3種膽囊床止血方法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用效果比較

王博，吳凡，程潔，王麗穎

1.空軍第九八六醫(yī)院全軍腹腔鏡治療中心，陜西西安710054；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，陜西西安710003

前言

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為微創(chuàng)外科的代表，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥少、治愈率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，并已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊疾病的首選方法［1-2］。LC手術(shù)中膽囊床的處理非常重要，如果損傷血管發(fā)生意外出血，則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果［3-4］，因此術(shù)中預(yù)防膽囊床出血的處理方式對(duì)手術(shù)成功與否至關(guān)重要。本研究選取2015年1月～2017年10月120 例擇期行LC 手術(shù)患者，術(shù)中運(yùn)用不同方法處理膽囊床，觀察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年1月～2017年10月解放軍第451 醫(yī)院全軍腹腔鏡治療中心收治的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者120例，男74例，女46例，年齡29～71歲，平均（53.77±7.25）歲。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎61 例、膽囊息肉16 例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎43 例，經(jīng)病史回顧和實(shí)驗(yàn)室檢查均已排除血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前凝血檢測(cè)、肝腎功指標(biāo)均無明顯異常，無術(shù)中大量出血病例，術(shù)者均為筆者本人。根據(jù)患者術(shù)中膽囊床處理方式的不同分為生物紙組、局部電凝組與全電凝組，其中生物紙組40例，男27例，女13例，年齡29～68歲，平均（55.26±9.14）歲，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎24 例、膽囊息肉5 例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎11 例；局部電凝組40 例，男26例，女14 例，年齡31～69 歲，平均（54.31±8.53）歲，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎19 例、膽囊息肉6例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎15例；全電凝組40例，男21 例，女19 例，年齡31～71 歲，平均（52.12±8.34）歲，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎18 例、膽囊息肉5例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎17 例。3 組患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

氣管插管成功后，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，取手術(shù)體位，經(jīng)臍上緣切口施CO2氣腹至14 mmHg，置入Trocar并腹腔鏡，依次探查腹腔。經(jīng)劍突右下及右鎖骨中線肋緣下兩指處切口，腹腔鏡直視下置入相應(yīng)Trocar，置入相應(yīng)器械，重點(diǎn)探查膽囊后充分暴露膽囊，辨認(rèn)肝總管、膽總管、膽囊管位置，距離膽總管0.5 cm 處結(jié)扎膽囊管，再結(jié)扎膽囊動(dòng)脈各支，順行完整切除膽囊。膽囊床創(chuàng)面止血，仔細(xì)檢查腹腔各部，局部炎癥表現(xiàn)明顯者小網(wǎng)膜孔放置乳膠引流管，自右側(cè)鎖骨中線肋緣下引出，徹底清理腹腔后取出膽囊并縫合創(chuàng)口。其中膽囊床止血根據(jù)方法不同分為3組，局部電凝組僅對(duì)術(shù)野中明顯可見活動(dòng)性出血處予以電凝，生物紙組對(duì)膽囊床局部電凝后覆蓋大清生物紙，全電凝組對(duì)膽囊床予以全覆蓋式廣泛電凝。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2、12、24、48 h 腹腔累積引流量，術(shù)前及手術(shù)后24、72 h抽取靜脈血檢測(cè)肝功能，監(jiān)測(cè)總膽紅素（Tbil）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

3 組患者均順利完成LC 手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)長（29.17±10.21）min，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例出現(xiàn)術(shù)后膽瘺、腸瘺、出血、黃疸等并發(fā)癥。

2.2 臨床指標(biāo)

生物紙組各時(shí)間段累計(jì)腹腔引流平均量均少于其它兩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全電凝組各時(shí)間段累計(jì)腹腔引流量與局部電凝組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者不同時(shí)間段累計(jì)腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

表1 3組患者不同時(shí)間段累計(jì)腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

*表示與其它兩組比較，P＜0.05

組別生物紙組全電凝組局部電凝組n 40 40 40術(shù)后2 h 9.1±2.1*13.3±3.3 12.9±2.9術(shù)后12 h 18.7±2.5*23.3±2.9 21.7±3.1術(shù)后24 h 23.4±2.2*27.3±3.1 26.5±2.5術(shù)后48 h 28.2±2.9*33.1±3.4 33.0±3.8

2.2 生化指標(biāo)

各組組內(nèi)術(shù)后24 h 生化指標(biāo)較術(shù)前顯著升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；各組間術(shù)后24 h生化指標(biāo)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組生化指標(biāo)至術(shù)后72 h 回落至術(shù)前水平，與術(shù)前相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與術(shù)后24 h 相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。具體見表2。

