中國掌跖角皮癥患者問卷調(diào)查分析

洪佳琦 唐利利 洪小潔 朱婷婷 袁 濤 梁 波 高 敏 張學(xué)軍

掌跖角皮癥(palmoplantar keratoderma，PPK)，又稱掌跖角化病(keratosis palmaris et plantaris)，是一組以彌漫性或局限性掌跖部位皮膚增厚、角化過度為特征的慢性皮膚病[1]。掌跖角皮癥皮損的主要形成機(jī)制是表皮細(xì)胞增生，促使角化加速，但角質(zhì)脫落的速度與之不相適應(yīng)而致角質(zhì)增生；也可由于角質(zhì)脫落異常，正常產(chǎn)生的角質(zhì)不能及時脫落而造成相對的角質(zhì)層增厚。表皮的過度增殖和角質(zhì)層的增生可通過多種途徑引起，其分子發(fā)病機(jī)制[2]可能包括角蛋白中間絲、橋粒、間隙連接、水通道、表皮生長因子受體(EGFR)信號傳導(dǎo)通路等功能異常。本病病因尚未完全闡明，可由遺傳性或繼發(fā)性因素導(dǎo)致，以遺傳性因素居多。掌跖角皮癥根據(jù)皮損及致病基因的不同，可分為彌漫性、點(diǎn)狀、條紋狀和局限性(圖1～4)；其中，彌漫性掌跖角皮癥與KRT9及KRT1等基因的突變有關(guān)[3]，點(diǎn)狀掌跖角皮癥與AAGAB、COL14A1等基因突變有關(guān)[4]，局限性掌跖角皮癥與KRT16、TRPV3等基因突變有關(guān)，條紋狀掌跖角皮癥與DGS1、DSP及KRT1等基因突變有關(guān)[5]。

掌跖角皮癥臨床表現(xiàn)多樣，其角化皮損可單獨(dú)存在，也可為其他皮膚病如銀屑病、毛發(fā)紅糠疹[1]、先天性厚甲[6]等疾病的表現(xiàn)之一。本病多伴有掌跖多汗[7]、甲營養(yǎng)不良、手足癬[8]或甲板增厚渾濁，也可出現(xiàn)外胚層發(fā)育不良相關(guān)綜合征[9]的表現(xiàn)。掌跖角皮癥在臨床上需與角化過度型手足癬、慢性濕疹、病毒疣、疣狀痣等相鑒別。角化過度型手足癬[10]由真菌感染所致，臨床可表現(xiàn)為皮紋加深、干燥、脫屑，真菌鏡檢及培養(yǎng)陽性，常伴有甲增厚、脫落。慢性濕疹是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，表現(xiàn)為局部皮膚粗糙肥厚并伴不同程度苔蘚樣變，疾病呈陣發(fā)性，自覺瘙癢劇烈，血常規(guī)可有嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)及IgE增高[11]。病毒疣是由人類乳頭瘤病毒引起的常見皮膚病變，皮損多為質(zhì)硬丘疹，頂端可呈乳頭或菜花樣增生，電鏡下可見核內(nèi)病毒顆粒[12]。條紋狀掌跖角皮癥需與疣狀痣相鑒別，兩者皮損均呈帶狀分布，組織病理表現(xiàn)相似，但疣狀痣病理常有明顯乳頭瘤樣增生[13]。

圖1彌漫性ppk圖2點(diǎn)狀ppk圖3條紋狀ppk圖4局限性ppk

1 材料和方法

1.1 材料 2019年1～2月，對全國掌跖角皮癥患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查研究。

