集束化干預(yù)在預(yù)防腹腔鏡下腸道疾病手術(shù)患者深靜脈血栓形成中的作用

廖春艷 鄭見寶 樊 慧 張紅梅 喬莉娜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安 710061

深靜脈血栓（DVT）與肺動脈栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的不同疾病階段。DVT 多發(fā)生于雙下肢深靜脈，血栓脫落后有引起PE 的風險，血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率會明顯增加[1]。普通外科患者術(shù)前活動減少、術(shù)中制動、術(shù)后長期臥床影響靜脈血流速度，手術(shù)麻醉及切口創(chuàng)傷較大引起機體組織因子異常釋放，從而激活外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，年齡偏大、肥胖、惡性腫瘤、腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓迫等也均可在一定程度上使機體血流受阻，術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，故VTE 發(fā)病率明顯較前增多[2-3]。另外，西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是西部地區(qū)重要的大型三級甲等醫(yī)院，病情危急、手術(shù)難度大的患者居多，術(shù)后DVT 嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]，這也是發(fā)生死亡事件的主要原因之一[5]。但是，我國尚缺乏同質(zhì)化、標準化的VTE 操作規(guī)范和預(yù)防護理流程[6]。本研究主要觀察集束化護理干預(yù)在預(yù)防腹腔鏡下腸道疾病患者DVT 形成中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月～2018 年5 月于我院普通外科接受腹腔鏡手術(shù)治療的腸道疾病患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～65 歲，性別不限；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確認無VTE；③術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢確診為結(jié)直腸惡性病變；④慢性便秘患者經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗和排便造影檢查確診；⑤先天性巨結(jié)腸經(jīng)鋇劑灌腸、直腸活檢、鋼管直腸測壓等確診；⑥有腹部手術(shù)史，不能建立氣腹；⑦簽署知情同意書。排除標準：①并發(fā)血栓性靜脈炎；②合并出血性疾?。虎塾袉蝹?cè)或雙側(cè)下肢靜脈結(jié)扎；④并發(fā)心力衰竭；⑤高血壓未能穩(wěn)定控制，波動水平較大；⑥合并嚴重的心腦血管疾??；⑦合并精神疾病，溝通障礙；⑧剖腹手術(shù)療法；⑨發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。研究對象共入選267 例，其中男152 例，女115 例；年齡42～81 歲，平均（61.08±11.17）歲；結(jié)直腸良性疾病22 例，其中成人先天性巨結(jié)腸10 例，良性腫瘤12 例，結(jié)直腸惡性腫瘤245 例。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（133 例）和對照組（134 例），兩組的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P >0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

由手術(shù)醫(yī)生嚴格按照腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)操作指南對入選患者施行腹腔鏡手術(shù)治療。對照組圍術(shù)期予以日常普通外科護理，包括心理護理，術(shù)前向患者及家屬講解結(jié)直腸疾病和DVT 知識，鼓勵進食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術(shù)前晚和術(shù)日晨常規(guī)清潔灌腸，術(shù)后嚴格按照醫(yī)囑進行靜脈輸液治療，并密切觀察和記錄傷口以及生命體征變化情況等。觀察組施行集束化干預(yù)措施，具體如下：①成立集束化干預(yù)小組，組長由護士長擔任，7 名組員來源于臨床經(jīng)驗豐富的主管護師，均具有碩士或本科文化程度，DVT 風險防范意識較強，且理論基礎(chǔ)扎實。②制訂結(jié)直腸疾病預(yù)防DVT 操作規(guī)范和流程，組織科室多位主治以上職稱的醫(yī)生和高年資主管護師，參考2016 年頒布的《中國普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[2]、2017 年頒布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[1，7]等制訂集束化護理干預(yù)方案，初步編制針對腹腔鏡下腸道疾病患者使用的《深靜脈血栓觀察護理單》，組織全科護士學習，擇優(yōu)選擇熟練掌握評估標準和能正確應(yīng)用該措施進行護理干預(yù)的7 名護師加入集束化干預(yù)小組。③護理組長指定專人使用《深靜脈血栓風險因素評估表》《深靜脈血栓風險因素分級推薦預(yù)防方法》準確評估入選患者術(shù)前基本情況，由組員共同討論后，制訂三級預(yù)防護理方案，并指導(dǎo)組員落實和準確填寫《深靜脈血栓觀察護理單》。④護理組長指定專人術(shù)前向患者及家屬講解DVT 知識，使入選研究對象了解發(fā)病原因和預(yù)防方案等，以消除恐懼、焦慮等情緒；術(shù)后鼓勵和督促患者在病情允許的情況下早期參與功能鍛煉；出院前由專人向患者講解控制肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等高危因素的重要性，鼓勵多飲水。⑤專人術(shù)前指導(dǎo)患者練習床上四肢運動和翻身的方法，術(shù)后協(xié)助患者加強主動和被動肢體活動，嚴格執(zhí)行按摩、推拿、針灸等康復(fù)方案，鼓勵患者早期下床活動，病情較重者予以加壓彈力襪刺激下肢肌肉，促使下肢靜脈血液流動加速，通過微信平臺向其推送DVT 防治知識。⑥囑咐患者術(shù)前進食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術(shù)后進食高營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食多渣飲食，每日飲水量1500 mL 以上，預(yù)防大便干結(jié)，必要時遵守醫(yī)囑予以通便藥物治療。⑦術(shù)后12 h 內(nèi)嚴格臥床休息，24 h 內(nèi)禁止排便，觀察有無排尿困難、傷口疼痛和感染、出血、肛周組織水腫等并發(fā)癥，疑似DVT 立即報告主管或值班醫(yī)生，嚴格遵守醫(yī)囑使用溶栓、抗凝血藥物，密切監(jiān)測出凝血指標、皮膚黏膜變化情況，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防大出血。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d 時外周靜脈血凝血功能，包括纖維蛋白原和D-二聚體水平，分別在入院第2 天清晨和腹腔鏡術(shù)后第5 天清晨時采集入選患者空腹靜脈血各1.8 mL，加入含有109mmol/L 枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，迅速使靜脈血與抗凝劑充分混勻，送我院檢驗科統(tǒng)一檢測。記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況。出院當天由患者或主要照顧者評價護理工作質(zhì)量，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4 級[7-8]，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較