3 討論

局部創(chuàng)面的止血是外科手術(shù)中常見問題，也是與手術(shù)安全息息相關(guān)的重要因素之一［5-6］。電凝止血是現(xiàn)代腔鏡技術(shù)慣用手段，而對(duì)于LC術(shù)中膽囊床應(yīng)運(yùn)用“地毯式”全覆蓋電凝還是“探查式”局部電凝探討頗多，意見不一。筆者曾將全覆蓋電凝常規(guī)用于術(shù)中膽囊床止血，這一方法可降低術(shù)后膽囊床再次出血和滲出的幾率，但普遍觀念認(rèn)為隨著電凝面積的增大肝損傷也會(huì)加重，同時(shí)可能損傷膽囊床下淺行的血管和毛細(xì)膽管，造成二次出血或膽瘺，影響預(yù)后。因此，全覆蓋電凝現(xiàn)已很少用于膽囊床常規(guī)止血。經(jīng)改良，筆者現(xiàn)對(duì)膽囊床采用部分電凝的方法止血，即手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)探查膽囊床，對(duì)明顯出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，余部不予處理，這一方法可有效降低手術(shù)的二次損傷，但這一方法要求術(shù)者剝離膽囊時(shí)手法足夠輕柔和熟練，盡量完整保留膽囊漿膜層，盡量少地切割到肝組織，對(duì)于新手而言較難掌控。同時(shí)對(duì)于急性期炎癥膽囊，由于膽囊壁充血、水腫、增厚，與肝組織致密粘連不易判斷界限，切除過程中極易損傷肝臟，遇此類情況筆者術(shù)中依然常規(guī)運(yùn)用全電凝，盡量使膽囊床“焦痂”化，降低術(shù)后再次出血可能。

表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期生化指標(biāo)（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期生化指標(biāo)（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

*表示組內(nèi)分別與術(shù)前和術(shù)后72 h比較，P＜0.05

組別生物紙組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h全電凝組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h局部電凝組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h總膽紅素/μmol·L-1堿性磷酸酶/U·L-1谷草轉(zhuǎn)氨酶/U·L-1谷丙轉(zhuǎn)氨酶/U·L-1 14.2±4.3 20.4±3.8*15.4±3.2 60.3±12.4 101.3±24.4*61.7±14.3 19.1±7.7 55.2±6.4*20.4±8.9 17.3±6.4 57.1±5.4*18.9±5.6 13.8±4.9 22.5±4.4*16.3±3.9 63.3±11.9 105.2±19.9*66.4±15.2 19.5±8.3 66.8±7.1*21.4±6.4 18.0±5.9 59.2±5.5*18.8±6.1 17.7±6.6 57.9±6.1*18.5±6.1 13.1±6.3 21.7±4.7*15.4±5.8 62.4±10.8 100.2±25.6*63.3±13.2 18.9±7.3 54.5±6.8*20.1±5.5

可吸收止血材料是一種用于傷口出血部位、能夠快速止血，并且在一定時(shí)間內(nèi)能被人體吸收的生物醫(yī)用材料［7］。其最大特點(diǎn)在于：應(yīng)用于人體內(nèi)局部止血，在實(shí)現(xiàn)快速止血的同時(shí)，可在體內(nèi)降解、無需取出，從而避免止血完成后去除敷料時(shí)的二次傷害［8］。可吸收生物紙主要成分為透明質(zhì)酸鈉，能夠迅速溶解于創(chuàng)面，具有快速吸附能力，促進(jìn)纖維蛋白單體快速聚合形成纖維蛋白多聚體，形成穩(wěn)定的纖維蛋白血凝塊，起到止血效果，同時(shí)可在生物修復(fù)中形成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，覆蓋炎癥漿膜，形成保護(hù)層，防止粘連、滲出［9-10］。

本研究結(jié)果顯示生物紙組各時(shí)間段累計(jì)腹腔引流平均量均少于其它兩組（P＜0.05），全電凝組各時(shí)間段累計(jì)腹腔引流量與局部電凝組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明術(shù)中運(yùn)用生物紙?zhí)幚砟懩掖睬袑?shí)能減少術(shù)后出血及滲出，而僅運(yùn)用全電凝或部分電凝處理膽囊床，兩者對(duì)控制術(shù)后滲出沒有明顯區(qū)別。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，電凝處理膽囊床術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過性肝損傷，其發(fā)生機(jī)制較多，可能包括［11］：過度電凝對(duì)膽囊床局部肝組織造成熱損傷；電凝時(shí)熱量通過傳導(dǎo)擴(kuò)散造成周圍肝細(xì)胞損傷；氣腹壓力致肝細(xì)胞短暫缺血，高碳酸血癥對(duì)肝細(xì)胞刺激；術(shù)中過度牽拉膽囊，使肝外膽管扭曲，膽道內(nèi)瞬時(shí)壓力升高，造成一過性肝損傷。本研究中各組組內(nèi)術(shù)后24 h生化指標(biāo)較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），說明不論何種方法處理膽囊床，術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)一過性肝功能異常。同時(shí)，各組間術(shù)后24 h 生化指標(biāo)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組生化指標(biāo)至術(shù)后72 h 回落至術(shù)前水平，與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與術(shù)后24 h比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明不論運(yùn)用何種方法處理膽囊床，一過性肝損傷程度不會(huì)更嚴(yán)重，側(cè)面反映出術(shù)中應(yīng)用生物紙不會(huì)對(duì)人體造成影響。

綜上所述，筆者認(rèn)為LC術(shù)中利用生物紙?zhí)幚砟懩掖材軌蛴行ьA(yù)防創(chuàng)面出血及滲出，同時(shí)具有較好的生物安全性，值得推廣。盡管這些年生物止血材料發(fā)展迅速，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問題，如異種來源蛋白制品的生物安全性，促凝反應(yīng)時(shí)間長等［12-16］。下一步研究的重點(diǎn)主要是克服這類材料的缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)性能更加優(yōu)秀的生物止血材料，改進(jìn)現(xiàn)有材料。隨著生物科技和材料學(xué)的不斷進(jìn)步，生物止血材料必將在手術(shù)止血領(lǐng)域發(fā)揮更大作用。