1.2 方法 設(shè)計問卷調(diào)查表，參考“安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所銀屑病流行病學(xué)調(diào)查表”并修改后進(jìn)行發(fā)布。調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、籍貫、聯(lián)系方式、是否明確診斷掌跖角皮癥、確診方式、病程時間、初發(fā)部位、疾病類型、自覺癥狀、伴發(fā)疾病、加重或緩解的因素、病情嚴(yán)重程度是否與季節(jié)有關(guān)、傾向的治療方式、家族中是否有其他掌跖角皮癥患者、是否接受長期治療、是否因該疾病影響心理、對掌跖角皮癥的了解程度、最希望改善的癥狀、對掌跖角皮癥的看法，共20個問題。在問卷說明中對被調(diào)查者進(jìn)行指導(dǎo)說明(如本次調(diào)查的目的、意義、注意事項(xiàng))。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷掌跖角皮癥，具有基本閱讀和書寫能力，<14歲患者可由家屬填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 不同地區(qū)間疾病分型、伴發(fā)疾病及受季節(jié)影響的差異采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，運(yùn)用行乘列表(R×C)的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究總共發(fā)放問卷361份，最終回收問卷361份，回收率為100%，有效問卷346份，有效回收率為95.80%。受試者男130例，女216例，男女之比0.62∶1；年齡0.3～58歲，平均(24.39±12.84)歲。有家族史者154例，無家族史者192例，有家族史的患者占44.51%。

2.2 發(fā)病部位 數(shù)據(jù)顯示，掌跖角皮癥除了可發(fā)生在典型的掌部、足跖部以外，其他受力部位如膝部、踝部、肘部等也可發(fā)生(表1)。

2.3 臨床分型 在本次調(diào)查中，彌漫性患者占多數(shù)，比例為43.35%(表2)。

2.4 伴發(fā)疾病 調(diào)查結(jié)果顯示，掌跖角皮癥以伴發(fā)多汗癥、手足癬和甲營養(yǎng)不良為多(表3)。

表1 疾病初發(fā)部位

表2 疾病分型情況

表3 伴發(fā)疾病情況

2.5 疾病治療 與有創(chuàng)的手術(shù)治療相比，患者更傾向于選擇外涂藥物、口服藥物或光電治療的方式來改善皮損癥狀(表4)。

表4 患者傾向的治療方式調(diào)查結(jié)果

2.6 疾病嚴(yán)重程度與季節(jié)的關(guān)聯(lián) 數(shù)據(jù)顯示，掌跖角皮癥患者自覺癥狀以干燥為主(82.95%)，且有74.57%的患者病情嚴(yán)重程度與季節(jié)改變有關(guān)(表5)。

表5 季節(jié)加重病情調(diào)查結(jié)果

2.7 患者生活質(zhì)量影響統(tǒng)計結(jié)果 在本次調(diào)查中，84.68%的患者表現(xiàn)出不同程度的心理負(fù)擔(dān)(表6)，如社交障礙、心理障礙，絕大多數(shù)患者對掌跖角皮癥的遺傳性表示擔(dān)憂。相較于PPK引起的瘙癢、皸裂、疼痛等癥狀，89.31%的患者更在乎對外觀的影響。

表6 疾病影響心理調(diào)查結(jié)果

2.8 不同地區(qū)之間的疾病差異 中國掌跖角皮癥患者主要集中在華東地區(qū)，各地區(qū)之間疾病分型及伴發(fā)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不同地區(qū)之間掌跖角皮癥患者病情嚴(yán)重程度受季節(jié)影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 各地區(qū)季節(jié)影響疾病情況

3 討論

遺傳性PPK的臨床表現(xiàn)多樣，其臨床譜可以從孤立的PPK到相關(guān)的聽力損害、眼病、牙齒異常、精神發(fā)育遲滯、心臟并發(fā)癥或惡性腫瘤等復(fù)雜情況。掌跖角皮癥部分受影響的蛋白僅表達(dá)于手掌和腳掌的表皮(如角蛋白9或角蛋白6c)，因此皮損主要發(fā)生于掌跖部，但也可發(fā)生在易受外傷部位如肘膝部[14]。目前根據(jù)發(fā)病年齡、家族史以及臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，一般可明確診斷遺傳性掌跖角皮癥，但仍沒有一種公認(rèn)的分型方式[15]。臨床上應(yīng)與獲得性掌跖角皮癥及癥狀性掌跖角皮癥相鑒別。皮膚CT或皮膚鏡[16]也可在一定程度上對掌跖角皮癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

