高分辨核磁檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病的應(yīng)用及臨床意義

王寬，孟凱龍，田志勇

邯鄲市第一醫(yī)院CT核磁科，河北邯鄲056001

前言

腦卒中是致殘率最高的疾病，以往多通過(guò)評(píng)估顱外頸動(dòng)脈病變預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但越來(lái)越多證據(jù)表明，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病可能是引發(fā)腦卒中的最主要原因［1-2］。文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的腦卒中約占所有腦卒中發(fā)病的33%［3］。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病的發(fā)病率約在5%～10%，積極診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病的臨床意義較大。據(jù)報(bào)道，約11%～12%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%的患者1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦梗死，狹窄程度≥70%者則高達(dá)20%，且死亡率較高［4］。大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈中最常狹窄的血管之一，因此大腦中動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確評(píng)估尤為重要。經(jīng)顱多普勒超聲是篩查顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病的常用手段，但檢查效果依賴于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，且受顳窗限制。CT 血管造影不受血流動(dòng)力學(xué)影響，但受電離輻射［5］。有報(bào)道指出磁共振血管成像易高估血管狹窄程度，且難以避免運(yùn)動(dòng)偽影的干擾［6］。數(shù)字減影血管造影（DSA）具有高分辨率，但費(fèi)用高昂，且屬于有創(chuàng)性檢查，存在圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［7］。高分辨磁共振成像（HRMRI）是新興的血管成像技術(shù)，可顯示管腔與管壁，是其他檢查手段所不能及的，逐漸在顱內(nèi)大動(dòng)脈檢查中得到應(yīng)用。本研究以62例大腦中動(dòng)脈不同程度狹窄患者作為研究對(duì)象，探討HRMRI診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇邯鄲市第一醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的62 例顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病患者進(jìn)行前瞻性研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。其中男37例、女25例；年齡25～66歲，平均（45.10±9.42）歲。體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均（26.21±1.28）kg/m2；7 例伴糖尿病，11 例伴高血壓，5 例伴脂代謝異常，抽煙者42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死患者，經(jīng)磁共振血管成像證實(shí)責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈，臨床表現(xiàn)為缺血、對(duì)側(cè)偏癱或肢體無(wú)力、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或空間定向障礙。（2）單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄者。（3）對(duì)研究知情，愿意配合相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴腦外傷、腦出血、腦部腫瘤者；（2）伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 檢查方法

所有患者均行HRMRI和DSA檢查，兩項(xiàng)檢查間隔3 d。

HRMRI檢查：檢查設(shè)備為GE 3.0T高場(chǎng)強(qiáng)核磁掃描儀，32通道頭線圈。仰臥位，頭先進(jìn)，頭部中心位置和線圈中心一致。頭顱平掃T2WI、黑水序列、3D-TOF，由扣帶回掃描至枕骨大孔。所得原始圖像經(jīng)后處理技術(shù)進(jìn)行最大密度投影（MIP）。選擇可良好顯示大腦中動(dòng)脈M1段狹窄的層面沿著狹窄處動(dòng)脈走行進(jìn)行血管橫斷面掃描。掃描參數(shù)：3D-TOF：TR 20 ms，TE 3.2 ms，層厚1 mm；FSE-T2WI：TR 3 000 ms，TE 60 ms，NPW抗卷折技術(shù)，層厚1 mm，層間距0，F(xiàn)OV18，分辨率256×256，層數(shù)20；FSE-T1WI：TR 60 ms，TE 11 ms，ZIP 512，采集次數(shù)4次，利用血管流空效應(yīng)，無(wú)需雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)。

DSA 檢查：檢查設(shè)備為PhilipsFD20 血管造影儀。局部麻醉，改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影，狹窄病變放大造影，選擇合適投照角度顯示血管狹窄程度。

圖像評(píng)價(jià)：MR、DSA圖像分別由2位神經(jīng)影像和神經(jīng)介入專家進(jìn)行閱片，雙盲法獨(dú)立評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)商討給出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HRMRI與DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病檢查結(jié)果 記錄HRMRI 與DSA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病的結(jié)果，包括動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、動(dòng)脈夾層等，示例見(jiàn)圖1和圖2。（1）動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：HRMRI表現(xiàn)為管壁偏心性或環(huán)形增厚，表面較毛糙，呈等T1短T2信號(hào)，管壁增強(qiáng)掃描呈不強(qiáng)化或局灶性強(qiáng)化。（2）血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：HRMRI表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚，增強(qiáng)后環(huán)形均勻強(qiáng)化。（3）動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：HRMRI表現(xiàn)為偏心性管壁增厚，可見(jiàn)厚壁內(nèi)T1WI 高信號(hào)及假腔形成。