兩組術(shù)前的纖維蛋白原和D-二聚體水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。術(shù)后5 d，兩組的纖維蛋白原和D-二聚體水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較（±s）

表2 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較

觀察組的術(shù)后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較（±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

2.4 兩組患者出院時護理工作質(zhì)量評價結(jié)果比較

出院時，觀察組的護理工作質(zhì)量評價總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院時護理工作質(zhì)量評價結(jié)果比較（例）

3 討論

結(jié)直腸疾病是普通外科的常見病，發(fā)病部位特殊，屬于感染性手術(shù)范疇，術(shù)后護理不當極易引起傷口感染、肛門狹窄、愈合延遲等[9-10]。一般情況下，腸道手術(shù)創(chuàng)傷面相對較大，患者術(shù)后臥床時間相對較長，活動量顯著減少，術(shù)后機體的受損組織釋放大量組織因子，引起靜脈血高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DVT[11]。由于患者和家屬相對缺乏DVT 知識，不能重視和預(yù)防DVT。集束化干預(yù)是一種新近廣泛開展的新型護理方案，實行組長負責制，由護理小組共同對患者實施護理干預(yù)，較多研究顯示其能顯著改善患者結(jié)局[12-14]，例如：集束化干預(yù)可明顯減少留置胃管的不良反應(yīng)[15-17]，還可降低中心靜脈導(dǎo)管引起的DVT[18]。

目前，國內(nèi)關(guān)于集束化干預(yù)預(yù)防普通外科術(shù)后患者DVT 的文獻報道較少，本研究中，筆者將術(shù)前及術(shù)后健康宣教、DVT 風險評估、術(shù)后運動指導(dǎo)、藥物療法等預(yù)防DVT 的護理方案綜合運用，與對照組患者的常規(guī)護理方案進行比較，結(jié)果顯示術(shù)后5 d，觀察組患者纖維蛋白原和D-二聚體水平明顯低于對照組（均P ＜0.05），兩組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用低于對照組（P ＜0.05或P ＜0.01），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，觀察組患者出院時護理工作質(zhì)量評價的總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-10，13]。結(jié)果提示觀察組的集束化干預(yù)方案明顯優(yōu)于對照組的常規(guī)護理方案，說明集束化干預(yù)方案有利于預(yù)防腸道疾病患者腹腔鏡術(shù)后DVT的形成，可有效降低DVT 發(fā)生的風險。也提示對患者手術(shù)前后進行健康宣教和DVT 普及，并在腹腔鏡術(shù)后引導(dǎo)患者早期主動、被動活動下肢肌肉和功能鍛煉，可有效改善下肢血流速度，配合飲食和著裝指導(dǎo)還可有效干預(yù)血液高凝狀態(tài)[19-21]。

綜上所述，采用集束化護理干預(yù)方案預(yù)防腹腔鏡術(shù)后腸道疾病患者DVT，重點關(guān)注圍術(shù)期的高危DVT患者，可有效降低DVT 發(fā)生率，并可明顯縮短患者的住院時間和減少醫(yī)療費用，有利于改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床護理小組參考和借鑒選用。