和度

    2.2 兩組患者肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度的比較

    C 組中23 例患者出現(xiàn)不同程度肌陣攣,N 組僅有3 例輕度肌陣攣的發(fā)生,組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。見表3。

    表3 兩組患者肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度的比較[例(%)]

    2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

    C 組發(fā)生惡心嘔吐1 例,低血壓1 例,無心動(dòng)過緩發(fā)生;N 組發(fā)生惡心嘔吐2 例,無心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05)。見表4。

    表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

    3 討論

    根據(jù)既往研究[8-9]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),選擇納布啡0.2 mg/kg 作為研究劑量,是因?yàn)榕c該劑量納布啡有等效鎮(zhèn)痛效果的布托啡諾2 mg 和芬太尼100 μg 已被證實(shí)能夠降低依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

    本研究樣本量的計(jì)算依據(jù)Zhu 等[9]的臨床研究,鹽水組肌陣攣的發(fā)生率為53%,假設(shè)預(yù)注納布啡后可使肌陣攣發(fā)生率下降40%,納布啡組與安慰劑組比例為1∶1,假設(shè)檢驗(yàn)的Ⅰ類錯(cuò)誤α 為0.05,檢驗(yàn)效能1-β為90%,每組至少需要27 名患者,考慮到可能存在10%的患者退出、剔除、失訪等情況,最終決定本研究兩組各納入32 名患者。

    本研究結(jié)果顯示,在給予依托咪酯前150 s 靜脈預(yù)注納布啡0.2 mg/kg,能有效地降低肌陣攣的發(fā)生和嚴(yán)重程度,同時(shí)無明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變,幾乎無惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。依托咪酯是臨床常用的麻醉藥物,但是依托咪酯誘發(fā)產(chǎn)生肌陣攣的機(jī)制目前尚未明確。有研究[6]認(rèn)為肌陣攣是一種類似于癲癇發(fā)作的形式,但本質(zhì)并不是癲癇。還有研究[2]表明,依托咪酯通過和γ-氨基丁酸(GABA)受體結(jié)合,抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),進(jìn)而抑制大腦皮質(zhì)等高級(jí)中樞,從而使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等低級(jí)中樞表現(xiàn)為脫抑制,使骨骼肌肌肉運(yùn)動(dòng)更為敏感,引發(fā)肌陣攣。此外有研究[10]顯示,依托咪酯可與中腦黑質(zhì)、紋狀體等部位的多巴胺受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,減少內(nèi)源性多巴胺的生成,導(dǎo)致肌陣攣的發(fā)生。同時(shí),肌陣攣的發(fā)生率會(huì)隨著依托咪酯注射的速度的變化而變化。

    目前,主要通過藥物來預(yù)防肌陣攣,包括右美托咪定,硫噴妥鈉,利多卡因等[11]。各類藥物抑制肌陣攣發(fā)生的機(jī)制不盡相同,右美托咪定通過激動(dòng)α2 受體,降低腦細(xì)胞外兒茶酚胺的水平、調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽的釋放,從而減少抽搐的發(fā)生,起到預(yù)防肌陣攣的效果[12];硫噴妥鈉則是通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和減少錐體細(xì)胞的興奮性傳出而減輕肌陣攣的發(fā)生[13];利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物,可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),減少其興奮性而抑制肌陣攣的發(fā)生[14]。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn),阿片類藥物通過激動(dòng)κ-受體而產(chǎn)生抗驚厥作用,從而減輕肌陣攣的發(fā)生。傳統(tǒng)用于預(yù)防肌陣攣的阿片類藥物是以芬太尼,瑞芬太尼為主的強(qiáng)阿片類藥物。有研究[17]表明,在依托咪酯靜注前5 min,采用100、250、500 μg 三種不同劑量的芬太尼進(jìn)行預(yù)處理,肌陣攣的發(fā)生率分別為33%、13%和0%,從研究看出,隨著芬太尼劑量逐漸增加,肌陣攣的發(fā)生率逐漸減小,因此芬太尼預(yù)防肌陣攣是有效的,但是,在這項(xiàng)研究中由于芬太尼引起的呼吸抑制發(fā)生率分別高達(dá)87%,87%和100%,嚴(yán)重影響了患者圍術(shù)期的安全性。在另外一項(xiàng)瑞芬太尼預(yù)防肌陣攣的研究[4]顯示,只有當(dāng)瑞芬太尼劑量達(dá)到0.04 μg/mL時(shí)才能夠有效抑制肌陣攣的發(fā)生,然而有高達(dá)40%~45%的患者出現(xiàn)咳嗽和胸壁僵硬等不良反應(yīng),因此,盡管強(qiáng)效阿片類藥物能起到預(yù)防肌陣攣發(fā)生的效果,但是可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制,惡心嘔吐,瘙癢等不良反應(yīng),因此探尋更為有效的阿片類藥物用于預(yù)防肌陣攣尤為重要。

    納布啡是一種人工合成的阿片類藥物,通過激動(dòng)κ 受體和拮抗μ 受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜雙重效應(yīng)。同時(shí)納布啡具有天花板效應(yīng),幾乎不會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生[18]。在本研究中,選擇與芬太尼等效劑量的納布啡作為研究劑量,納布啡的起效時(shí)間為2~3 min,0.2 mg/kg 納布啡除了能減輕氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和提供一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛外,并而無任何明顯的副作用,這與Sadafule 等[19]的研究結(jié)果一致。在依托咪酯誘發(fā)肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面,納布啡組僅出現(xiàn)3 例肌陣攣;而對(duì)照組出現(xiàn)了不同程度的肌陣攣癥狀,發(fā)生率高達(dá)71.9%。在并發(fā)癥的發(fā)生上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),兩組中僅有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓表現(xiàn),結(jié)果提示預(yù)注0.2 mg/kg 納布啡不會(huì)在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)患者的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

    本研究亦存在一些局限性。首先,目前臨床主要通過Blitt 分級(jí)來評(píng)估依托咪酯誘發(fā)肌陣攣發(fā)生情況,但是這種評(píng)估方法存在一定主觀性,并不能夠精準(zhǔn)地反映肌陣攣的發(fā)生,因此未來需要采用更精準(zhǔn)的方式來評(píng)估肌陣攣的發(fā)生。其次,本研究采用的納布啡劑量為0.2 mg/kg,并沒有對(duì)不同劑量的納布啡預(yù)防依托咪酯誘發(fā)肌陣攣進(jìn)行分組觀察,因此可能存在更為合適的納布啡劑量在有效預(yù)防依托咪酯誘發(fā)肌陣攣發(fā)生的同時(shí)而無副作用的發(fā)生,我們將會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的研究來確定更合適的納布啡劑量。

    綜上所述,在依托咪酯注射前150 s 預(yù)注0.2 mg/kg納布啡可有效降低依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,納布啡是預(yù)防全麻誘導(dǎo)期間依托咪酯誘發(fā)肌陣攣發(fā)生的安全有效的藥物。

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