1.3.2 HRMRI與DSA對(duì)狹窄程度的評(píng)估 HRMRI和DSA 圖像中大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄率計(jì)算參照Samuds標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率=（1-最狹窄處管徑/正常管徑）×100%。狹窄程度分級(jí)：＜50%為輕度，50%～70%為中度，＞70%為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢查結(jié)果采用一致性分析（Kappa 檢驗(yàn)），Kappa 值＜0.4 提示一致性較差，≥0.75 提示一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 HRMRI與DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病比較

62例患者均檢查了大腦中動(dòng)脈，血管外壁、管腔均清楚顯示，達(dá)到診斷要求。DSA診斷結(jié)果：44例動(dòng)脈粥樣硬化，18例非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（包括11例血管炎、7例動(dòng)脈夾層）。HRMRI診斷出43例動(dòng)脈粥樣硬化、19例非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（13例血管炎、6例脈夾層），符合率90.32%（56/62）。HRMRI與DSA診斷血管疾病類型的Kappa值=0.864，一致性較高。見(jiàn)表1。

圖1 HRMRI檢查右側(cè)大腦中動(dòng)脈結(jié)果Fig.1 HRMRI examination of the right middle cerebral artery

圖2 HRMRI檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄Fig.2 Detection of severe stenosis of intracranial artery by HRMRI

表1 HRMRI與DSA診斷血管疾病類型結(jié)果比較［例（%）］Tab.1 Comparison of HRMRI and DSA diagnoses of vascular disease types［cases(%)］

2.2 HRMRI與DSA顯示狹窄程度比較

DSA檢查結(jié)果顯示輕度狹窄9例、中度狹窄26例、重度狹窄27例；HRMRI顯示輕度狹窄7例、中度狹窄24例、重度狹窄31例，符合率83.87%%（52/62）。HRMRI與DSA診斷狹窄程度的Kappa值=0.812，一致性較高。見(jiàn)表2。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的常見(jiàn)原因。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病等［8］。DSA可清晰顯示腦動(dòng)脈全貌，包括側(cè)枝循環(huán)血管網(wǎng)，利于判定病變部位，并測(cè)量血管粗細(xì)，是腦血管疾病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。本研究中HRMRI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果與DSA的一致性較高（Kappa=0.812），證實(shí)HRMRI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的可行性與有效性較高。正常血管壁相對(duì)較薄，在MRI上呈細(xì)線狀或顯示不出來(lái)；動(dòng)脈粥樣硬化由于管壁明顯增厚，顯示相對(duì)清楚［10］。HRMRI利用“亮血”和“黑血”技術(shù)對(duì)管腔和管壁進(jìn)行分析，可重復(fù)性高。3D-TOF是目前常用的“亮血”技術(shù)，主要作定位像用，便于觀察動(dòng)脈管腔內(nèi)情況，并重建三維磁共振血管成像，“黑血”序列可避開(kāi)偽影干擾，利于管壁增厚的顯示，對(duì)管腔狹窄的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性較高［11-12］。

表2 HRMRI與DSA顯示狹窄程度結(jié)果比較［例（%）］Tab.2 Comparison of HRMRI and DSA diagnoses of the degree of stenosis［cases(%)］

傳統(tǒng)的影像學(xué)方法如CT血管成像、磁共振血管成像等可有效判定顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但往往難以有效鑒別狹窄病因［13］。HRMRI各序列中，T2WI的分辨率與信噪比較高，成像時(shí)間短，可檢出血管壁病變，尤其擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化；T1WI的信噪比也較高，成像時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，主要作為T2WI的補(bǔ)充［14］。當(dāng)斑塊較大時(shí)對(duì)斑塊內(nèi)出血（T1WI高信號(hào)）情況的檢出尤為突出，且可為血管壁動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描提供基礎(chǔ)。HRMRI是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈DSA、磁共振血管成像檢查的補(bǔ)充，可通過(guò)對(duì)動(dòng)脈管壁的清晰成像準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并分析斑塊成分，并為血栓、動(dòng)脈夾層、血管炎等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)［15-16］，這是本研究中HRMRI診斷顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病類型與DSA的一致性達(dá)0.864的理論基礎(chǔ)。

HRMRI 評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄方面與DSA 具有良好一致性，且檢查風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低，若患者僅單純?cè)u(píng)價(jià)管腔狹窄程度，可考慮用HRMRI代替DSA。研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)管腔狹窄程度的評(píng)價(jià)而言，對(duì)血管管壁結(jié)構(gòu)的探索更具臨床意義［17-18］。HRMRI在顯示病變管壁情況方面具有較大優(yōu)勢(shì)，有利于鑒別粥樣硬化性和非粥樣硬化性狹窄，而HRMRI對(duì)粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估則是下一步的研究重點(diǎn)。

綜上所述，HRMRI可清晰顯示管壁與管腔，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病類型與狹窄程度的評(píng)估與DSA具有較高的一致性，在顱內(nèi)動(dòng)脈血管疾病診斷方面具有廣闊應(yīng)用前景。