彌漫性掌跖角皮癥是最常見的一種類型[17]，為顯性遺傳模式，常對稱發(fā)病，皮損邊界清楚，局部一般無炎癥，但因常伴有多汗癥而引起浸漬的外觀，甚至引起細(xì)菌和真菌感染。部分患者可伴有指節(jié)墊、指趾屈曲畸形等[18]。根據(jù)其病理特點(diǎn)可進(jìn)一步分為彌漫性表皮松解性掌跖角化癥(EPPK)和彌漫性非表皮松解性掌跖角化癥(NEPPK)兩種亞型。EPPK與NEPPK臨床特征基本相同，但EPPK的組織病理學(xué)檢查可見在表皮基底的棘層和顆粒層的角質(zhì)形成細(xì)胞核周邊形成特征性的空泡變性。EPPK與NEPPK分別易伴發(fā)乳腺癌及心臟病，因此通過組織病理或基因診斷明確分型從而進(jìn)行伴發(fā)疾病風(fēng)險預(yù)測對疾病的預(yù)后評估是非常有必要的[19]?；蛟\斷[20]對于沒有表現(xiàn)出掌跖角皮癥典型臨床癥狀的年輕患者而言，也是一種有效的診斷工具。

PPK的診斷基于遺傳模式、發(fā)病年齡、皮損形態(tài)、分布及實(shí)驗(yàn)室檢查等[21]，但由于PPK的遺傳異質(zhì)性，相似的臨床表現(xiàn)可能來自不同基因的突變。因此掌跖角皮癥需要進(jìn)行基因突變分析以確定臨床類型[2]，這或許是本次調(diào)查中47.11%的患者不清楚自己疾病臨床分型的原因。

掌跖角皮癥無法根治，治療原則為減少角質(zhì)層增厚、潤滑皮膚、預(yù)防皸裂、減少壓力和摩擦，盡量避免創(chuàng)傷，少使用肥皂。目前的治療方案包括局部角質(zhì)剝脫劑、磨削、CO2激光消融治療和系統(tǒng)性維A酸類藥物治療等[22]。對于明確的化學(xué)劑、藥物或代謝紊亂所造成的PPK則應(yīng)根據(jù)病因治療和預(yù)防，并且避免進(jìn)一步的接觸[23]。有多項(xiàng)研究[24-26]表明掌跖角皮癥皮損嚴(yán)重程度受到季節(jié)影響，這與本次調(diào)查結(jié)果相符，在本次調(diào)查中有74.57%的患者皮損嚴(yán)重程度與季節(jié)變化相關(guān)。各地區(qū)之間，掌跖角皮癥患者病情嚴(yán)重程度受季節(jié)影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這或許是因?yàn)楦鞯貐^(qū)地理位置不同，氣候有所差異。數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)84.68%的患者出現(xiàn)不同程度的心理負(fù)擔(dān)，干燥、疼痛、出血等任何一種癥狀都會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[27]。掌跖角皮癥累及手掌及足跖，嚴(yán)重時可限制正?；顒樱踔烈鹗终茢伩s、因缺血而導(dǎo)致手指截肢，產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛[28]，這大大地降低了個人進(jìn)行日?；顒拥哪芰ΑＳ捎谑终撇课灰妆┞?，這種角化皮損甚至伴隨的臭味常使患者感到煩惱，目前掌跖角皮癥的各種治療方法均無法取得滿意效果，患者攜帶病癥伴其終生，必要時可進(jìn)行遺傳咨詢，通過產(chǎn)前診斷技術(shù)確定胎兒是否攜帶致病突變。

雖然PPK不會危及生命，但它會通過降低肢端功能、引起不適和疼痛而嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，因此在治療上也需加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，改善患者生活質(zhì)量。本研究初步了解了中國掌跖角皮癥患者的需求，對目前中國掌跖角皮癥患者的臨床特征、伴發(fā)疾病等進(jìn)行總結(jié)分析，在一定程度上為掌跖角皮癥的診斷治療提供了理論基礎(chǔ)。